Введение

Первые упоминания о попытках лечения ожоговых ран относятся к 1500 г. до н.э., когда в папирусе Эберса было описано, как египетские врачи готовили мази и сочетали их применение с религиозными церемониями, посвященными богине Исиде, а затем ожоговые раны перевязывали бинтами, смоченными молоком, полученным от матерей младенцев мужского пола [1]. Современный этап развития комбустиологии и лечения ран связан с разработанным в 1964 г. J.C. Tanner и J.J. Vandeput методом получения сетчатых кожных трансплантатов различной толщины для аутодермопластики, который широко применяется в тех случаях, когда доступность донорского участка ограниченна [2], и в настоящее время является «золотым стандартом» лечения обширных ожоговых ран [3]. Основным недостатком этого метода считают образование похожих на рыболовную сеть рубцов, что связано с отсутствием дермы в пустотах, образовавшихся после выполнения перфорации аутодермотрансплантата и разрастания там грануляционной ткани [4], в связи с чем авторы отмечают необходимость продолжения поиска возможности улучшения косметических результатов аутодермопластики расщепленным лоскутом по J.C. Tanner.

В 1998 г. российский ученый В.А. Мензул запатентовал способ лечения глубоких ожоговых ран [5], в 2016 г. — способ подготовки трансплантата, перфоратор и способ лечения ожоговых ран [6], а также дерматом [7], применение которых показало свою эффективность в клинической практике [8]. В отличие от метода J.C. Tanner особенностью подготовки кожного лоскута по В.А. Мензулу является формирование специальной дополнительной кожной перемычки в создаваемых перфоратором ромбовидных отверстиях, наличие которой увеличивает площадь эпителизации раны и в комплексе с лечением ран по разработанному В.А. Мензулом методу «в собственной жидкой среде» (СЖС) уменьшает образование рубцов, вследствие чего достигаются хорошие косметические результаты [9].

Применение в современных вооруженных конфликтах боеприпасов, вызывающих как термическое, так и массивное механическое поражение кожного покрова, сделало максимально полное его восстановление у раненых еще более актуальным, так как в данном случае высокий косметический эффект необходим не только для достижения лечебных целей, но и для полноценной социальной адаптации военнослужащих, получивших боевую хирургическую травму.

Оказание медицинской помощи военнослужащим на этапах эвакуации, а также при проведении медицинского освидетельствования связано с необходимостью решения возникающих проблемных вопросов и знания аспектов правового регулирования лечения раненых [10, 11].

Цель исследования — изучить результаты аутодермопластики расщепленным сетчатым трансплантатом (АРСТ) по В.А. Мензулу у пострадавших с боевой хирургической травмой.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 80 раненых, находившихся на лечении в ФГКУЗ «Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии Российской Федерации» в период с 2022 по 2024 г., которым по показаниям была выполнена АРСТ.

Дизайн исследования: проспективное когортное исследование. В соответствии с рекомендациями STROBE [12] была составлена блок-схема исследования, представленная на рис. 1.

Рис. 1. Блок-схема проспективного когортного исследования.

Критерии включения в исследование: наличие огнестрельной раны с дефектом кожных покровов либо ожога II—III степени, требовавших выполнения АРСТ.

Критерии исключения из исследования: летальный исход до выполнения аутодермопластики либо перевод в другое лечебное учреждение.

Все пациенты — мужчины, их средний возраст 33,2±2,7 года. Средняя тяжесть повреждений по шкале ISS (Injury Severity Score — оценка тяжести травмы) составила 14,0±1,3 балла, по шкале для огнестрельных ранений ВПХ-П(ОР) — 5,2±0,3 балла.

С помощью метода простой рандомизации по номеру истории болезни раненые были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 38 (47,5%) пациентов с АРСТ по В.А. Мензулу, во 2-ю группу — 42 (52,5%) пациента с АРСТ по J.C. Tanner. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести полученных повреждений и локализации ран.

У раненых 1-й группы применялась разработанная В.А. Мензулом пленочная повязка, обработанная с внутренней стороны порошкообразной смесью витамина В₂ и специального мыла, которая способствует регенерации тканей и снижению риска инфицирования, а также атравматичные сетчатые повязки. У раненых 2-й группы применялись только атравматичные сетчатые повязки.

Подготовка ран включала следующие этапы.

I этап — первичная хирургическая обработка огнестрельных ран и предоперационная подготовка ожоговых ран путем консервативного лечения в условиях СЖС пленочными повязками.

II этап — операция субтотальной (нерадикальной) дерматомной некрэктомии на 5—8-е сутки для пострадавших с комбинированной термомеханической травмой.

III этап — лечение огнестрельных ран до момента их очищения и образования грануляций; послеоперационное ведение образовавшихся после некрэктомии открытых ран в условиях СЖС для подготовки их к аутодермопластике.

IV этап — взятие расщепленного кожного трансплантата в области здорового участка тела толщиной от 0,35 до 0,5 мм с помощью электродерматома для пересадки на гранулирующую рану. Подготовка воспринимающего ложа путем дерматомной предтрансплантационной резекции грануляционной ткани — удаления поверхностного и среднего слоев грануляций дна и краев раны. Получение сетчатого трансплантата с помощью перфоратора. АРСТ с коэффициентом перфорации 1:3 по В.А. Мензулу либо по J.C. Tanner с фиксацией к краям раны и между собой с помощью кожного степлера и швов. Укрытие пересаженных сетчатых трансплантатов и ран донорских мест пленочными повязками, разработанными В.А. Мензулом, у пострадавших 1-й группы и атравматичными сетчатыми повязками у пострадавших 2-й группы. Укрепление пересаженной кожи и ран донорских мест путем бинтования марлевыми и сетчатыми бинтами.

V этап: в 1-й группе — послеоперационное лечение ран с пересаженными лоскутами, а также донорских участков в условиях СЖС со сменой пленочных повязок через 48 ч, замена пленочных влагосберегающих повязок атравматичными сетчатыми повязками через 4 сут с момента аутодермопластики; во 2-й группе — послеоперационное лечение ран с пересаженными лоскутами, а также донорских участков атравматичными сетчатыми повязками, смена которых проводилась каждые 48 ч, при обширной площади ран выполнялись дополнительные аутодермопластики.

При перфорации кожного лоскута по методу J.C. Tanner получали сетчатый аутодермотрансплантат в виде ромбовидных ячеек (рис. 2).

Рис. 2. Перфорация кожного лоскута по J.C. Tanner.

При перфорации кожного лоскута по методу В.А. Мензула получали сетчатый аутодермотрансплантат в виде ромбовидных ячеек с перемычками в центре, которые при сохранении общей площади растяжения трансплантата уменьшают в каждой перфорации подлежащие эпителизации площади и являются дополнительным источником регенерации эпителия, ускоряющим его нарастание на грануляционную ткань раны (рис. 3).

Рис. 3. Перфорация кожного лоскута по В.А. Мензулу.

Степень эпителизации ран у пострадавших обеих групп оценивалась визуально через прозрачные пленочные повязки и при проведении перевязок.

Оценку общей выраженности болевого синдрома проводили ежедневно в баллах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли методом опроса пострадавших. Отдельно изучали выраженность болевого синдрома, связанного с проведением перевязок, — раненых дополнительно опрашивали по ВАШ в течение 1 ч после выполнения манипуляций. Отсутствие болевого синдрома соответствует оценке 0 баллов, нестерпимые боли — оценке 10 баллов.

Для проверки субъективного мнения пациента о результатах послеоперационного лечения оценивались дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) и результаты ответов по опроснику для оценки качества жизни пациента SF-36 (Short Form-36). Опрос проводили перед выпиской пострадавших из госпиталя, а также дистанционно через 6 мес и 1 год после получения ранения.

Анкета ДИКЖ состоит из 10 вопросов, касающихся наличия симптомов и ощущений, повседневной деятельности, досуга, работы или учебы, личных отношений и побочных эффектов лечения пострадавшего. Пациент отвечал на вопросы четырьмя альтернативными вариантами ответа в диапазоне от 0 до 3 баллов (где 0 баллов — «Совсем не важно», 3 балла — «Очень сильно»). Ответ «Не имеет отношения к делу» оценивался, как 0 баллов [13]. Общий балл рассчитывался в диапазоне от 0 до 30, его оценка проводилась в зависимости от полученного результата: 0—1 балл = никакого влияния на жизнь пациента, 2—5 баллов = незначительный эффект, 6—10 баллов = умеренный эффект, 11—20 баллов = очень большой эффект, 21—30 = чрезвычайно большой эффект. Выявлялась минимальная клинически значимая разница — это разница в баллах, которая является минимальной значимой разницей для пациента и составляет 5 баллов [14].

Опросник SF-36 был разработан для оценки уровня здоровья любого пациента и включает 36 пунктов, разделенных на восемь категорий: 1) ограничения в физической активности из-за проблем со здоровьем; 2) ограничения в социальной активности из-за физических или эмоциональных проблем; 3) ограничения в обычной деятельности из-за проблем с физическим здоровьем; 4) телесная боль; 5) общее психическое здоровье (психологический дистресс и благополучие); 6) ограничения в обычной деятельности из-за эмоциональных проблем; 7) жизненная сила (энергия и усталость); 8) общее восприятие здоровья [15]. Все вопросы опросника относились к предыдущим четырем неделям жизни пациента. Низкие баллы отражали плохое самочувствие, а высокие баллы свидетельствовали о предпочтительном состоянии здоровья.

Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) 1964 г. с поправками, принятыми на 75-й Генеральной ассамблее ВМА в октябре 2024 г. [16].

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью функций таблиц Microsoft Excel и программы Statistica 10.0. Соответствие признаков закону нормального распределения определялось с помощью критерия Шапиро—Уилка. Гипотеза о равенстве средних значений проверялась с помощью t-критерия Стьюдента. Вычисление абсолютных и относительных частот (процентов, вероятностей, шансов) и доверительных интервалов (ДИ) проводилось с помощью программы Epi Info. Для анализа различия частот применялись критерий χ² (хи-квадрат) с поправкой Йейтса, точный критерий Фишера. Различия считались статистически достоверными при уровне p<0,05.

Результаты

Срок поступления на этап специализированной медицинской помощи у пострадавших обеих групп достоверно не различался и составил в среднем 3,5±1,1 сут. Длительность госпитализации в 1-й группе составила 52,4±3,7 койко-дня, во 2-й группе — 83,8±5,3 койко-дня (p<0,001).

Срок эпителизации ран после выполнения АРСТ у пострадавших 1-й группы составил 13,9±0,9 (95% ДИ 13,6—14,3) сут, у пострадавших 2-й группы — 20,3±1,3 (95% ДИ 19,9—20,8) сут (p=0,001). Фотографии этапов эпителизации огнестрельных ран в динамике представлены в таблице.

Динамика эпителизации огнестрельных ран при аутодермопластике расщепленным сетчатым трансплантатом

Перекрут полосок аутодермотрансплантата, возникавший вследствие смещения повязок и приводивший к его частичному (локальному) лизису, выявлен у 1 пострадавшего 1-й группы и у 5 пострадавших 2-й группы (p<0,001).

Через 3 мес после аутодермопластики контрактуры отсутствовали у пострадавших обеих групп, гипертрофические рубцы были выявлены у 2 (5,7%) раненых 1-й группы и у 5 (11,9%) раненых 2-й группы (p<0,001).

Анализ отдаленных косметических результатов лечения (через 1 год после ранения) показал наличие в области операции эластичного, мало отличимого от остальной кожи кожного покрова при применении метода В.А. Мензула (рис. 4) и сохраняющегося неприятного на ощупь косметического дефекта после пластики по J.C. Tanner в виде «вафельной кожи» (рис. 5).

Рис. 4. Через 1 год, пластика по В.А. Мензулу.

Рис. 5. Через 1 год, пластика по J.C. Tanner.

Анализ результатов общей оценки выраженности болевого синдрома по ВАШ продемонстрировал отсутствие достоверных различий у раненых обеих групп. Анализ результатов оценки выраженности болевого синдрома, непосредственно связанного с выполнением перевязок, показал, что в 1-й группе число баллов по ВАШ составило 2,1±0,3, во 2-й группе — 4,5±1,1 (p<0,001), и во многих случаях раненым 2-й группы перевязки выполнялись под общим обезболиванием. Снижение выраженности болевого синдрома у пострадавших 1-й группы было обусловлено применением разработанного В.А. Мензулом метода лечения ран в условиях СЖС [9].

Среднее число баллов ДИКЖ в 1-й группе составило 5,1±0,3, что соответствует незначительному влиянию результатов АРСТ по В.А. Мензулу на жизнь пациентов, а во 2-й группе — 10,2±0,5, что говорит о достоверно более выраженном (умеренном) негативном влиянии на жизнь пострадавших результатов АРСТ по J.C. Tanner по сравнению с методом В.А. Мензула (p<0,001). Применение критерия хи-квадрат Пирсона для отдельных вопросов ДИКЖ позволило установить достоверное улучшение качества жизни пострадавших 1-й группы по сравнению с пострадавшими 2-й группы при ответе на вопрос №2 «Насколько Вы были смущены или застенчивы из-за своей кожи за последнюю неделю?» (p=0,0171) и на вопрос №8 «Насколько часто за последнюю неделю Ваша кожа вызывала проблемы у Вашего партнера или кого-либо из Ваших близких друзей или родственников?» (p=0,0241).

Результаты оценки уровня здоровья с помощью опросника SF-36 не выявили статистически значимых различий у пострадавших 1-й и 2-й групп.

Обсуждение

Для пересадки кожи современные технологии позволяют использовать кожные аутотрансплантаты (кожу пострадавшего), аллотрансплантаты (кожу другого человека), ксенотрансплантаты (кожу животных), а также синтетические заменители кожи, представляющие собой промышленные изделия, которые функционируют как эквиваленты кожи. В зависимости от толщины и формы различают три основных типа трансплантатов: полнослойные кожные трансплантаты, расщепленные трансплантаты (забирается кожа различной толщины) и композитные трансплантаты (состоят из разных тканей, например из кожи, хрящевой ткани и сосудов). В зависимости от применения техники расширения трансплантата различают листовые и сетчатые трансплантаты, в которых перфоративные отверстия наносятся скальпелем либо с помощью специального устройства [17—19].

В течение последних десятилетий в мире продолжается изучение возможности улучшения косметических результатов после АРСТ по J.C. Tanner. Для временного закрытия глубоких и обширных ран разработан метод применения трансплантата из кожи трески, который по своим характеристикам сопоставим с аллотрансплантатом и рекомендуется для подготовки раневого ложа к дальнейшему лечению [20]. Проведенные исследования по применению полимерных гидрогелей, обладающих способностью удерживать влагу и содержащих либо не содержащих стволовые жировые клетки, показали их эффективность при нанесении на сетчатый аутодермотрансплантат в виде уменьшения числа рубцовых осложнений и улучшения косметического эффекта [21]. В то же время некоторые авторы указывают на отсутствие каких-либо различий в отдаленном периоде при использовании таких методик по сравнению с обычной аутодермопластикой [22], а также на возможность развития перфузионных осложнений и антигенной несовместимости [23]. Важным аспектом, сдерживающим широкое применение гидрогелей, является их высокая стоимость. Разработанный В.А. Мензулом метод лечения ран в СЖС основан на сходном с гидрогелями принципе сохранения раны во влажном состоянии, которое достигается применением простых в употреблении и относительно дешевых пленочных повязок [9, 24]. В условиях СЖС нормализуется микроциркуляция и происходит устранение напряженного отека тканей, что было установлено при гистологическом изучении биоптатов ожоговых ран [9]. Лечение в СЖС препятствует образованию плотного струпа на поверхности раны, обусловливает повышенную перспирацию тканевой жидкости и создает оптимальные условия для быстрой элиминации провоцирующих боль биогенных аминов, токсических продуктов некролиза и бактериальных токсинов, что, в свою очередь, способствует нейтрализации pH раневого экссудата и снижению тканевого ацидоза [9]. Гидрофобные свойства пленочных повязок и постоянно присутствующая под ними жидкость полностью исключают прилипание повязок к ране, вследствие чего их замена происходит атравматично, безболезненно и не требует наркоза.

Применение аутологичных заменителей кожи является перспективным методом лечения, позволяющим улучшить технику трансплантации и окончательные результаты, а также избежать проблем с лечением донорских ран [25, 26]. Однако их высокая стоимость и отсутствие исследований, описывающих возможность применения таких препаратов при обширных боевых повреждениях, сдерживают широкое применение аутологичных заменителей кожи у раненых.

Важной составляющей замещения дефектов кожи при боевой огнестрельной и термической травме является появление в послеоперационном периоде деформирующих рубцов и развитие контрактур. При ожогах рубцовые осложнения достигают 30% случаев, чаще встречаются при использовании трансплантатов по сравнению с пластикой кожными лоскутами и требуют существенных затрат на их лечение и восстановление функции [27]. Применение метода аутодермопластики по В.А. Мензулу позволило избежать образования контрактур расположенных в непосредственной близости суставов и привело к развитию единичных гипертрофических рубцов в зоне операции, не требовавших дальнейшего лечения.

Современными методами лечения донорских ран являются использование амниотических мембран человека, бесклеточных кожных матриксов, аутологичных клеточных суспензий и факторов роста, применение фотобиомодуляции, препаратов растительного (алоэ вера) и животного (хитозан) происхождения, наноматериалов, полимеров и силикона [28], а также пленочных покрытий, разработанных В.А. Мензулом [9].

Заключение

Общая стратегия оказания помощи пациентам с ожоговой и механической травмой в современной войне должна включать в себя решение нескольких взаимосвязанных тактических задач, имеющих целью спасение жизни пострадавшего, полноценное восстановление поврежденного и утраченного кожного покрова, достижение оптимальных косметических и функциональных результатов, обеспечивающих в конечном итоге комфортный уровень качества спасенной жизни.

Применяемый в настоящее время способ лечения ран с использованием различных повязок и покрытий сопряжен с болезненными, иногда требующими общего наркоза перевязками, вызывающими травмирование появляющихся грануляций и приводящими к увеличению сроков их заживления. Нежелательным эффектом аутодермопластики расщепленным сетчатым трансплантатом по J.C. Tanner является образование в послеоперационном периоде рубцов и контрактур, а также ребристой «вафлеобразной» поверхности кожи в зоне проведенного вмешательства. Метод лечения ран в «в собственной жидкой среде» делает перевязки ран практически безболезненными, а применение инновационного подхода к перфорированию кожного лоскута позволяет минимизировать развитие негативных последствий, связанных с его пересадкой.

Проблемным вопросом аутодермопластики расщепленным сетчатым трансплантатом по В.А. Мензулу является отсутствие до настоящего времени серийного производства разработанного им перфоратора кожи, что создает объективные трудности по внедрению этого эффективного метода в работу хирургических клиник страны.

Выводы

1. Метод аутодермопластики расщепленным сетчатым трансплантатом по В.А. Мензулу, включающий лечение ран в «собственной жидкой среде», позволяет добиться их эпителизации быстрее по сравнению с методом J.C. Tanner (13,9±0,9 сут и 20,3±1,3 сут соответственно, p=0,001), уменьшает частоту образования грубых послеоперационных рубцов с 11,9% до 5,7% (p<0,001), обеспечивает неосложненное заживление ячеек перфорированных кожных трансплантатов и ран донорских участков, а также минимизирует негативный косметический эффект, связанный с боевой хирургической травмой и ее оперативным лечением (p=0,0171).

2. Аутодермопластика по В.А. Мензулу является методом выбора для восстановления дефектов кожи после термических и механических повреждений у раненых и больных.

Благодарности

Авторы выражают благодарность кандидату медицинских наук, заслуженному врачу Российской Федерации, лауреату премии Росгвардии в области науки и техники, врачу-хирургу ФГКУЗ «Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии Российской Федерации» Василию Александровичу Мензулу за предоставленные инструменты, обучение методу лечения ран «в собственной жидкой среде» и фотографии.

Авторы выражают благодарность доктору медицинских наук, профессору РАН, директору Клиники пластической хирургии, заведующему кафедрой пластической хирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России Валентину Ильичу Шаробаро за методическую и практическую помощь в лечении раненых с боевой хирургической травмой.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.