Введение

Выпадение прямой кишки возникает в случае, если стенки прямой кишки выпадают до такой степени, что выступают из заднего прохода и видны снаружи тела [1]. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что существует несколько различных типов выпадения прямой кишки в зависимости от того, виден ли выпавший участок снаружи и задействована ли полная или только частичная толщина стенки прямой кишки. Выпадение прямой кишки может протекать без симптомов, но в зависимости от характера выпадения могут наблюдаться слизистые выделения (слизь, выходящая из заднего прохода), ректальное кровотечение, степень недержания кала и симптомы затрудненной дефекации [2]. Ежегодная заболеваемость выпадением прямой кишки составляет 2,5 на 100 тыс. населения.

Исторически сложилось так, что абдоминальные операции были показаны молодым здоровым пациентам, в то время как промежностные доступы были предпочтительны у пожилых, ослабленных пациентов с выраженной сопутствующей патологией. В последнее время лапароскопические процедуры с их преимуществами уменьшения боли, раннего выздоровления и снижения общей постоперационной смертности стали эффективным инструментом в лечении при выпадении прямой кишки. В результате лапароскопические процедуры показали относительно более низкую частоту рецидивов, чем перинеальные процедуры, с сопоставимой частотой развития осложнений. Лапароскопическая ректопексия с резекцией и лапароскопическая ректопексия с вентральной сеткой малоэффективны в отношении улучшения запоров или предотвращения новых запоров по сравнению с другими лапароскопическими процедурами. Однако оптимальное хирургическое лечение не было четко продемонстрировано из-за значительной неоднородности доступных исследований. К каждому пациенту рекомендуется индивидуальный подход с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и сопутствующих анатомо-функциональных нарушений [3, 4]. Основным клиническим признаком выпадения прямой кишки служит выпячивание каловых масс после дефекации. Иногда выпадение может произойти самопроизвольно при стоянии или кашле. Ректальное кровотечение может отмечаться после дефекации. Как указано ранее, выпадение прямой кишки часто сопровождается слизистыми выделениями. Выпадение геморроидальных узлов может быть связано с аналогичными симптомами, и его следует отличать от выпадения прямой кишки путем тщательного физического обследования [5]. При ректопексии с использованием техники резекции мобилизуется сигмовидная ободочная кишка и выполняется стандартная резекция с использованием сшитого или сшитого вручную анастомоза. Нисходящая ободочная кишка не мобилизована. Это должно поддерживать анастомоз и предотвращать повторное выпадение. Путем удаления избыточной сигмовидной кишки следует улучшить запор, что приведет к меньшему напряжению, что также должно помочь предотвратить повторное выпадение [5]. В двух рандомизированных отчетах сравнивались открытые и лапароскопические процедуры с использованием сетчатой ректопексии. Оба исследования не подтвердили различий по частоте рецидивов. Лапароскопическая группа действительно давала меньшую заболеваемость и более короткий период пребывания в стационаре [6, 7].

Сахарный диабет представляет собой сложное нарушение обмена веществ, компоненты которого оказывают прямое и косвенное влияние на заживление ран [7—9]. В литературе приводятся сведения о том, что у пациентов с микроциркуляторными нарушениями на фоне инсулинорезистентности определяется снижение синтеза коллагена, повышения уровня окислительного стресса и гипоксии тканей, что приводит к снижению активности репативных процессов и усилению агрегации тромбоцитов [10]. В связи с этим пациентам рекомендуется комбинированная терапия, благодаря которой сокращается воспалительный период, нормализуется гемостаз и качество сосудистой стенки, восстанавливается энергетический обмен, подавляется фосфолипазная реакция, что позволяет оптимизировать репаративные процессы в ране [11].

В связи с особенностями лечения ран у больных с микроциркуляторными нарушениями необходимо использовать препараты (например, гидрогели) с высокой активностью в отношении гнойно-воспалительных процессов, оказывающих антиоксидантное (местное) и антибактериальное действие [12].

Цель исследования — представление клинического случая использования коллагенового гидрогеля с аллонтоином и димексидом при отторжении шовного материала с кожных покровов после лапароскопической ретропексии прямой кишки.

Материал и методы

Пациент М., 45 лет, экстренно доставлен в приемное отделение городской клинической больницы с диагнозом: выпадение прямой кишки 1-й степени, состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловленное выраженным болевым синдромом.

Основной диагноз: выпадение прямой кишки 1-й степени.

Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь II стадии, 2-й степени, риск ССО 3. ИБС: стенокардия напряжения ФК 3, атеросклеротический кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Хроническая сердечная недостаточность 1Б, ФК 2. Экзогенно-конституциональное ожирение. Дислипидемия. Гиперурикемия. Сахарный диабет 2-го типа.

По сопутствующей патологии получает на постоянной основе торасемид, ривароксабан, юперио, аторвастатин, эплеренон, Сиофор 1000, диабетон.

Объем терапии обусловлен коморбидностью пациента.

Пациент переведен в хирургическое отделение. Принято решение о выполнении под наркозом лапароскопической ретропексии прямой кишки. Длительность оперативного вмешательства составила 100 мин, осложнений в ходе операции не было, наложены швы (рис. 1, а). Самостоятельная перистальтика восстановилась через 1 сут, самостоятельная дефекация произошла на 64-м часу после оперативного вмешательства. Перевод из палаты интенсивной терапии в отделение выполнен на 2-е сутки. На 3-и сутки после вмешательства произошло отторжение шовного материала с кожной раны и расхождение швов. Рана санирована и произведено повторное ушивание кожи. На 5-е сутки пациент выписан домой под наблюдение хирурга по месту жительства.

Рис. 1. Состояние послеоперационной раны.

а — 1-е сутки; б — 6-е сутки; в — 8-е сутки после оперативного вмешательства.

Со слов пациента, на 6-е сутки опять произошло отторжение шовного материала и расхождение швов (рис. 1, б) с образованием мокнущего дефекта на 8-е сутки (рис. 1, в).

С учетом высокой коморбидности пациента, во избежание нагноения послеоперационной раны принято решение о дальнейшем ведении послеоперационной раны с помощью коллагенового гилрогеля «Эмалан». В состав препарата входят трехспиральный нативный коллаген, аллантоин, эмоксипин, димексид, благодаря чему он оказывает четко выраженное антибактериальное, регенерирующее действие, идентичное действию влажного компресса, так как препятствует пересыханию ран; благотворно влияет на рубцевание ран, препятствуя образованию грубых рубцов (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Состояние послеоперационной раны после использования геля «Эмалан».

а — 2-е сутки; б — 4-е сутки; в — 7-е сутки.

На 6-е сутки после снятия швов рана обрабатывалась 2 раза в день утром и вечером по схеме:

— антисептическая обработка и туалет ран;

— внесение коллагенового гилрогеля «Эмалан»

— покрытие ран стерильными салфетками с фиксацией по краям.

В течение всего срока применения препарата не выявлено нежелательных и побочных явлений, однако пациент отмечал появление неприятного привкуса во рту в вечернее время, что может быть связано с наличием в составе геля димексида. Заживление раны протекало без осложнений. На 14-й день произошло полное заживление раны вторичным натяжением (рис. 2, в).

Обсуждение

Период реабилитации у пациентов с нарушением микроциркуляции может быть увеличен за счет снижения скорости репаративных процессов, нарушения синтеза собственного коллагена, склонности к росту биопленок [13, 14].

По данным А.П. Власова и соавт. (2017) [11], нарушение микроциркуляции на фоне резистентности к инсулину негативно влияет на регенеративные свойства мягких тканей. Снижение этого потенциала возникает на фоне окислительного стресса, гипоксии тканей и фосфолипазной активности. Поэтому использование антиоксидантов и препаратов, обладающих подобной активностью, позволяет оптимизировать течение раневого процесса.

Заключение

В комплексной терапии и при реабилитации коморбидных пациентов уместно применение готовых лекарственных композиций на гидрогелевой основе с коллагеном. Необходимо отметить преимущества включения нативного трехспирального коллагена: отсутствие тератогенности и токсичности, низкий антигенный эффект, стабильность в присутствии тканевых ферментов, стимуляция репаративных процессов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Л. Васильев

Сбор и обработка материала — Т.А. Сотникова, Р.Д. Мейланова, А.Н. Кузин

Статистическая обработка — О.В. Кытько, Т.А. Богоявленская

Написание текста — Р.Д. Мейланова

Редактирование — Ю.Л. Васильев

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yu.L. Vasil’ev

Data collection and processing — T.A. Sotnikova, R.D. Meilanova, A.N. Kuzin

Statistical processing of the data — O.V. Kytko, T.A. Bogoyavlenskaya

Text writing — R.D. Meilanova

Editing — Yu.L. Vasil’ev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.