Травматическая отслойка кожи, являющаяся следствием воздействия травм высокой энергии, встречается у 1,5—3,8% пациентов с политравмой и приобретает клиническую значимость при площади не менее 4—5% поверхности тела [1—3]. Лечение этой группы пациентов представляет определенные сложности в связи с тем, что: 1) в состоянии травматического шока длительное и травматичное хирургическое вмешательство, направленное на восстановление покровных тканей, может привести к декомпенсации состояния пациента; 2) у пациентов с политравмой, сопровождающейся травматической отслойкой кожи, а также размозжением подлежащей мышечной ткани, кожная пластика по Красовитову [4] может завершиться некрозом трансплантата.
При неудаче пластического устранения дефекта после иссечения некротизированного трансплантата формируется обширный дефект покровных тканей, развиваются инфекционные и сосудистые осложнения, приводящие к неудовлетворительным исходам лечения [5—7].
Все вышеперечисленное определяет важность разработки объективно обоснованных протоколов лечения таких больных [8—10], что и определило актуальность исследования.
Цель исследования — создание доказательно обоснованного протокола лечения пациентов в тяжелом состоянии с обширными травматическими отслойками кожи и повреждениями подлежащей мышечной ткани.
Материал и методы
Настоящее исследование было построено на анализе результатов лечения 39 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, госпитализированных в 2009—2019 гг. в НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского (Краснодар).
Критерии включения: травматическая полнослойная отслойка кожи нижних конечности более 4% площади тела (из группы исследования были исключены пациенты с травматической отслойкой кожи дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава); отсутствие сопутствующей патологии (диабет, артериальная или венозная недостаточность и пр.), которая могла бы повлиять на процессы приживления трансплантата.
При проведении анализа были сформированы 3 группы пациентов, отличающихся по тяжести состояния, степени разрушения подлежащей мышечной ткани и технологии примененного хирургического лечения травматической отслойки кожи. Для оценки тяжести состояния при поступлении пациента использовали переработанную травматическую шкалу — Revised Trauma Score (RTS) [11].
В 1-ю группу вошли 14 (35,9%) пациентов, которые находились в субкомпенсированном (относительно стабильном) или компенсированном (стабильном) состоянии (оценка по шкале RTS 11,3±0,7 балла), что позволило выполнить хирургическое лечение в один этап без угрозы декомпенсации состояния [12, 13]. У всех пациентов этой группы не отмечалось значимого разрушения мышечной ткани, сохранялась фасция, отсутствовали признаки компартмент-синдрома, что позволило выполнить полнослойную свободную кожную аутопластику по Красовитову: был отсечен отслоенный полнослойный кожный лоскут на границе с неповрежденными тканями (рис. 1, а, б), выполнена первичная хирургическая обработка (ПХО) раны сформировавшегося дефекта кожи с тщательным иссечением жировой ткани и туалетом раны растворами антисептиков, после чего были проведены иссечение жировой ткани на трансплантате и его туалет растворами антисептиков, произведены дренажные проколы трансплантата с помощью скальпеля на всю толщину в шахматном порядке, на расстоянии 2,0—2,5 см. Затем трансплантат был реплантирован на донорский участок и зафиксирован по границе неповрежденных тканей швами (см. рис. 1, в). Вышеописанное вмешательство позволило избежать взятия дополнительных кожных трансплантатов с донорских участков и получить хорошие результаты лечения в отдаленном периоде. Результат полнослойной кожной пластики по Красовитову через 2 мес после хирургического лечения представлен на рис. 1, г.
Рис. 1. Этапы выполнения полнослойной свободной кожной аутопластики по Красовитову.
а — вид конечности с полнослойной травматической отслойкой кожи; б — отсечен отслоенный участок кожи, выполняется хирургическая обработка трансплантата; в — произведена реплантация кожного трансплантата по Красовитову; г — результат полнослойной кожной пластики по Красовитову через 2 мес после хирургического лечения.
Во 2-ю группу были включены 19 (67,9%) пациентов, которые находились в декомпенсированном (нестабильном) или критическом состоянии [12, 13] (оценка по шкале RTS 7,5±1,1 балла), у всех имело место разрушение мышечной ткани в зоне отслойки кожи. Лечение пациентов этой группы осуществляли с учетом рекомендаций концепции DCS: в течение первых часов после получения травмы устраняли жизнеугрожающие последствия травмы; до, во время и после этих операций проводили интенсивную терапию, направленную на выведение больного из состояния шока. На этом этапе лечения выполнение каких-либо длительных, травматичных реконструктивных операций считали невозможным из-за тяжести состояния пациента в связи с тем, что любое необоснованное хирургическое вмешательство могло привести к декомпенсации состояния вплоть до летального исхода. Именно поэтому хирургическое лечение пациентов с травматической отслойкой кожи проводили в несколько этапов (патент РФ на изобретение № 2665676) [14]:
— 1-й этап: отсекали отслоенный лоскут на границе с травматической отслойкой кожи (рис. 2, а—в), выполняли гемостаз, осуществляли туалет раны растворами антисептиков и накладывали вакуумную повязку с отрицательным давлением 125 мм рт.ст. (см. рис. 2, г, д), способствующую сохранению жизнеспособности мягких тканей и обнаженной кости, которые являлись дном раны. Последующие манипуляции с отсеченным лоскутом выполняли без присутствия больного: тщательно иссекали жировую ткань (см. рис. 2, е), заворачивали кожный аутотрансплантат в стерильные хирургические марлевые салфетки, смоченные физиологическим раствором, и в стерильном герметичном пластиковом пакете помещали в холодильную камеру с температурой +4 °С.
Рис. 2. Хирургическое лечение пациента с травматической отслойкой кожи, 1-й этап трансплантации.
а, б — вид конечности больного с открытым переломом большеберцовой кости, размозжением мышечной ткани и травматической отслойкой кожи на голени; в — трансплантат отсечен на границе со здоровыми тканями, отслоенный полнослойный кожный лоскут; г — наложен аппарат наружной фиксации; д — наложена ВАК-повязка с отрицательным давлением 125 мм рт.ст.; е — кожный трансплантат перед консервацией, после хирургической обработки: иссечения жировой ткани и туалета раны растворами антисептиков.
— 2-й этап: через 24—48 ч с момента травмы после достижения относительной стабилизации состояния у больного иссекали подкожную жировую клетчатку, нежизнеспособные мышечные ткани (рис. 3) и вновь осуществляли туалет раны растворами антисептиков, затем выполняли посев раневого отделяемого на наличие микрофлоры и накладывали вакуумную повязку с отрицательным давлением 125 мм рт.ст.
Рис. 3. Хирургическое лечение пациента с травматической отслойкой кожи, 2-й этап трансплантации.
а — повторная хирургическая обработка раны, иссечение некротизированных мышщ, удаление жировой клетчатки; б — повторное наложение ВАК-повязки с отрицательным давлением 125 мм рт.ст.
— 3-й этап: на 3—5-е сутки после получения травмы при условии относительно стабильного и/или стабильного состояния, отрицательного результата посева раневого отделяемого на наличие микрофлоры и отсутствия в ране некротизированных тканей трансплантат и рану повторно обрабатывали, иссекая оставшуюся подкожно-жировую клетчатку, на трансплантате дополнительно иссекали нижние слои дермы на 0,1—0,2 мм, наносили дренирующие проколы кожи на всю ее толщину, после чего производили пластическое устранение дефекта (рис. 4, а), фиксируя аутотрансплантат швами на границе неповрежденных тканей, и накладывали вакуумную повязку, обеспечивая равномерное отрицательное давление 50 мм рт.ст. на полнослойный аутотрансплантат (см. рис. 4, б) сроком 3—4 сут.
Рис. 4. Хирургическое лечение пациента с травматической отслойкой кожи, 3-й этап трансплантации.
а — реплантация кожного полнослойного трансплантата после наложения дренирующих проколов и иссечения нижних слоев дермы на 0,1—0,2 мм; б — наложение ВАК-повязки с отрицательным давлением 50 мм рт.ст. с целью равномерной компрессии на трансплантат.
Пример полного (100%) приживления трансплантата на 14-е сутки представлен на рис. 5.
Рис. 5. Пример полного (100%) приживления трансплантата на 14-е сутки.
Методика лечения, предложенная во 2-й группе, позволила сократить время ПХО в 2 раза за счет того, что обработка отсеченного лоскута осуществлялась «без пациента», а его реплантацию выполняли на 3-м этапе, при стабильном состоянии пациента.
В 3-ю группу вошли 6 (21,4%) пациентов, состояние которых было оценено как декомпенсированное (нестабильное) или критическое [12, 13] (оценка по шкале RTS 7,0±1,4 балла) и у которых имело место разрушение мышечной ткани в зоне отслойки кожи. Пациентам этой группы в течение первых часов после получения травмы устраняли жизнеугрожающие последствия травмы; до, во время и после этих операций проводили интенсивную терапию, направленную на выведение больного из состояния шока. Всем пациентам этой группы была выполнена традиционная полнослойная свободная кожная аутопластика по Красовитову, как и больным 1-й группы.
Пациенты трех групп не имели статистически значимого различия по возрасту (p>0,73), полу (p>0,94), площади зоны полнослойной отслойки кожи (p>0,51), в то время как различия тяжести состояния по шкале RTS были статистически значимы в генеральной совокупности (p<0,0023) и обусловлены тем, что 1-я группа была сформирована из пациентов с относительно стабильным состоянием, а также распределения числовых значений в группах были далеки от нормального закона, поэтому для доказательства их сопоставимости был применен метод непараметрической статистики H-критерий Краскела—Уоллиса. Оценку результатов лечения осуществляли при помощи произвольных таблиц сопряженности с использованием критерия χ2 [15].
Результаты
Был проведен анализ результатов лечения путем сравнения площади образовавшегося некроза трансплантата относительно площади всей зоны травматической отслойки кожи через 2 нед после травмы в зависимости от примененной технологии лечения (см. таблицу).
Таблица. Результаты хирургического лечения пациентов с травматической отслойкой кожи конечностей в зависимости от тяжести состояния
| Группа | Результат хирургического лечения | ||
| некроз не более 20% площади отслоенной кожи (хороший результат) | некроз 20—50% площади отслоенной кожи (удовлетворительный результат) | тотальный некроз отслоенной кожи (неудовлетворительный результат) | |
| 1-я (n=14) (10,7%) | 11 (78,6%) | 2 (14,3%) | 1 (7,1%) |
| 2-я (n=19) | 16 (84,2%) | 2 (10,5%) | 1 (5,3%) |
| 3-я (n=6) | 0 | 0 | 6 (100,0%) |
| Критерий достоверности* | χ2=27,639, df=4, p<0,001 | ||
Примечание. * — критерий χ2 для произвольных таблиц сопряженности.
Данные, полученные при анализе и представленные в таблице, показывают отсутствие статистически значимых различий между результатами хирургического лечения у пациентов с травматической полнослойной отслойкой кожи нижних конечности при относительно стабильном состоянии пациентов и отсутствии разрушения подлежащих мышечных тканей при традиционной полнослойной свободной кожной пластике по Красовитову (1-я группа) и исходами этапного лечения у пациентов 2-й группы, находящихся в нестабильном состоянии, с повреждением подлежащих мышечных тканей (χ2=0,172, df=2, p=0,918).
В свою очередь выполнение традиционной полнослойной свободной кожной пластики по Красовитову у пациентов с травматической полнослойной отслойкой кожи нижних конечностей, находящихся в нестабильном состоянии, и с повреждением подлежащих мышечных тканей приводит к некрозу трансплантата и неудовлетворительному исходу лечения в 100% наблюдений (рис. 6). При анализе статистически значимые различия были получены как при сравнении результатов лечения пациентов 2-й и 3-й групп (χ2=20,301, df=2, p=0,005), так и между 1-й и 3-й группами (χ2 =15,918, df=2, p<0,001).
Рис. 6. Некроз трансплантата после пластики по Красовитову.
Обсуждение
Лечение пациентов с травматической полнослойной отслойкой кожи нижних конечностей, находящихся в относительно стабильном состоянии, при отсутствии разрушения подлежащих мышечных тканей необходимо осуществлять с помощью традиционной полнослойной свободной кожной пластики по Красовитову.
Лечение пациентов с травматической полнослойной отслойкой кожи нижних конечностей, находящихся в нестабильном (декомпенсированном) состоянии, и при разрушении подлежащих мышечных тканей необходимо осуществлять с помощью технологии этапного пластического устранения дефекта.
Выводы
1. Хирургическое лечение пациентов с травматической полнослойной отслойкой кожи нижних конечностей при относительно стабильном состоянии и отсутствии разрушения подлежащих мышечных тканей должно включать в себя традиционную полнослойную свободную кожную пластику по Красовитову, что позволяет получить хороший результат лечения у 78,6% больных, удовлетворительный — у 14,3%.
2. Хирургическое лечение пациентов с травматической полнослойной отслойкой кожи нижних конечностей, находящихся в нестабильном состоянии, при повреждении подлежащих мышечных тканей должно включать в себя 3-этапное пластическое устранение дефекта кожи, что позволяет получить хороший результат лечения у 84,2% больных, удовлетворительный — у 10,5%.
3. Хирургическое лечение пациентов с травматической полнослойной отслойкой кожи нижних конечностей, находящихся в нестабильном состоянии, при повреждении подлежащих мышечных тканей с применением традиционной полнослойной свободной кожной пластики по Красовитову приводит к некрозу трансплантата в 100% наблюдений.
Участие авторов:
Куринный С.Н. — Выполнение операций, набор материала
Блаженко А.Н. — Концепция и дизайн исследования
Богданов С.Б. — Сбор и обработка материала, написание текста
Марченко Д.Н. — Статистическая обработка и редактирование
Аладьина В.А. — Обработка материала
Дейниченко Н.С. — Обработка материала
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.