Губы — важный эстетический элемент нижней трети лица, гармонизирующий внешний вид человека и являющийся важным анатомическим признаком половой и расовой принадлежности. Кроме того, обладая уникальной анатомией, они представляют собой сложную функциональную единицу (рис. 1).

Губы играют очень важную роль в артикуляции речи, а высокий порог чувствительности позволяет им контролировать текстуру и температуру веществ до приема внутрь. По этой причине хирургическая резекция частей губ или травма, приводящая к их разрыву или утрате мягких тканей, изменяет нормальную форму губ и соответственно их функцию, что может оказывать глубокое и продолжительное негативное воздействие на самооценку пациента и его качество жизни [1].

Ламинарная структура губ состоит из трех слоев: слизистой оболочки, мышц и кожи. Внешне кожа губы окружает слизистую оболочку и переходит в нее с образованием красной каймы. По средней линии верхней губы определяется V-образное углубление слизистой оболочки, которое известно как лук Купидона. Над ним имеется вертикальное углубление в форме канавки, называемое фильтрумом, которое граничит с обеих сторон с возвышениями, известными как фильтральные колонны, или колонны фильтрума.

Наиважнейшей эстетической составляющей губ является красная кайма, состоящая из модифицированной слизистой оболочки, в которой отсутствуют малые слюнные железы. Характерный розово-красный цвет этой области формируется из-за богатого кровоснабжения в сочетании с очень тонкой эпителиальной структурой. Верхнечелюстные и нижнечелюстные отделы тройничного нерва обеспечивают высокую чувствительность как верхней, так и нижней губы. Границы верхней губы представлены основанием носа сверху и носогубными складками латерально. Нижний край нижней губы защищен ментальной складкой (лабиозная складка), которая отделяет губу от подбородка. Верхняя и нижняя губы отличаются тем, что нижняя представляет собой единую эстетическую единицу, в то время как верхняя имеет несколько субъединиц. Это является важной деталью при реконструкции.

Толщину губ в значительной степени обусловливает круговая мышца рта (orbicularis oris), которая образует функциональный сфинктер, расположенный между кожей и слизистой оболочкой. Orbicularis oris обладает двумя диаметрально противоположными функциями. Поверхностно расположенные волокна этой мышцы выталкивают губы кпереди, в то время как глубокие и косые волокна прижимают губы к альвеолярной дуге. Средняя часть щечной мышцы простирается вперед к углу рта и изгибается так, что верхние волокна средней трети щечной мышцы сливаются с круговой мышцей рта нижней губы, а нижние волокна — с верхней частью круговой мышцы рта. Несколько мышц участвуют в поднятии верхней губы. Двумя наиболее важными мышцами, осуществляющими это движение, являются большая скуловая мышца и мышца, поднимающая угол рта. Малая скуловая мышца также способствует этой функции, но в меньшей степени. Депрессорные мышцы, опускающие углы губ и нижнюю губу, представлены тремя анатомическими единицами — мышцей, опускающей угол рта, платизмой и мышцей, опускающей нижнюю губу. Изменения в сокращении всех этих мышц приводят к универсальности движений этой области и проявлению множества форм и выражений, которые способствуют не только эстетике лица и мимики, но и обеспечению функции. Важной анатомической единицей области рта является модиолус. Он представлен фиброзной областью пересечения волокон мышц леваторов и мышц депрессоров, приклепляющихся к дерме, и располагается латеральнее комиссуры губ приблизительно на 1,5 см [2] (см. рис. 1).

Рис. 1. Эстетическая анатомия губ.

Кривая верхней губы напоминает лук, известный как лук Купидона. Центральная вогнутость верхней губы — фильтрум, ограниченный с обеих сторон выпуклыми фильтральными колоннами. Боковые элементы верхней губы медиально ограничены фильтральными колоннами, преддверием носа и основанием крыльев носа сверху, латерально — носогубной складкой. Ментальный сгиб отделяет нижнюю губу от эстетической единицы подбородка (адаптировано по [2]).

Кровоснабжение губ происходит от лицевых артерий, которые отдают ветви нижних и верхних губных артерий. Верхние губные артерии анастомозируют между собой в центральной части губы, проходя между слизистой оболочкой и мышцей у одних пациентов и в толще мышцы у других. Два совершенно раздельных анатомических исследования показали, что нижняя артерия губы с одной стороны отсутствовала в 10 и 64% случаев. Двустороннее присутствие артерий нижней губы не всегда означало наличие анастомозов между ними [3, 4]. Эти исследования могут поставить под сомнение реконструктивные операции с использованием лоскутов губ. Описано множество методик, однако они достаточно травматичны для донорской области. Также, учитывая вариантность кровоснабжения губ или нарушение архитектоники сосудов в связи с ранее перенесенной травмой, возможно получить постоперационные осложнения, что определяет отсутствие универсальной операции.

В эстетической хирургии губ все большую популярность набирает аугментация свободным аутогенным жиром (липофилинг). Идеология и методология липофилинга были представлены S. Coleman в 1995 г. [5]. Методика продемонстрировала великолепные эстетические результаты от введения в мягкие ткани губ приготовленного жира, предварительно забранного методом щадящей липоаспирации с использованием специальных канюль. Помимо аугментационного эффекта введение жира сопряжено с воздействием на окружающие ткани содержащихся в липоаспирате мезенхимальных стволовых клеток, которые регулируют процессы регенерации и реструктуризации тканей через паракринную стимуляцию в реципиентном ложе [6, 7]. Учитывая наличие множества положительных клинических эффектов от липофилинга, этот метод также нашел свое применение в реконструктивной хирургии.

Цель исследования — показать возможности липофилинга как способа реконструкции губ.

Задачи исследования:

— разработать методику хирургической коррекции рубцовых деформаций верхней губы с применением липофилинга;

— разработать и внедрить в клиническую практику методику реконструкции при протяженных дефектах губ с применением липофилинга.

Материал и методы

В период с 2013 по 2019 г. в условиях отделения реконструктивной и пластической хирургии Томской областной клинической больницы было выполнено 13 реконструктивных оперативных вмешательств на губах с применением липофилинга: у 11 пациентов — в связи с постоперационными и посттравматическими изменениями верхней губы; у 2 — из-за посттравматических повреждений нижней губы с дефектом мягких тканей.

Выполняли предоперационное планирование пациентов, проводили фотографирование в стандартных проекциях. Жир получали посредством проведения тумисцентной липоаспирации шприцевым методом (шприцы 50 сс) канюлями по Coleman. Донорскими областями являлись внутренняя поверхность коленных суставов (8 случаев), параумбиликальная область передней брюшной стенки (5). После забора жир декантировали в шприцах, затем с помощью переходника помещали в шприцы 20 сс и осуществляли аппаратное центрифугирование 1200 об/мин в течение 2 мин (Центрифуга медицинская СМ-6М, ELMI, Латвия). После этого удаляли остатки раствора Кляйна и крови из шприцев и получали готовый для введения липоаспират.

Введение аутожира производили в условиях операционной под тотальной внутривенной анестезией. Сроки реабилитации и постоперационный период составляли 5±3 койко-дня.

Результаты

Вертикальные рубцы, расположенные латеральнее одной из колонн фильтрума, как следствие ранее перенесенных операций по коррекции расщелины губы, имели место у 6 пациентов. При этом отмечалась грубая рубцовая перетяжка, расположенная на красной кайме губ в проекции рубца, что представляло как эстетический, так и функциональный дефект (нарушение речи, вытекание жидкой пищи при несильном смыкании губ). У этой категории пациентов операция заключалась во введении подготовленного липоаспирата в объеме от 2 до 3,2 мл, распределяемого в слои верхней губы равномерно посредством комиссуральных доступов канюлей диаметром 0,9 мм и длиной 30 мм, после чего иглой 21G из трех точек доступа выполняли риготтотомию рубца. Жир раскладывали короткими движениями канюли с целью получения микрографтов, в толще губы между кожей и мышцей и внутримышечно, подслизистого попадания жира избегали. В послеоперационном периоде отмечали умеренную аугментацию губы на протяжении. Через 3 мес отмечали видимые изменения качества рубца и кожи, при этом без изменения мобильности и подвижности верхней губы. За одну лишь сессию липофилинга удавалось компенсировать втянутый дефект красной каймы губ на 70%. Данный факт оказывал положительное влияние на недостаточную функцию верхней губы (рис. 2).

Рис. 2. Липофилинг при коррекции формы и объема губ и реструктуризации рубца поле хирургического лечения расщелины губы.

а — смыкание ротовой щели до операции (для полного смыкания видно напряжение круговой мышцы рта); б — состояние смыкания ротовой щели после операции; в — деформация верхней губы с рубцовой атрофией до операции при открытом рте; г — состояние после операции.

При травматических повреждениях верхней губы (5 пациентов) рубец чаще располагался в косом направлении, а с учетом того, что всем пациентам проводилась первичная хирургическая обработка раны с сопоставлением красной каймы губ, перетяжек и деформаций красной каймы губ не наблюдали. Тактика лечения этой категории пациентов заключалась в аутотрансплантации 1—2,3 мл приготовленного жира с одномоментной перфорацией рубца тупоконечной канюлей диаметром 0,9 мм и длиной 30 мм. Принцип раскладки жира (доступ, техника) был идентичен с таковым у вышеописанной группы пациентов. Повторные сессии липофилинга не проводились. Через 1 и 6 мес у пациентов отмечали изменение цвета и качества рубца, его мягкость и мобильность, что подтверждалось субъективными ощущениями пациентов в 100% случаев. Осложнений в постоперационный период не отмечали (рис. 3).

Рис. 3. Липофилинг при посттравматических рубцах верхней губы с его изменением и визуальной реструктуризацией.

а — до операции; б — через 2 мес после операции.

Особую группу составляли пациенты с дефектами мягких тканей нижней губы на протяжении. Все случаи были травматического характера (укусы животных и человека, травматическое воздействие тяжелых предметов). При этом виде травмы важным моментом представляется не только грубый косметический дефект, но и отсутствие возможности полноценно употреблять жидкую пищу (рис. 4). При этом виде травм применяли технику введения аутогенного жира с предварительным рассечением и Z-пластикой уздечки нижней губы со стороны слизистой оболочки, после чего вводили по 4 мл жира за одну сессию. Введение жира осуществляли с помощью комиссуральных и центрального доступов, используя канюлю длиной 30 мм и толщиной 1 мм. Вводили жир в слой между мышцей и слизистой оболочкой внутримышечно и подкожно. Во время второй сессии липофилинга (через 4 мес) после введения 2 мл жира с тугим наполнением мягких тканей производили рассечение напряженной кожи на предполагаемой границе красной каймы губы, на место дефекта помещали аутодермотрансплантат, фиксируя его на 3 сут марлевым тампоном (рис. 5). Через 6 мес после операции проводили заключительную сессию липофилинга по описанному ранее протоколу с введением 1,5—2 мл липоаспирата, но без аутодермопластики. В результате лечения (через 8 мес) получали удовлетворительный эстетический результат, выраженный в достаточном объеме нижней губы, ее воссозданной анатомии, функционально отмечали полное примыкание к альвеолярному ряду, отсутствие явных дефектов речи, а также удержание жидкости в полости рта посредством бокового физиологического мышечного натяжения нижней губы. Осложнений в постоперационный период не было зарегистрировано. Окончательные функциональный и эстетический результаты при применении метода липофилинга как основного вмешательства при реконструкции протяженных дефектов губ полностью удовлетворяли пациентов. Данный метод может быть рекомендован как вариант выбора при реконструкциях подобных дефектов (рис. 6).

Рис. 4. Травматическая ампутация части нижней губы.

а — состояние через 2 нед после травмы (укушенная рана); б — состояние при смыкании губ на операционном столе перед первым этапом реконструкции.

Рис. 5. Этапы выполнения первого этапа операции (а—в) (черными стрелками показано направление введения жира). Схема введения жира на сагиттальном срезе губы (г).

Рис. 6. Результат реконструкции нижней губы через 1 год после травмы.

а — до операции; б — после операции.

Выводы

Методика применения липофилинга при рубцовых деформациях верхней губы оправдывает себя малоинвазивным воздействием, а также реструктуризацией и изменением качества рубцов (мягкость, отсутствие негативных ощущений у пациента при жевании, разговоре, выражении мимики).

Применение липофилинга в реконструкции протяженных дефектов нижней губы обосновано минимальным хирургическим воздействием на мягкие ткани нижней губы, отсутствием длительного периода реабилитации, удовлетворительными функциональным и эстетическим результатами без применения лоскутов, соответственно, без рисков осложнений, и может быть операцией выбора при реконструкции протяженных дефектов губ без риска нарушения гемодинамики. Минусом этой методики можно считать длительный период лечения, проведение не одной сессии липофилинга, отсутствие предсказуемости конечного результата.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Б. Казанцев, А.И. Цуканов

Сбор и обработка материала — И.Б. Казанцев, А.И. Цуканов, В.С. Васильев

Написание текста — И.Б. Казанцев

Редактирование — А.И. Цуканов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.