Послеоперационный медиастинит в кардиохирургической практике

Случаи послеоперационного медиастинита в кардиохирургии встречаются редко, но при этом являются тяжелым осложнением. Частоту развития этого процесса значительно увеличивает продолжительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре, требуя расширения методов лечения с повторным хирургическим вмешательством и курсом агрессивной антибиотикотерапии [1].

Согласно определению Американского центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) медиастинит должен соответствовать таким критериям, как достоверно выявленная патогенная микрофлора из мягких тканей или ее наличие в продуцируемой среде; наличие гистопатологических признаков медиастинита в дополнение со следующими симптомами: фебрильная температура тела (>38,0 °C); боль в области грудины (при полном исключении другой нозологии); диастаз грудины; продукция гнойного отделяемого; расширение средостения по данным инструментальных исследований [2].

Дорогостоящие методы выявления медиастинита, такие как компьютерная томография (КТ), необязательны для повседневного применения и могут быть использованы у пациентов с длительным фебрилитетом и лейкоцитозом, но без признаков раневой инфекции. Стоит отметить, что эффективность КТ в диагностике медиастинита значительно возрастает к 3-й послеоперационной неделе, когда непосредственные признаки становятся более четкими, например, отек мягких тканей, наличие гематомы или появление пузырьков газа [3].

Профилактика постстернотомических медиастинитов в настоящее время малоэффективна ввиду широкого спектра факторов риска, которые зачастую пропускаются или не поддаются адекватной коррекции в рамках предоперационной подготовки [4].

К прямым некорригируемым факторам риска развития постстернотомического медиастинита можно отнести возраст пациента и пол.

К условно корригируемым факторам риска можно отнести наличие сахарного диабета, ожирение, длительность курения, хронической обструктивной болезни легких, астму.

К корригируемым факторам риска относят носительство золотистого стафилококка на коже и в носовых ходах, объем и технику оперативного вмешательства, выбор доступа к средостению, минимизацию интраоперационного травматизма грудины и мягких тканей [5].

Объем оперативного лечения и щадящие элементы хирургической техники могут существенно снизить риск развития осложнений. В большинстве случаев медиастинит возникает у пациентов при использовании внутренней грудной артерии (ВГА) в качестве кондуита для коронарного шунтирования [6].

Ввиду функции ВГА в кровоснабжении грудины, использование левой и/или правой ВГА в качестве кондуита во время аортокоронарного шунтирования неизбежно ухудшает трофику грудины. Таким образом, непосредственное использование билатерального забора ВГА является значимым фактором риска развития медиастинита.

Необходимо отметить, что сахарный диабет — это общепризнанный фактор риска у хирургических пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Гипергликемия хирургического пациента может быть связана с его стрессовым состоянием (стрессовая гипергликемия) как впервые выявленное нарушение толерантности к глюкозе или диагностированный ранее сахарный диабет и требует одинаково внимательного контроля.

Гипергликемия в послеоперационном периоде провоцирует системный воспалительный ответ и изменения водно-электролитного баланса, что ведет к нарушению трофики раневых тканей. Долгосрочный эффект метаболизма, скомпрометированного сахарным диабетом, обусловлен нарушением микроциркуляции тканей кожи и подкожной жировой клетчатки, необратимым повреждением сосудов, повышенным риском присоединения инфекции независимо от послеоперационного уровня глюкозы в крови.

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) — основной внутрибольничный патоген во всем мире. Более 80% инфекций, ассоциированных с S. aureus, вызваны собственной флорой пациентов. В настоящее время наличие S. aureus в носу считается определенным фактором риска дальнейшей миграции инфекции в послеоперационную рану. Таким образом, рекомендовано заблаговременно определять статус назального носительства S. aureus и проводить санацию при необходимости у всех пациентов, готовящихся к оперативному вмешательству [6].

Цель исследования — рассмотреть клинически и лабораторно подтвержденный случай возникновения рецидивирующего постстернотомического медиастинита, особенности его ведения, тактику лечения и методы профилактики.

Особенности течения заболевания и методы лечения изучены по картам стационарного больного кардиохирургического профиля за 2021—2022 гг.

Клинический случай. Пациент Л. 74 лет 04.10.21 поступил в кардиохирургическое отделение Волгоградского областного клинического кардиологического центра (КХО ВОККЦ) для хирургического лечения ИБС с диагнозом: «ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3 (клинически). Постинфарктный кардиосклероз (2011 г.). Атеросклероз коронарных артерий: окклюзия огибающей ветви левой коронарной артерии; стенозы передней межжелудочковой ветви в проксимальной трети 65—70%, в средней трети 99%; стеноз диагональной ветви 99%; стенозы правой коронарной артерии в средней и дистальной трети 65—70%; окклюзия заднебоковой ветви (по данным коронарографии от 25.09.21). Митральная недостаточность II степени. ХСН2А. ФК 3. Сахарный диабет 2-го типа. Целевой уровень HbA1c до 7,5%. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Гипертоническая болезнь III стадии, медикаментозно достигнутая нормотония, риск 4».

05.10.21 выполнена операция: аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование (два аутовенозных шунта к диагональной ветви и правой коронарной артерии; левая внутригрудная артерия к передней межжелудочковой ветви). Продолжительность операции 3 ч 45 мин, искусственного кровообращения — 86 мин. Длительность пережатия аорты 55 мин. Из особенностей следует отметить, что грудина была с признаками остеопороза. Непреднамеренная парасрединная стернотомия и чрезмерная ретракция грудины во время основного этапа привели к фрагментации нижней трети грудины по уровню фиксирующих зеркал на ранорасширителе. Остеосинтез на завершающем этапе проводился с учетом фрагментированной грудины (с наложением дополнительных лигатур). Общая кровопотеря составила 600 мл. В раннем послеоперационном периоде отмечена постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести (эр. 3,13·10¹²/л; Hb 102 г/л), в связи с чем пациенту дополнительно были назначены препараты железа. Некорригируемая гипергликемия до 13,8 ммоль/л в утренние часы на фоне приема препарата гликлазид МВ 60 мг 1 раз в сутки. Заживление послеоперационной раны проходило без особенностей. Гликемический профиль на момент выписки: 6.00 ч — 7,4 ммоль/л, 12.00 ч — 10,2 ммоль/л, 18.00 ч — 9,4 ммоль/л.

Стоит отметить, что лабораторное исследование для выявления носительства S. aureus в предоперационный период не проводилось по техническим причинам.

10.11.21 повторная госпитализация в КХО с признаками медиастинита. Уровень глюкозы в крови на момент поступления 11,2 ммоль/л. Со слов пациента, рекомендации эндокринолога не соблюдал, амбулаторно гликемию не оценивал. Отмечена нестабильность грудины с признаками гнойного медиастинита. Результаты посева отделяемого из раны для определения микрофлоры: S. aureus 10³; Kl. pneumonia 10³. Проведена первичная хирургическая обработка (ПХО) с полным разведением краев раны. Выполнялись ежедневные перевязки с промыванием раны антисептическими растворами, кварцеванием раны и наложением повязок с антибактериальными мазями до клинического улучшения, появления грануляций и визуального очищения послеоперационной раны. 18.11.21 выполнен остеосинтез грудины с использованием дополнительных проволочных лигатур для лучшей фиксации фрагментированных частей грудины. Осуществлена коррекция гипогликемической терапии с положительным эффектом в виде стабилизации гликемии на уровне 5,8—6,6 ммоль/л в утренние часы. Заживление послеоперационной раны проходило с умеренной экссудацией серозной жидкости с эпизодами субфебрилитета. При контрольном посеве отделяемого от 29.11.21 выявлена E. coli 10³ с высокой резистентностью к большинству антибактериальных препаратов. К терапии добавлен меропенем (внутривенное введение по 1 г 3 раза в сутки, курсом с 29.11.21 по 12.12.21). Ежедневные перевязки с антисептиками, антибактериальной мазью и раствором димексида с проведением курса физиотерапевтического лечения (магнитотерапии пульсирующим и переменным низкочастотным магнитным полем индукцией 10—30 мТл) — с положительным эффектом в виде полного заживления послеоперационной раны. На момент выписки 13.12.21 отмечены улучшение самочувствия, нормализация температуры тела. Послеоперационная рана без признаков воспаления, швы сняты, в перевязках не нуждается.

18.12.21 вновь обратился в стационар с признаком рецидива медиастинита. Уровень глюкозы в крови на момент поступления 6,2 ммоль/л. При проведении ПХО раны выявлен диастаз грудины с локализованными очагами воспаления и остеомиелита в зоне ранее фрагментированной грудины и по ходу проволочных лигатур, что значительно ослабило их натяжение. При посеве отделяемого из раны получен рост S. aureus 10³ с высокой резистентностью к большинству антибактериальных препаратов. Удалены все проволочные лигатуры с выполнением хирургической и химической санации раствором перекиси водорода, хлоргексидина и раствором йодопирона всех очагов. К терапии добавлен антибактериальный препарат амикацин (внутривенное введение по 600 мг 2 раза в сутки, курсом с 22.12.21—31.12.21). Ежедневные перевязки с промыванием растворами антисептиков, совместимых с кварцеванием послеоперационной раны. При контрольном посеве отделяемого из послеоперационной раны от 29.12.21 рост не получен.

Учитывая известную воспалительную реакцию на проволочные лигатуры, активное заживление послеоперационной раны вторичным натяжением с формированием ложного сустава в области диастаза грудины и выраженной грануляцией по всей ране, мы приняли решение не накладывать вторичные швы на кожу.

На момент выписки из стационара 11.01.22 у пациента сохранялся диастаз мягких тканей в нижней трети с активным процессом грануляции и формирующимся ложным суставом грудины. Выполнение амбулаторных перевязок показало эффективность выбранной методики в виде полного заживления вторичным натяжением послеоперационной раны с формированием ложного сустава.

При рассмотрении клинического случая постстернотомического медиастинита с неоднократным рецидивом необходимо сделать следующие выводы:

1. В предоперационную подготовку кардиохирургических пациентов необходимо включать обязательные лабораторные исследования на носительство S. aureus, а при выявлении последнего, — отложить плановое оперативное лечение до полной санации очагов бактерионосительства.

2. Парасрединная стернотомия в сочетании с остеопорозом грудины — фактор риска развития медиастинита. Интраоперационный перелом грудины при ретракции в таких условиях является крайне неблагоприятным исходом, требующим разработки новых методик и технических средств, полностью исключающих или значительно снижающих риск фрагментации грудины при состоявшейся парасрединной стернотомии.

3. Ежедневный контроль и своевременная коррекция гипергликемии в раннем послеоперационном периоде могут существенно снизить риск развития постстернотомического медиастинита за счет описанных механизмов влияния гипергликемии на раневую поверхность тканей.

4. Оценку необходимости повторного остеосинтеза с учетом выявленной воспалительной реакцией на проволочные лигатуры необходимо проводить после достоверной лабораторно доказанной санации послеоперационной раны.

5. Ранняя и радикальная санация очага воспаления с удалением всех лигатур и открытое ведение послеоперационной раны с добавлением антибактериальной терапии должны быть приоритетными в подходе комплексного лечения гнойных рецидивирующих медиастинитов.

Проблема постстернотомического медиастинита остается открытой и обусловливает необходимость комплексного подхода и разработки дополнительных методов профилактики и лечения у пациентов из группы высокого риска, а общепринятое и своевременное выявление факторов риска, доступное для планового оперативного лечения, позволяет существенно снизить частоту возникновения медиастинита в кардиохирургической практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Воробьев, А.В. Калашников, А.В. Кулинич, М.Е. Кузьмин

Сбор и обработка материала — А.А. Воробьев, А.В. Калашников, А.В. Кулинич, М.Е. Кузьмин

Написание текста — А.В. Кулинич, М.Е. Кузьмин

Редактирование — А.А. Воробьев, А.В. Калашников, А.В. Кулинич

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Vorob’ev, A.V. Kalashnikov, A.V. Kulinich, M.E. Kuzmin

Data collection and processing — A.A. Vorob’ev, A.V. Kalashnikov, A.V. Kulinich, M.E. Kuzmin

Text writing — A.V. Kulinich, M.E. Kuzmin

Editing — A.A. Vorob’ev, A.V. Kalashnikov, A.V. Kulinich

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.