В настоящее время лечение хронических незаживающих язв нижних конечностей остается одной из актуальных проблем хирургии. Отличительной особенностью хронических язв является отсутствие заживления в течение 4—6 нед [1]. Такие повреждения характеризуются замедленным ответом либо рефрактерностью к стандартным методам лечения, высокой заболеваемостью и смертностью, имеют высокую частоту рецидивирования и значительно влияют на качество жизни пациента [2]. Основными причинами развития трофических язв нижних конечностей являются венозная недостаточность, артериальные нарушения и сахарный диабет (СД) [3].
Наиболее частой причиной хронических незаживающих язв служит варикозная болезнь вен нижних конечностей с развитием синдрома хронической венозной недостаточности. Установлено, что 10—35% населения имеют венозные нарушения, среди пожилых старше 65 лет встречаемость трофических язв нижних конечностей варьирует от 1 до 22% случаев [4]. Длительные сроки лечения, частые рецидивы в ближайшие сроки после его окончания являются характерными особенностями этой патологии [5].
СД занимает второе место среди причин развития хронических трофических язв. Распространенность СД во всем мире постепенно увеличивается. Прогнозируется, что эта цифра будет продолжать расти, и к 2045 г. страдающих СД будет более чем 629 млн [6, 7]. В 2017 г. в России среди взрослого населения насчитывались около 4,4 млн больных СД 1-го и 2-го типов [8]. Синдром диабетической стопы с развитием диабетической язвы является одним из наиболее распространенных и серьезных осложнений СД и наблюдается у 15% больных [9, 10]. Несмотря на успехи в лечении незаживающих язв при синдроме диабетической стопы, в половине случаев исходом является ампутация нижних конечностей, а летальность достигает более 60% [4, 11].
Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в России страдают 2—3% населения [12]. Из этого числа у 8,0% больных развиваются трофические язвы нижних конечностей [9]. В России среднее ежегодное количество ампутаций артериального генеза на уровне голени и бедра достигает 300 случаев на 1 млн населения в год [13].
В лечении трофических язв необходимо добиться заживления раны, уменьшения боли и предупреждения рецидива [2, 14]. Для окончательного закрытия язв больших размеров классической методикой остается аутодермопластика (АДП) [15]. Однако в ряде случаев АДП может быть неэффективной вследствие частичного или полного отсутствия адаптации кожного лоскута в ране [16].
Недавние фундаментальные исследования механизмов формирования хронических ран выявили, что одной из причин неэффективности заживления ткани являются нарушения на клеточном уровне [17]. При хронических язвах клетки кожи теряют способность к пролиферации и восстановлению [18]. Для улучшения адаптации трансплантата, стимуляции клеточных механизмов и регенерации ткани возможно использовать клеточную терапию [19].
Клеточная терапия, основанная на использовании клеток из разных источников, имеет многообещающий терапевтический потенциал [7, 11]. Для коррекции дефектов кожи рассматриваются несколько типов клеток: мезенхимальные стволовые клетки из разных постнатальных тканей, мононуклеарная фракция костного мозга, стромально-васкулярная фракция жировой ткани, непосредственно клетки кожи, кератиноциты и фибробласты [7, 11, 20, 21].
Авторами настоящей статьи было выполнено ограниченное исследование применения дермальных фибробластов в лечении длительно незаживающих трофических язв.
Цель исследования — оценить эффективность применения аллогенных фибробластов в лечении длительно незаживающих трофических язв нижних конечностей различной этиологии.
Материал и методы
Было проведено проспективное одноцентровое открытое исследование.
Критерии включения: возраст старше 18 лет, длительно незаживающая трофическая язва нижних конечностей больших размеров, отсутствие эффекта от стандартной терапии.
Критериями исключения являлись тяжелая сопутствующая патология (застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, пневмония, кровотечения, декомпенсированный СД, физическая несостоятельность, кахексия), аутоиммунные и наследственные заболевания с кожными проявлениями; выраженная иммунопатология; онкологические заболевания, наличие гемотрансмиссивных инфекций.
Был осуществлен анализ лечения 3 пациентов с длительно незаживающими трофическими язвами нижних конечностей различной этиологии. Ранее пациентам проводились все доступные методы лечения с учетом размера язв и общесоматического состояния (см. таблицу).
Таблица. Результаты предшествующего лечения пациентов
| Вид лечения | Клинический случай №1 | Клинический случай №2 | Клинический случай №3 |
| Хирургическая обработка раны | Многократно: самостоятельно и как подготовительный этап к АДП | Многократно: самостоятельно и как подготовительный этап к АДП | Многократно как подготовительный этап к АДП |
| Наложение вакуумной повязки | Проводилось | — | — |
| Предыдущая АДП | Частичное приживление | Результаты отрицательные | |
| Местное лечение раневыми покрытиями | — | Проводилось без эффекта | Проводилось без эффекта |
| Компрессионная терапия | — | — | Проводилась |
| Системная фармакотерапия | Терапия СД | Терапия артериальной недостаточности | Терапия варикозной болезни |
| Другие оперативные вмешательства | — | Баллонная ангиопластика артерий | — |
Локальное лечение язв с применением аллогенных (донорских) фибробластов всем пациентам было выполнено после одобрения протокола исследования локальным этическим комитетом ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» и подписания информированного согласия.
Получение аллогенных дермальных фибробластов. Для приготовления суспензии аллогенных фибробластов были использованы фенотипированные донорские клетки человека, пятого пассажа, находящиеся на криогенном хранении в лаборатории ГБУЗ «НИИ-ККБ №1» и прошедшие исследования на подтверждение стерильности культуры, сохранения нормального кариотипа человека и отсутствия гемотрансмиссивных инфекций. Клетки размораживали по стандартному протоколу при температуре 37 °С в стерильных условиях. Для получения готовой суспензии фибробласты ресуспендировали в физиологическом растворе NaCl 0,9% в конечной концентрации 2,0 млн клеток в 1 мл. Количество используемых клеток зависело от площади язвы и рассчитывалось как 0,5·106 млн клеток на 1 см2.
Результаты
Клинический случай 1. Пациентка, 72 лет, находилась на стационарном лечении с диагнозом: СД 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7,5%. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма, язва левой пяточной области с глубиной поражения IV по классификации Wagner. Площадь язвы составила около 20 см2. На первом этапе лечения пациентке выполнялась хирургическая обработка (рис. 1, а). Затем, после очищения язвы, больной была выполнена АДП. Приживление кожного аутотрансплантата составило около 50% (см. рис. 1, б). Ввиду частичного приживления кожного лоскута было принято решение о включении пациентки в протокол исследования. Пациентке была начата терапия аллогенными фибробластами с кратностью их введения 1 раз в неделю. Всего за время лечения было выполнено 5 инъекций и аппликаций аллогенных фибробластов в область язвы. Через 1 нед после начала терапии наблюдались уменьшение глубины язвы, появление ярких сочных грануляций, начало краевой эпителизации язвы (рис. 2, а). Через 2 нед после начала лечения у пациентки отмечалось уменьшение площади язвы, язва стала плоской, наблюдалась активная краевая эпителизация (см. рис. 2, б), через 3 нед площадь язвенного дефекта уменьшилась на 50% (см. рис. 2, в), через 4 нед язва эпителизировалась на 90% (см. рис. 2. г), через 5 нед язва была полностью эпителизирована.
Рис. 1. Клинический случай 1. Начальный этап лечения.
а — хирургическая обработка раны; б — частичное приживление кожного аутотрансплантата.
Рис. 2. Динамика раневого процесса после начала введения фибробластов (клинический случай 1).
Вид раны: а — через 1 нед после начала лечения: краевая эпителизация язвы; б — через 2 нед: активная краевая эпителизация; в — через 3 нед: уменьшение площади язвы на 50%; г — через 4 нед: эпителизация на 90%.
Клинический случай 2. Пациент, 49 лет, находился на стационарном лечении с диагнозом: мультифокальный атеросклероз. Стеноз тибиоперонеального ствола 60%, критический стеноз задней большеберцовой артерии, окклюзия передней большеберцовой артерии на левой нижней конечности. Хроническая артериальная недостаточность 4-й степени. Незаживающая трофическая язва левой стопы, голени. Язва возникла у пациента 2 года назад. Ранее предпринимались безуспешные попытки АДП. При локальном осмотре площадь язвы составила около 50 см2 (рис. 3, а), было выявлено, что язва сообщается с голеностопным суставом, отмечалась продукция синовиальной жидкости в следовых количествах. На первом этапе пациенту выполнялись хирургические обработки язвы и наложение вакуумной повязки (см. рис. 3, б). С учетом анамнеза, клинической картины и высокого риска ампутации больному было решено прозвести АДП с применением фибробластов. В качестве подготовительного этапа перед АДП были выполнены аппликации аллогенных фибробластов (см. рис. 3, в), затем осуществлена АДП. Было отмечено полное приживление кожного аутотрансплантата на 14-е сутки (см. рис. 3, г).
Рис. 3. Клинический случай 2. Этапы лечения.
а — вид язвы до начала лечения; б — хирургическая обработка язвы; в —аппликации фибробластов; г — полное приживление аутотрансплантата.
Клинический пример 3. Пациентка, 50 лет, находилась на стационарном лечении с диагнозом: варикозная болезнь вен нижних конечностей, трофическая язва правой голени С6 по классификации СЕАР. Площадь язвы составила около 40 см2 (рис. 4, а). Ввиду отсутствия положительной динамики заживления язвенного процесса в течение 6 мес, высокого риска неэффективности планируемой АДП и рецидива язвы было принято решение о проведении клеточной терапии перед пластикой раны расщепленным кожным лоскутом. В качестве подготовительного этапа перед АДП больной выполнялись хирургическая обработка язвы и серии инъекций и аппликаций аллогенных фибробластов 1 раз в неделю, всего 3 раза, после чего была произведена АДП. На 15-е сутки было констатировано полное приживление кожного аутотранспланата (см. рис. 4, б). За период наблюдения в течение 4 мес рецидива язвы не возникало.
Рис. 4. Клинический случай 3. Этапы лечения.
а — вид язвы до начала лечения; б — полное приживление аутотрансплантата.
В представленных случаях клеточная терапия совместно с АДП позволила добиться положительного результата, безрецидивного течения послеоперационного периода на протяжении всего срока наблюдения, составившего более 4 мес, избежать послеоперационного осложнения в виде отторжения кожного аутодермотрансплантата. При наблюдении у пациентов не было зарегистрировано аллергической реакции, развития опухоли, тромбоэмболических и геморрагических осложнений.
Обсуждение
Выбор для терапии аллогенных фибробластов основывался на патогенетических особенностях течения хронических ран. Показано, что при хронических процессах нарушается клеточный цикл фибробластов. Для инициирования процессов заживления важно вызвать активацию клеточных процессов, в том числе активацию фибробластов.
В ряде исследований оценивалась эффективность культивированных in vitro фибробластов [1, 18, 22]. Известно, что культивированные фибробласты посредством синтеза компонентов внеклеточного матрикса и факторов роста не только стимулируют адгезию, пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов, но и оказывают непосредственное влияние на заживление ран, стимулируют рост сохранившихся очагов эпителия, а также способствуют лучшему приживлению аутодермального трансплантата [23—26].
Эффективность и безопасность клеточных продуктов в лечении хронических язв активно изучается во всем мире. Проводится ряд клинических исследований по оценке эффективности препаратов на основе аллогенных фибробластов и кератиноцитов, аллогенных фибробластов и матриксов, стволовых клеток [12, 21]. Установлено, что клеточная терапия в значительной степени ассоциируется с лучшими показателями клинических данных, уменьшением риска ампутации конечности и более высокой долей заживших язв по сравнению со стандартной терапией. В проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях показана безопасность применения клеточной терапии [11].
Таким образом, клеточная терапия — это привлекательный подход к стимуляции самообновления клеток в регенеративной медицине и совершенствованию способов оказания помощи пациентам с социально значимыми заболеваниями.
Заключение
Во всех представленных случаях был отмечен явный положительный эффект применения аллогенных фибробластов, позволивший достичь заживления язв большого размера при неэффективности стандартных методов терапии. У больных с трофическими язвами нижних конечностей различной этиологии клеточная терапия стимулирует процесс эпителизации и способствует снижению риска развития осложнений. Все это позволило сохранить повседневную двигательную активность у пациентов и избежать инвалидизации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Коломийцева, И.В. Гилевич
Сбор и обработка материала — Э.Н. Шубров, В.В. Федюшкин, В.В. Шуброва
Написание текста — Э.Н. Шубров, И.В. Гилевич
Редактирование — С.Б. Богданов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.