Современная тактика хирургического лечения обширных травматических отслоек кожи

Закрытие травматических дефектов кожи является актуальной задачей медицины. Исторически известно множество способов свободной кожной аутопластики, начиная с пластики по Жаку Ревердену, впервые выполненной 24 ноября 1869 г. [1]. Оптимальным является восстановление дефектов полнослойными кожными аутотрансплантатами, которые дают максимальный не только функциональный, но и косметический результат [2, 3]. На особом месте в данной категории кожной пластики находится пластика по Красовитову, впервые выполненная 26 июня 1935 г. [2, 4]. Данная пластика выполняется в первые сутки при травматических отслойках кожи [5, 6]. Основным условием для приживления отторгнутого лоскута кожи является полное удаление подкожно-жировой клетчатки как на ране, так и на лоскуте [7, 8]. Пластика по Красовитову широко используется во всем мире, так как дает возможность быстро закрыть дефект кожных покровов, добиться лучшего функционального и эстетического результата и снижает риски присоединения внутрибольничных штаммов патогенных микроорганизмов [9—11]. Для лечения пострадавших с травмами конечностей используются современные раневые покрытия, внедряются технологии регенеративной медицины [12]. С каждым годом совершенствуются медицинские технологии, позволяющие улучшить результаты приживления кожных аутотрансплантатов [13, 14]. Разрабатываются способы пластики полнослойными кожными аутотрансплантатами на гранулирующую рану в функциональных областях [15—17].

Современные достижения медицинской науки и успехи практического здравоохранения позволяют решать многие проблемы в лечении пациентов с обширными отслойками кожи [18, 19]. В то же время тяжелая травма, при которой имеется распространенное поражение покровных тканей, сопровождается высокой летальностью как в период шока, так и при наступлении септических осложнений [20—22]. Проводимое в ранние сроки после травмы оперативное лечение, как правило, позволяет улучшить прогноз, увеличить продолжительность жизни и сохранить конечность [23, 24]. Однако большая площадь раневых поверхностей обусловливает тяжелое состояние пострадавших, которое может ухудшиться в любой момент даже при проведении всего комплекса лечебных мероприятий в отделении реанимации [25—28]. Поэтому для большинства больных с распространенными отслойками кожи прогноз для жизни остается сомнительным [29]. Основной причиной смерти таких пациентов является сепсис и вызванная им полиорганная недостаточность. Развитие сепсиса у этих больных связано с обширностью пораженных кожных покровов, а также с их контаминацией внутрибольничными штаммами патогенных микроорганизмов, высокорезистентных к применяемым антибиотикам [30—32]. Особенно важны для качества лечения и снижения летальности вопросы организации в травматологическом центре. Разработанная в стране система раннего учета и перевода больных в травматологические центры для оказания высокотехнологичной помощи позволяет добиться лучших результатов лечения.

Цель исследования — демонстрация двух клинических случаев успешного лечения тяжелой травмы нижних конечностей с травматической отслойкой кожи.

В ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского») ежегодно выполняются пластики по Красовитову, как правило, травм нижних конечности. Пострадавшие с обширными отслойками доставляются из районов Краснодарского края. Циркулярная тотальная отслойка кожно-жирового лоскута нижних конечностей, представленная в данной работе с выполненной пластикой по Красовитову, показала отличные результаты.

Со слов пациента, травма производственная, получена 24.02.2025, около 15:00. В рабочее время наехал погрузчик на правую нижнюю конечность. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемный покой Центральной районной больницы (ЦРБ) Краснодарского края (250 км от Краснодара). По линии санитарной авиации (включая фотоотчет) о пациенте доложено главному травматологу-ортопеду Краснодарского края, руководителю краевого ожогового центра (рис. 1). Рекомендовано выполнить хирургическую обработку раны, отсечь некровоснабжаемые кожные лоскуты, подготовить кожный лоскут к реимплантации (удалить подкожно-жировую клетчатку), на рану наложить мазевые повязки и после стабилизации состояния осуществить перевод пострадавшего в ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского». Отсеченный и обработанный кожный трансплантат завернуть в салфетки с физиологическим раствором, в два пакета, и поместить в холодильник. 25.02.2025, в 08:10, пациент был переведен в ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» и госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение №2 (ТОО-2). В приемном отделении осмотрен специалистами, обследован согласно алгоритму сочетанной травмы. Костно-травматической патологии не выявлено. При осмотре выявлена 15% травматическая отслойка кожи правой нижней конечности (рис. 2). В экстренном порядке подан в операционную.

Рис. 1. Вид раны после поступления в приемное отделение Центральной районной больницы.

Рис. 2. Вид раны при поступлении в ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. проф.С.В. Очаповского», после снятия асептических повязок.

В ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» бригадой из комбустиолога и травматологов была выполнена обработка кожного аутотрансплантата при помощи дерматома до границы сосочкового и сетчатого слоев (толщина трансплантата составила 0,5—0,7 мм), подготовлена принимающая раневая поверхность (удалены фасции, остатки подкожно-жировой клетчатки, размозженные мышечные ткани). После обработки трансплантата сделана редкая перфорация для дренирования раны. Для жесткой иммобилизация коленного сустава и стопы с целью предотвращения вторичного смещения кожного аутотрансплантата выполнена фиксация правой нижней конечности в аппарате внешней фиксации (модуль «бедро — голень — стопа») (рис. 3). Пластика выполнена спустя 22 ч после получения травмы.

Рис. 3. Вид принимающей раневой поверхности правой нижней конечности после хирургической обработки отсеченного кожного лоскута.

Далее на принимающую поверхность уложен аутотрансплантат, края подшиты. Сверху уложен медицинский поролон, настроена система вакуумного дренирования (80 мм вод.ст.) (рис. 4, 5).

Рис. 4. Вид правой нижней конечности после аутотрансплантации.

Рис. 5. Вид правой нижней конечности в конце операции, после наложения системы вакуумного дренирования.

После операции пациент был госпитализирован в реанимационное отделение, где пробыл сутки, далее переведен в профильное отделение ТОО №2.

Первая перевязка выполнялась на 6-е сутки после операции. Все время рана находилась под вакуумной (ВАК) повязкой (80 мм вод.ст.) (рис. 6).

Рис. 6. Вид раны на 6-е сутки после операции (первая перевязка), после снятия повязок.

На 9-е сутки после операции пациент был выписан на стационарное лечение в ЦРБ с подробными рекомендациями по дальнейшему ведению (рис. 7).

Рис. 7. Вид раны на 10-е сутки после операции (в условиях стационара ЦРБ).

Продолжена иммобилизация правой нижней конечности. Перевязки с сетчатым раневым покрытием «Воскопран». Пациенту показан постельный режим (рис. 8).

Рис. 8. Вид раны на 21-е сутки после травмы. Отмечается полное приживление и адаптация аутотрансплантата.

Через 3 нед после оперативного вмешательства рекомендованы демонтаж аппарата внешней фиксации, активизация и вертикализация пациента. Рекомендована активная и пассивная разработка движений в суставах правой нижней конечности под контролем инструктора лечебной физкультуры. Ходьба при помощи костылей/ходунков с дозированной (в пределах болевого синдрома) нагрузкой на правую нижнюю конечность (рис. 9).

Рис. 9. Вид раны и пациента через 5 нед после операции.

Пациент П., 18 лет, получил травму в результате падения с мотоцикла, был госпитализирован в районную больницу по месту жительства (100 км от Краснодара) (рис. 10), проведена консультация с краевым ожоговым центром, у пациента диагностированы закрытый перелом лучевой кости слева и скальпированная рана правой голени. В ЦРБ проведено общее лечение, стабилизировано состояние, выполнены металлоостеосинтез перелома лучевой кости слева и первичная хирургическая обработка раны правой голени, отсечение скальпированного участка кожи с удалением подкожно-жировой клетчатки и консервацией кожи в салфетки с физиологическим раствором в холоде. На образовавшуюся рану голени были наложены повязки с раневым покрытием. Через 8 ч с момента травмы, после стабилизации состояния, пациент по линии санитарной авиации переведен в ожоговое отделение ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского».

Рис. 10. Вид раны при поступлении в стационар по месту жительства, до первичной хирургической обработки.

Спустя 15 ч после получения травмы пациент взят в операционную (рис. 11). После стандартной обработки операционного поля выполнена хирургическая обработка раны правой голени с удалением подкожно-жировой клетчатки и подшиванием краев раны для уменьшения ее площади, выполнен гемостаз (рис. 12).

Рис. 11. Вид раны через 15 ч от момента травмы.

Рис. 12. Рана после хирургической обработки в ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. проф.С.В. Очаповского».

В это время второй бригадой хирургов проведена обработка и подготовка кожного трансплантата к аутопластике по Красовитову на рану голени. Для этого ножницами и скальпелем удалены остатки подкожно-жировой клетчатки и трансплантат со дна истончен до средних и нижних слоев дермы с помощью электродерматома ДЭ-60 (рис. 13, 14).

Рис. 13. Обработка трансплантата дерматомом изнутри.

Рис. 14. Обработанный трансплантат и участки подкожно-жировой клетчатки и дермы, удаленные дерматомом со дна.

Далее выполнена аутодермопластика подготовленной раны правой голени, трансплантат фиксирован по краям обвивным швом, на трансплантате ножницами сделана перфорация в шахматном порядке с целью дренажа возможных подтрансплантатных гематом (рис. 15). Далее поверх пересаженной кожи уложено сетчатое раневое покрытие «Воскопран» и установлена ВАК-повязка, подключен вакуумный аппарат с постоянным давлением 100 мм рт.ст. (рис. 16).

Рис. 15. Пластика раны правой голени по Красовитову.

Рис. 16. Функционирующая ВАК-повязка.

На 5-е сутки после пластики по Красовитову выполнена первая перевязка (рис. 17). Отмечалось хорошая адаптация кожного трансплантата (рис. 18). На 9-е сутки после травмы на очередной перевязке отмечалось, что трансплантат полностью адаптировался (рис. 19). На 15-е сутки пациенту были удалены швы и он был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.

Рис. 17. Первая перевязка, на 5-сутки после пластики по Красовитову.

Рис. 18. Адаптация кожного трансплантата на 5-е сутки.

Рис. 19. Кожная пластика по Красовитову на 9-е сутки после операции.

В результате проведенного хирургического лечения удалось избежать некроза отслоенного мягкотканного лоскута, развития инфекционных осложнений, восстановить кожные покровы и обеспечить оптимальную реабилитацию пациента с сохранением конечности. При политравме оптимально в первые часы стабилизировать общее состояние пострадавших, с раневой поверхности не удалять сразу подкожно-жировую клетчатку, отсеченный лоскут консервировать с удалением с него только крупной подкожно-жировой клетчатки, в первые сутки проводить отсроченную реимплантацию кожи в многопрофильных стационарах в две бригады хирургов с удалением подкожно-жировой клетчатки на раневой поверхности и выравниванием трансплантата изнутри.

1. Лечение пострадавших с политравмой и обширной травматической отслойкой кожи необходимо проводить в травматологических центрах 1-го уровня, где оказание помощи пациентам с политравмой проводит мультидисциплинарная бригада врачей.

2. У пациентов при политравме с травматической отслойкой кожи с благоприятным прогнозом для жизни, находящихся в стабильном состоянии и не имеющих признаков некроза мышечной ткани в зоне отслойки, возможно выполнение кожной пластики по Красовитову в один этап с целью уменьшения травматичности хирургического вмешательства.

3. Выравнивание трансплантата изнутри дерматомом создает ровную раневую поверхность, что улучшает приживление.

4. Наложение вакуумной повязки на кожный аутотрансплантат по Красовитову с постоянным отрицательным давлением в диапазоне 50—100 мм рт.ст. способствует его равномерной компрессии и лучшей адаптации к подлежащим тканям и тем самым улучшает приживление.

5. Перспективным направлением для улучшения адаптации и приживления отторгнутых лоскутов кожи считаем орошение раневой поверхности аллофибробластами. Для этого необходимо создание банка аллофибробластов и решение вопросов законодательной базы в области клеточных технологий в России.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.