Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кулинич А.В.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Воробьев А.А.

ГБУЗ города Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы»

Калашников А.В.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Кузьмин М.Е.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Послеоперационный медиастинит в кардиохирургической практике

Авторы:

Кулинич А.В., Воробьев А.А., Калашников А.В., Кузьмин М.Е.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1289

Загрузок: 22


Как цитировать:

Кулинич А.В., Воробьев А.А., Калашников А.В., Кузьмин М.Е. Послеоперационный медиастинит в кардиохирургической практике. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2023;7(2):51‑54.
Kulinich AV, Vorobev AA, Kalashnikov AV, Kuzmin ME. Postoperative mediastinitis in cardiac surgery practice. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2023;7(2):51‑54. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/operhirurg2023702151

Рекомендуем статьи по данной теме:
Пос­ле­опе­ра­ци­он­ный стер­но­ме­ди­ас­ти­нит: мор­фо­ло­гия по­ра­же­ния, так­ти­ка ле­че­ния. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):78-84
Влияет ли хи­рур­ги­чес­кий дос­туп на ре­зуль­та­ты ле­че­ния ко­ар­кта­ции аор­ты?. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):370-380
Обес­пе­че­ние бе­зо­пас­нос­ти па­ци­ен­та при опе­ра­ци­ях в ус­ло­ви­ях ис­кусствен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):463-469
По­ка­за­те­ли ка­ро­тид­ной доп­ле­ро­мет­рии в ка­чес­тве пре­дик­то­ров от­ве­та на ин­фу­зи­он­ную наг­руз­ку. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(4):14-23
Су­деб­но-ме­ди­цин­ская ди­аг­нос­ти­ка воз­рас­та пос­редством оцен­ки про­цес­сов ос­си­фи­ка­ции гру­ди­ны. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):47-53
Вза­имо­действие внут­ри муль­ти­дис­цип­ли­нар­ной кар­ди­охи­рур­ги­чес­кой ко­ман­ды. Как по­вы­сить эф­фек­тив­ность. Ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии. Оцен­ка и вы­бор. 2024;(3):53-61
Прог­нос­ти­чес­кая шка­ла для ран­не­го вы­яв­ле­ния ос­лож­нен­но­го те­че­ния пос­ле­опе­ра­ци­он­но­го пе­ри­ода у па­ци­ен­тов, опе­ри­ро­ван­ных на груд­ном от­де­ле аор­ты: post-hoc ана­лиз ди­на­ми­ки би­омар­ке­ров. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(10):38-48
Ис­то­рия раз­ви­тия про­ти­во­эм­бо­ли­чес­кой за­щи­ты в кар­ди­охи­рур­гии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12-2):139-149
Срав­не­ние сре­дин­ной стер­но­то­мии с ми­ни­дос­ту­пом при про­те­зи­ро­ва­нии аор­таль­но­го кла­па­на: propensity score matching ана­лиз. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(6):617-623
Хи­рур­ги­чес­кие дос­ту­пы при заг­ру­дин­ном и внут­риг­руд­ном зо­бе. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(1):54-61

Введение

Случаи послеоперационного медиастинита в кардиохирургии встречаются редко, но при этом являются тяжелым осложнением. Частоту развития этого процесса значительно увеличивает продолжительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре, требуя расширения методов лечения с повторным хирургическим вмешательством и курсом агрессивной антибиотикотерапии [1].

Согласно определению Американского центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) медиастинит должен соответствовать таким критериям, как достоверно выявленная патогенная микрофлора из мягких тканей или ее наличие в продуцируемой среде; наличие гистопатологических признаков медиастинита в дополнение со следующими симптомами: фебрильная температура тела (>38,0 °C); боль в области грудины (при полном исключении другой нозологии); диастаз грудины; продукция гнойного отделяемого; расширение средостения по данным инструментальных исследований [2].

Дорогостоящие методы выявления медиастинита, такие как компьютерная томография (КТ), необязательны для повседневного применения и могут быть использованы у пациентов с длительным фебрилитетом и лейкоцитозом, но без признаков раневой инфекции. Стоит отметить, что эффективность КТ в диагностике медиастинита значительно возрастает к 3-й послеоперационной неделе, когда непосредственные признаки становятся более четкими, например, отек мягких тканей, наличие гематомы или появление пузырьков газа [3].

Профилактика постстернотомических медиастинитов в настоящее время малоэффективна ввиду широкого спектра факторов риска, которые зачастую пропускаются или не поддаются адекватной коррекции в рамках предоперационной подготовки [4].

К прямым некорригируемым факторам риска развития постстернотомического медиастинита можно отнести возраст пациента и пол.

К условно корригируемым факторам риска можно отнести наличие сахарного диабета, ожирение, длительность курения, хронической обструктивной болезни легких, астму.

К корригируемым факторам риска относят носительство золотистого стафилококка на коже и в носовых ходах, объем и технику оперативного вмешательства, выбор доступа к средостению, минимизацию интраоперационного травматизма грудины и мягких тканей [5].

Объем оперативного лечения и щадящие элементы хирургической техники могут существенно снизить риск развития осложнений. В большинстве случаев медиастинит возникает у пациентов при использовании внутренней грудной артерии (ВГА) в качестве кондуита для коронарного шунтирования [6].

Ввиду функции ВГА в кровоснабжении грудины, использование левой и/или правой ВГА в качестве кондуита во время аортокоронарного шунтирования неизбежно ухудшает трофику грудины. Таким образом, непосредственное использование билатерального забора ВГА является значимым фактором риска развития медиастинита.

Необходимо отметить, что сахарный диабет — это общепризнанный фактор риска у хирургических пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Гипергликемия хирургического пациента может быть связана с его стрессовым состоянием (стрессовая гипергликемия) как впервые выявленное нарушение толерантности к глюкозе или диагностированный ранее сахарный диабет и требует одинаково внимательного контроля.

Гипергликемия в послеоперационном периоде провоцирует системный воспалительный ответ и изменения водно-электролитного баланса, что ведет к нарушению трофики раневых тканей. Долгосрочный эффект метаболизма, скомпрометированного сахарным диабетом, обусловлен нарушением микроциркуляции тканей кожи и подкожной жировой клетчатки, необратимым повреждением сосудов, повышенным риском присоединения инфекции независимо от послеоперационного уровня глюкозы в крови.

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) — основной внутрибольничный патоген во всем мире. Более 80% инфекций, ассоциированных с S. aureus, вызваны собственной флорой пациентов. В настоящее время наличие S. aureus в носу считается определенным фактором риска дальнейшей миграции инфекции в послеоперационную рану. Таким образом, рекомендовано заблаговременно определять статус назального носительства S. aureus и проводить санацию при необходимости у всех пациентов, готовящихся к оперативному вмешательству [6].

Цель исследования — рассмотреть клинически и лабораторно подтвержденный случай возникновения рецидивирующего постстернотомического медиастинита, особенности его ведения, тактику лечения и методы профилактики.

Материал и методы

Особенности течения заболевания и методы лечения изучены по картам стационарного больного кардиохирургического профиля за 2021—2022 гг.

Результаты

Клинический случай. Пациент Л. 74 лет 04.10.21 поступил в кардиохирургическое отделение Волгоградского областного клинического кардиологического центра (КХО ВОККЦ) для хирургического лечения ИБС с диагнозом: «ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3 (клинически). Постинфарктный кардиосклероз (2011 г.). Атеросклероз коронарных артерий: окклюзия огибающей ветви левой коронарной артерии; стенозы передней межжелудочковой ветви в проксимальной трети 65—70%, в средней трети 99%; стеноз диагональной ветви 99%; стенозы правой коронарной артерии в средней и дистальной трети 65—70%; окклюзия заднебоковой ветви (по данным коронарографии от 25.09.21). Митральная недостаточность II степени. ХСН2А. ФК 3. Сахарный диабет 2-го типа. Целевой уровень HbA1c до 7,5%. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Гипертоническая болезнь III стадии, медикаментозно достигнутая нормотония, риск 4».

05.10.21 выполнена операция: аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование (два аутовенозных шунта к диагональной ветви и правой коронарной артерии; левая внутригрудная артерия к передней межжелудочковой ветви). Продолжительность операции 3 ч 45 мин, искусственного кровообращения — 86 мин. Длительность пережатия аорты 55 мин. Из особенностей следует отметить, что грудина была с признаками остеопороза. Непреднамеренная парасрединная стернотомия и чрезмерная ретракция грудины во время основного этапа привели к фрагментации нижней трети грудины по уровню фиксирующих зеркал на ранорасширителе. Остеосинтез на завершающем этапе проводился с учетом фрагментированной грудины (с наложением дополнительных лигатур). Общая кровопотеря составила 600 мл. В раннем послеоперационном периоде отмечена постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести (эр. 3,13·1012/л; Hb 102 г/л), в связи с чем пациенту дополнительно были назначены препараты железа. Некорригируемая гипергликемия до 13,8 ммоль/л в утренние часы на фоне приема препарата гликлазид МВ 60 мг 1 раз в сутки. Заживление послеоперационной раны проходило без особенностей. Гликемический профиль на момент выписки: 6.00 ч — 7,4 ммоль/л, 12.00 ч — 10,2 ммоль/л, 18.00 ч — 9,4 ммоль/л.

Стоит отметить, что лабораторное исследование для выявления носительства S. aureus в предоперационный период не проводилось по техническим причинам.

10.11.21 повторная госпитализация в КХО с признаками медиастинита. Уровень глюкозы в крови на момент поступления 11,2 ммоль/л. Со слов пациента, рекомендации эндокринолога не соблюдал, амбулаторно гликемию не оценивал. Отмечена нестабильность грудины с признаками гнойного медиастинита. Результаты посева отделяемого из раны для определения микрофлоры: S. aureus 103; Kl. pneumonia 103. Проведена первичная хирургическая обработка (ПХО) с полным разведением краев раны. Выполнялись ежедневные перевязки с промыванием раны антисептическими растворами, кварцеванием раны и наложением повязок с антибактериальными мазями до клинического улучшения, появления грануляций и визуального очищения послеоперационной раны. 18.11.21 выполнен остеосинтез грудины с использованием дополнительных проволочных лигатур для лучшей фиксации фрагментированных частей грудины. Осуществлена коррекция гипогликемической терапии с положительным эффектом в виде стабилизации гликемии на уровне 5,8—6,6 ммоль/л в утренние часы. Заживление послеоперационной раны проходило с умеренной экссудацией серозной жидкости с эпизодами субфебрилитета. При контрольном посеве отделяемого от 29.11.21 выявлена E. coli 103 с высокой резистентностью к большинству антибактериальных препаратов. К терапии добавлен меропенем (внутривенное введение по 1 г 3 раза в сутки, курсом с 29.11.21 по 12.12.21). Ежедневные перевязки с антисептиками, антибактериальной мазью и раствором димексида с проведением курса физиотерапевтического лечения (магнитотерапии пульсирующим и переменным низкочастотным магнитным полем индукцией 10—30 мТл) — с положительным эффектом в виде полного заживления послеоперационной раны. На момент выписки 13.12.21 отмечены улучшение самочувствия, нормализация температуры тела. Послеоперационная рана без признаков воспаления, швы сняты, в перевязках не нуждается.

18.12.21 вновь обратился в стационар с признаком рецидива медиастинита. Уровень глюкозы в крови на момент поступления 6,2 ммоль/л. При проведении ПХО раны выявлен диастаз грудины с локализованными очагами воспаления и остеомиелита в зоне ранее фрагментированной грудины и по ходу проволочных лигатур, что значительно ослабило их натяжение. При посеве отделяемого из раны получен рост S. aureus 103 с высокой резистентностью к большинству антибактериальных препаратов. Удалены все проволочные лигатуры с выполнением хирургической и химической санации раствором перекиси водорода, хлоргексидина и раствором йодопирона всех очагов. К терапии добавлен антибактериальный препарат амикацин (внутривенное введение по 600 мг 2 раза в сутки, курсом с 22.12.21—31.12.21). Ежедневные перевязки с промыванием растворами антисептиков, совместимых с кварцеванием послеоперационной раны. При контрольном посеве отделяемого из послеоперационной раны от 29.12.21 рост не получен.

Учитывая известную воспалительную реакцию на проволочные лигатуры, активное заживление послеоперационной раны вторичным натяжением с формированием ложного сустава в области диастаза грудины и выраженной грануляцией по всей ране, мы приняли решение не накладывать вторичные швы на кожу.

На момент выписки из стационара 11.01.22 у пациента сохранялся диастаз мягких тканей в нижней трети с активным процессом грануляции и формирующимся ложным суставом грудины. Выполнение амбулаторных перевязок показало эффективность выбранной методики в виде полного заживления вторичным натяжением послеоперационной раны с формированием ложного сустава.

Обсуждение

При рассмотрении клинического случая постстернотомического медиастинита с неоднократным рецидивом необходимо сделать следующие выводы:

1. В предоперационную подготовку кардиохирургических пациентов необходимо включать обязательные лабораторные исследования на носительство S. aureus, а при выявлении последнего, — отложить плановое оперативное лечение до полной санации очагов бактерионосительства.

2. Парасрединная стернотомия в сочетании с остеопорозом грудины — фактор риска развития медиастинита. Интраоперационный перелом грудины при ретракции в таких условиях является крайне неблагоприятным исходом, требующим разработки новых методик и технических средств, полностью исключающих или значительно снижающих риск фрагментации грудины при состоявшейся парасрединной стернотомии.

3. Ежедневный контроль и своевременная коррекция гипергликемии в раннем послеоперационном периоде могут существенно снизить риск развития постстернотомического медиастинита за счет описанных механизмов влияния гипергликемии на раневую поверхность тканей.

4. Оценку необходимости повторного остеосинтеза с учетом выявленной воспалительной реакцией на проволочные лигатуры необходимо проводить после достоверной лабораторно доказанной санации послеоперационной раны.

5. Ранняя и радикальная санация очага воспаления с удалением всех лигатур и открытое ведение послеоперационной раны с добавлением антибактериальной терапии должны быть приоритетными в подходе комплексного лечения гнойных рецидивирующих медиастинитов.

Заключение

Проблема постстернотомического медиастинита остается открытой и обусловливает необходимость комплексного подхода и разработки дополнительных методов профилактики и лечения у пациентов из группы высокого риска, а общепринятое и своевременное выявление факторов риска, доступное для планового оперативного лечения, позволяет существенно снизить частоту возникновения медиастинита в кардиохирургической практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Воробьев, А.В. Калашников, А.В. Кулинич, М.Е. Кузьмин

Сбор и обработка материала — А.А. Воробьев, А.В. Калашников, А.В. Кулинич, М.Е. Кузьмин

Написание текста — А.В. Кулинич, М.Е. Кузьмин

Редактирование — А.А. Воробьев, А.В. Калашников, А.В. Кулинич

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Vorob’ev, A.V. Kalashnikov, A.V. Kulinich, M.E. Kuzmin

Data collection and processing — A.A. Vorob’ev, A.V. Kalashnikov, A.V. Kulinich, M.E. Kuzmin

Text writing — A.V. Kulinich, M.E. Kuzmin

Editing — A.A. Vorob’ev, A.V. Kalashnikov, A.V. Kulinich

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.