Введение

Хронические заболевания вен — в настоящее время наиболее распространенная в мире сосудистая патология [1]. Варикозная болезнь вен нижних конечностей в промышленно развитых странах встречается у 15% мужчин и 28% женщин [2]. По данным статистики, хроническая патология венозной системы нижних конечностей имеется у 35—38 млн россиян, причем почти у 15% из них — декомпенсированные формы хронической венозной недостаточности с развитием трофических расстройств [3]. По мнению Г.Д. Константиновой и соавт. [4], в Москве и ее области не менее 800 тыс. человек нуждались в оперативном лечении по поводу варикозной болезни, а при проведении в среднем около 8 тыс. оперативных вмешательств в год для оздоровления населения только столицы потребуется более 100 лет.

В основе симптоматики хронической венозной недостаточности (ХВН) у данных пациентов лежат множественные функциональные нарушения, основой которых служат морфологические изменения стенки вен [5]. Среди большого количества флебологических исследований гемодинамическим аспектам развития хронической венозной недостаточности уделяется много внимания, но лишь в некоторых из них авторы в той или иной степени касаются темы изучения патоморфологических изменений [6]. С еще меньшим интересом относятся к данной проблеме гистологи, проявляя большую активность в изучении артериального русла и закономерностей развития атеросклероза, чем венозной системы и варикозного расширения вен нижних конечностей в частности [7—9]. В результате даже в фундаментальных многотомных руководствах по гистологии морфологическому строению венозной системы уделяется мало внимания [10, 11], и описание венозной системы ограничивается подразделением на сосуды со скудным и более развитым представительством в стенке гладких мышечных клеток и соединительнотканных волокон на примере нижней и верхней полой, а также бедренной вен [12, 13]. Ни в одной из этих фундаментальных монографий авторы не уделяют внимание изучению структуры непосредственно большой подкожной вены (БПВ), хотя именно она с многочисленными ее притоками подвержена варикозной трансформации.

На протяжении многих десятилетий считалось, что в основе развития ХВН лежит клапанная недостаточность глубоких вен, с распространением ретроградного кровотока из которых в поверхностные вены связывали развитие и прогрессирование варикозной болезни [14—17]. Своевременное устранение клапанной недостаточности в глубоких венах считалось залогом не только успешного лечения, но и предупреждения рецидива [18, 19]. Закономерно, что в исследованиях именно морфологической перестройке стенки глубоких вен уделялось повышенное внимание [20, 21].

По существующей в настоящее время концепции, в основе варикозного расширения поверхностных вен лежит сформировавшийся изолированный сегментарный или протяженный рефлюкс в результате развития первичной клапанной недостаточности подкожных венозных магистралей [1]. В связи с доминированием этой теории на протяжении последнего десятилетия существенным образом претерпела изменения и тактика лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей, в основе которой лежит решение радикального выключения из кровотока патологически измененной магистрали любым из методов термической облитерации [1, 22—24]. По этой причине интерес к дальнейшему изучению патоморфологических основ развития варикозной трансформации подкожных вен получил новый импульс.

Морфологические изменения, лежащие в основе клапанной несостоятельности подкожных вен, были подробно описаны в исследованиях Ю.Л. Шевченко и Ю.М. Стойко [6]. Однако насколько эти морфологические изменения на протяжении времени развития варикозного синдрома происходят в самой вене, не описано. Остался без ответа вопрос о первичности морфологических изменений, происходящих изначально в стенке самой вены с последующим развитием ее эктазии или вторичности развития эктазии вслед за наступлением первичной клапанной недостаточности.

В связи с поиском ответа на этот вопрос в последние 3 года появился ряд публикаций, на которых мы остановимся подробно во время обсуждения [25—27]. Данные исследования стали важным шагом на пути дальнейшего изучения особенностей морфологической перестройки подкожных вен в различные периоды жизни человека и при развитии варикозной их трансформации. Однако во всех этих работах был один существенный недостаток: гистологическое исследование сегментов БПВ проводилось исключительно в верхней трети бедра в непосредственной близости от сафенофеморального соустья. Кроме того, в выборку гистологических препаратов на общих условиях были включены как сегменты подкожных вен, так и фрагменты глубокой бедренной вены, что не позволило установить качественно отличимую картину частных изменений. Это могло быть связано и с тем, что исследования были проведены исключительно анатомами и гистологами без участия в них физиологов и флебологов, а следовательно, многие важные гемодинамические условия формирования ХВН не были учтены.

Не вызывает сомнения, что на различных уровнях нижней конечности вены будут попадать под различный «гемодинамический удар» в зависимости от величин гидростатического, гидродинамического и трансмурального давления [28]. Исходя из этого, в зависимости от уровня конечности морфологические изменения в стенке вен на протяжении жизни человека в норме или в условиях длительно развивающейся варикозной болезни могут иметь качественные отличия.

Цель данных гистологических исследований — установление на примере БПВ не только общих закономерностей, но и качественных отличий морфологической перестройки ее стенки на различных уровнях нижних конечностей в норме и в различные периоды жизни человека.

Материал и методы

В соответствии с определенной основной целью и решения поставленных задач в качестве основного предмета исследования выбрана БПВ человека как наиболее часто подверженная варикозной деформации часть венозной системы нижних конечностей. Работа была выполнена на аутопсийном материале вен 38 людей, умерших в возрасте от 5 до 80 лет от различных причин и не имевших к моменту смерти патологических изменений в стенке вен. Материал получен в патологоанатомическом отделении Областной клинической больницы и Центре судебной экспертизы Курска. Данные исследования проведены в период до 2010 г., однако в силу сложившихся обстоятельств и работы одного из авторов на протяжении длительного времени за рубежом публикуются впервые.

С целью проведения гистологических исследований иссекали участки большой подкожной вены по 1 см в различных сегментах конечности (верхняя треть бедра в области сафенофеморального соустья, средняя треть голени, т.е. на уровне ее мышечной части, и область медиальной лодыжки). Полученные результаты сравнивали в 3 возрастных группах: 5—10, 20—30 и 60—80 лет, исходя из исследований, проведенных другими авторами [28]. Для анализа в каждой из групп было изъято по 25—30 фрагментов БПВ. Весь гистологический материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После стандартной проводки готовили парафиновые срезы. Поперечные и продольные срезы толщиной 6—7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, фукселином и пикрофуксином, по методу Маллори (PicroMalloryTrichrome), с импрегнацией серебром по методу «BioOpticaMilanos.p.a.» и гематоксилином-пикрофуксином по Ван-Гизону. Полученный гистологический материал изучали на микроскопе Levenhuk-Zoom с увеличением PL 4×/0.10, PL10×/0.25 и PL40×/0.65. Фотопротоколирование осуществляли с помощью видеокамеры TOUPCAM-UCMOS 14000 KPA с возможностью видео- и цифровой обработки фото в программе TaupView.

Результаты

Общие закономерности строения стенки БПВ. В наших исследованиях за исключением случаев артефакта стенки при получении среза все 3 оболочки БПВ всегда хорошо визуализировались. Гистологическими ориентирами для определения отдельных оболочек венозной стенки служили: для интимы — эндотелий и субэндотелиальный слой; для медии — первый и последний циркулярные слои гладкомышечных волокон; для адвентиции — внутренний слой продольных гладкомышечных волокон (на границе медии) и соединительнотканные элементы, среди которых основными были пучки коллагеновых волокон, степень выраженности которых и оформленность в отдельные мощные пучки в адвентиции существенным образом отличались от этих волокон в других оболочках.

Внутренняя оболочка БПВ (интима — tunica intima, TI) состояла из эндотелия, и субэндотелиального слоя. Эндотелиальные клетки (En), покрывающие всю внутреннюю оболочку, образовывали непрерывный слой и ни в одном из случаев не располагались непосредственно на внутренней эластической мембране (Li). За монослоем эндотелиальных клеток всегда следует субэндотелиальный слой (SEnL), который в БПВ во всех случаях хорошо развит, состоит из нежных соединительных эластических (EF) и коллагеновых волокон (CF), ориентированных в косом или радиальном направлении. Создается впечатление, что данный слой несет на себе функцию соединительнотканного остова эндотелия. Внутренняя эластическая мембрана определялась не во всех случаях и чаще о ее наличии можно было судить лишь косвенно по наличию более организованных нескольких соединительнотканных образований, состоящих из скоплений эластических волокон интимы, переходящих постепенно в среднюю оболочку и изменяющих свое направление с косопродольного на косоциркулярное. Отчетливо внутреннюю эластическую мембрану удается визуализировать на поперечных срезах вены с окраской фукселином или фукселином и пикрофуксином. Наиболее часто это всего лишь сеть эластических волокон, наиболее сконцентрированных на границе внутренней и средней оболочек вены. Во всех гистологических исследованиях в интиме обнаруживались гладкомышечные волокна. В субэндотелиальном слое на границе средней оболочки всегда обнаруживались продольно расположенные небольшие пучки гладких мышечных клеток. Учитывая, что часть этих клеток не только определялась на границе со средней оболочкой, но могла носить и диффузный характер, мы полностью согласны с теми из авторов, которые относят этот мышечный слой к интиме [29, 30]. Внутренняя оболочка БПВ была всегда выражена, а соединительнотканные и гладкомышечные волокна в ней хорошо структурированы, хотя по своей толщине, как и в других венах, интима заметно уступает другим сосудистым оболочкам.

Средняя оболочка БПВ (медиа — tunica media, TM) всегда, как и интима, была хорошо представлена в стенке вены и имела оформленные мышечные слои. Количество мышечных слоев в средней оболочке БПВ было различным, однако ни в одном из случаев не были представлены монослоем. Всегда определялись 2—3 циркулярных мышечных слоя (SMC), чередующиеся с 2 или 3 продольными мышечными слоями (SML). Продольные мышечные слои в БПВ были постоянными. Первый продольный внутренний, или периинтимальный, слой располагался на границе внутренней и средней оболочек, второй — наружный продольный периадвентициальный слой располагался на границе средней и наружной оболочек, третий продольный — находился в центральной части средней оболочки в окружении циркулярных мышечных волокон. Эластическая строма средней оболочки была представлена рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, которая состояла из межклеточного основного вещества и идущих в различных направлениях эластических и коллагеновых волокон. Коллагеновые волокна в средней оболочке по сравнению с эластическими волокнами были представлены менее интенсивно. С нашей точки зрения, стромальные элементы стенки вены представляют собой единую трехмерную сеть с преимущественным расположением волокон в продольном направлении. В пределах средней оболочки от продольных эластических волокон отходили тонкие циркулярные волокна, которые сопровождали циркулярные мышечные пучки. Продолжение стромальных элементов кнаружи образовывало эластические элементы адвентиции.

Наружная оболочка БПВ (адвентиция — tunica adventitia, TA) всегда была хорошо выражена, однако визуально ни в одном из случаев по толщине не превосходила среднюю оболочку. Проведенные нами исследования показали, что средняя оболочка с хорошо оформленными мышечными слоями по сравнению с адвентицией всегда была более мощной. Еще одной характерной чертой строения адвенитиции БПВ являлось наличие в ней во всех случаях хорошо выраженного периадвентициального продольно ориентированного гладкомышечного слоя. В адвентиции БПВ визуализировался мощный соединительнотканный каркас, состоящий преимущественно из мощных коллагеновых волокон, которые служат основой соединительнотканного остова адвентиции. Эластические волокна содержались в адвентиции в небольшом количестве и без четкой их направленности. Наружная эластическая мембрана в стенке БПВ отсутствовала во всех случаях. Представленная в БПВ сосудистая сеть vasa vasorum в адвентиции всегда была хорошо выражена. Уровнем залегания питающих венозную стенку крупных артериальных сплетений служила граница между наружной и средней оболочками стенки вены. Капиллярная сеть пронизывала почти всю толщину стенки БПВ и в некоторых наблюдениях доходила до внутреннего периинтимального продольного мышечного слоя.

Особенности гистологического строения стенки БПВ в возрастной группе 5—10 лет. У всех пациентов этой возрастной группы при анализе полученных гистологических данных первое, что обращало внимание, — отсутствие законченности оформления слоев венозной стенки. Создавалось впечатление, что процесс активной дифференциации оболочек венозной стенки находился в начале своего пути. Стенка БПВ представляла единый монослой нежных эластических соединительнотканных волокон с хорошо представленным эндотелиальным слоем клеток и признаками генеза гладкомышечных волокон, равномерно распределенных во всех слоях (рис. 1, а). В возрасте от 5 до 10 лет в БПВ уже определялся внутренний продольный мышечный слой, который условно по своей локализации можно было отнести к периинтимальному (рис. 1, б). Однако малая интенсивность присутствия мышечных волокон свидетельствовала, что этот слой находится в стадии формирования.

Отличительной чертой строения стенки БПВ в данной возрастной группе было наличие внутренней эластической мембраны (Li) в большинстве наблюдений, которая практически не визуализировалась в стенке вены в более поздние периоды жизни человека. Визуализировалась внутренняя эластическая мембрана наиболее отчетливо при окраске препаратов фукселином и пикрофуксином и была представлена скоплением циркулярно ориентированных эластических волокон (рис. 1, в). Кроме того, в стадии формирования находился и основной слой циркулярных мышечных волокон, ориентированный в направлении к средней оболочке вены (рис. 1, г). Циркулярные гладкомышечные волокна имели нежную тонкую структуру. Интенсивность нахождения их возрастала от внутренней поверхности венозной стенки к середине стенки. Количество продольных гладкомышечных волокон в венозной стенке было незначительным и в некоторых случаях представлено единичными волокнами. По направлению от середины венозной стенки к наружному слою содержание циркулярных мышечных волокон вновь уменьшалось. На границе адвентиции продольные мышечные волокна были представлены единично, что могло свидетельствовать об отсутствии в этом возрасте хорошо оформленного наружного (периадвентициального) продольного слоя (рис. 2, а). В самой адвентиции мышечные волокна полностью отсутствовали. При рассмотрении стенки вены в поперечном срезе с окраской гистологического препарата фукселином и пикрофуксином обращало внимание большое количество эластических волокон, равномерно распределенных и ориентированных преимущественно циркулярно во всех слоях венозной стенки (рис. 2, б). Создавалось впечатление, что сосудистая стенка представлена одним сплошным пластом эластических волокон без подразделения на TI-TM-TA. Но представлен ли соединительнотканный остов стенки большой подкожной вены в возрасте 5—10 лет исключительно эластическими волокнами? При более детальном изучении становилось очевидным, что коллагеновые волокна также присутствовали. Наибольшее их количество было сосредоточено непосредственно в наружном слое. Определялись единичные коллагеновые волокна и в среднем слое стенки БПВ. Однако если в 5-летнем возрасте количество продольно направленных коллагеновых волокон явно превосходило количество циркулярных, то к 10 годам положение изменялось. С нашей точки зрения, основной причиной изменения направления хода коллагеновых волокон в средней оболочке венозной стенки с продольного на циркулярный служило начавшееся активное развитие циркулярных гладкомышечных волокон, вслед за которыми и как бы их поддерживая, устремлялись коллагеновые и эластические волокна, создавая каждому из мышечных пучков своеобразный соединительнотканный каркас.

Рис. 1. Особенности строения стенки БПВ в возрастной группе 5—10 лет.

а — поперечный срез БПВ. Окраска гематоксилином и эозином. PL 10×/0.25; б — продольные гладкомышечные волокна внутреннего и циркулярные мышечные волокна среднего слоя стенки БПВ. Окраска гематоксилином и эозином. PL 40×/0.65; в — внутренняя эластическая мембрана. Окраска фукселином и пикрофуксином 40×/0.65; г — циркулярные и продольные гладкомышечные волокна средней оболочки. Окраска гематоксилином и эозином. PL 40×/0.65.

Рис. 2. Особенности строения стенки БПВ в возрастной группе 5—10 лет.

а — эластические волокна (EF) как основной структурный элемент соединительнотканного остова вены. Окраска фукселином и пикрофуксином. PL10×/0.25; б — эластические волокна средней оболочки и единичные коллагеновые волокна (CF) в адвентиции. Окраска фукселином и пикрофуксином. PL 10×/0.25.

Особенности гистологического строения стенки БПВ в возрастной группе 20—30 лет. Первое, что обращало внимание при анализе строения стенки БПВ в возрастной группе 20—30 лет в сравнении с возрастной группой 5—10 лет, была законченная дифференциация всех трех оболочек стенки вены (TI-TM-ТА). Второе — это наличие большого количества гладкомышечных структур во всех трех оболочках (рис. 3, а, б). Третье — это заметное увеличение толщины адвентиции, которая в некоторых случаях по темпу развития начинала превалировать даже над средним мышечным слоем (рис. 3, в). Четвертое — развитие внутреннего периинтимального (рис. 3, г) и наружного периадвентициального слоев продольных мышечных волокон шло активно. С нашей точки зрения, это связано с наибольшей физической нагрузкой на нижние конечности в связи с наиболее активным образом жизни в этот возрастной промежуток, что требовало не только активизации артериального притока к мышцам, но и венозного оттока из них. В этих условиях интенсивная работа мышечно-венозной помпы голени приводила к неизбежной компенсаторной рабочей гиперплазии мышечных элементов стенки сосуда. Этот же феномен лежал и в основе относительного утолщения адвентиции. Нам представлялось, что если работа мышечных элементов TM была направлена на активное сокращение венозного сегмента, попавшего под повышенное гидродинамическое давление, то компенсаторная задача TA в сложившейся ситуации состояла в обеспечении минимального уровня колебания трансмурального давления в допустимых рамках, для чего было необходимо компенсаторно укрепить наружный каркас стенки вены и не допустить ее эктазию. Обращала внимание достаточно высокая плотность основного вещества (BS) и рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани в TI, что могло быть обусловлено незначительным количеством мышечных волокон и продольным их расположением. В TM циркулярные мышечные волокна содержались в большом количестве, а соединительнотканный каркас был представлен переплетающимися в различных направлениях эластическими волокнами. При подробном рассмотрении соединительнотканного каркаса средней оболочки в ней определялось большое количество хорошо оформленных и преимущественно циркулярно ориентированных эластических волокон. Плотность эластических волокон в этой густой соединительнотканной сети в данной группе по сравнению с возрастом 5—10 лет была значительно выше.

Рис. 3. Особенности строения стенки БПВ в возрастной группе 20—30 лет.

а — поперечный срез БПВ с обозначением оболочек стенки. Окраска гематоксилином и эозином. PL 4×/0.10; б — обильно развитые продольные мышечные волокна в субэндотелиальном слое (SEnL). Внутренний (периинтимальный) слой продольных мышечных волокон (SMLI). Окраска гематоксилином и эозином. PL 40×/0.65; в — высокая плотность основного вещества и рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани в интимальной оболочке. Окраска гематоксилином и эозином 40×/0.65; г — обильно представленные продольные гладкомышечные волокна (SML), плотно переплетенные эластическими волокнами в адвентиции. Окраска гематоксилином и эозином. PL 40×/0.65.

Особенности гистологического строения стенки БПВ в возрастной группе 60—80 лет. В возрастной группе 60—80 лет в сравнении с данными морфологического строения стенки БПВ, полученными в группе 20—30 лет обращает внимание заметное уменьшение толщины среднего слоя венозной стенки относительно интимы (рис. 4, а). Другой особенностью строения стенки БПВ в данной возрастной группе было появление трабекулярного утолщения субэндотелиального слоя интимы. Утолщения эти носили диффузный (рис. 4, б) или ограниченный характер (рис. 4, в). В основе этих трабекулярных утолщений лежала гиперплазия соединительнотканных структур субэндотелиального слоя интимы за счет новообразования циркулярных коллагеновых волокон (рис. 4, г), почти при полном отсутствии гладкомышечных волокон, которые были представлены в единичном количестве лишь в зонах, свободных от коллагеноза (рис. 5, а). Отмеченная морфологическая перестройка, начатая на уровне интимы, продолжалась как в медии (рис. 5, б), так и адвентиции (рис. 5, в), где при скудном наличии эластических волокон коллагеновые волокна буквально оплетали еще сохраняющиеся единичные продольные гладкомышечные волокна (рис. 5, г).

Рис. 4. Особенности строения стенки БПВ в возрастной группе 60—80 лет.

а — поперечный срез БПВ с обозначением оболочек стенки. Окраска гематоксилином и эозином. PL 4×/0.10; б — диффузное трабекулярное утолщение субэндотелиального слоя интимы. Окраска гематоксилином и эозином. PL 4×/0.10; в — локальное трабекулярное утолщение субэндотелиального слоя интимы. Окраска гематоксилином и эозином. PL 4×/0.10; г — гиперплазия соединительнотканных структур субэндотелиального слоя интимы за счет новообразования циркулярных коллагеновых волокон, почти при полном отсутствии гладкомышечных волокон. Окраска гематоксилином и эозином 40×/0.65.

Рис. 5. Особенности строения стенки БПВ в возрастной группе 60—80 лет.

а — участок субэндотелиального слоя, свободный от трабекулярной гиперплазии с единичными сохранившимися гладкомышечными волокнами (SML). Окраска гематоксилином и эозином. PL 40×/0.65; б — представленные единично продольные гладкомышечные волокна (SML) в субэндотелиальном слое интимы. Единичные эластические волокна (EF). Окраска гематоксилином и эозином. PL 40×/0.65; в — пролиферация соединительнотканных элементов на уровне субэндотелиального слоя интимы. Обильно представленные коллагеновые волокна (CFC). Окраска фукселином и пикрофуксином. PL40×/0.65; г — обильная коллагеновая пролиферация адвентиции. Окраска фукселином и пикрофуксином. PL 40×/0.65.

При сохранении чередования слоев поперечных и продольных гладкомышечных волокон в средней оболочке БПВ в данной возрастной группе обращало внимание гораздо менее интенсивное их присутствие. Создавалось впечатление, что если в группе 20—30-летних имелась рабочая гипертрофия гладкомышечных волокон, то в возрастной группе 60—80 лет можно было заключить о происходящих атрофических явлениях в них.

При рассмотрении гистологического строения адвентициальной оболочки обращало внимание наличие сохранившихся в большом количестве по сравнению с TM продольных гладкомышечных волокон в периадвентициальном слое и в самой адвентиции в окружении хорошо выраженного коллагенового каркаса. По всей видимости, это было связано с тем, что имеющаяся атрофия мышечных волокон на уровне TM и TI требовала для поддержания эффективного поперечного сечения вены своей компенсации на уровне адвентиции.

С нашей точки зрения, в основе пролиферативных процессов в стенке БПВ в старшей возрастной группе лежали гиперпластические процессы в соединительнотканных структурах. Началом появления этих гиперпластических соединительнотканных структур следует считать возраст от 35 до 55 лет, т.е. при среднем возрасте 45 лет, так как в 30 лет данная фиброзная пролиферация еще не началась, а в 60 уже закончилась.

Особенности гистологического строения стенки БПВ в средней возрастной группе на различных уровнях нижней конечности. На уровне сафенофеморального соустья во внутренней оболочке вены во всех случаях продольные мышечные волокна располагались диффузно в субэндотелиальном слое (рис. 6, а). На уровне голени продольные мышечные волокна располагались также в субэндотелиальном слое, но по своей структуре были представлены более мощными с оформлением в переинтимальный слой, где приобретали косопродольное направление (рис. 6, б). На уровне лодыжки продольные мышечные волокна в субэндотелиальном слое по сравнению с проксимальными сегментами были представлены наиболее интенсивно (рис. 6, в). На уровне бедра во внутренней оболочке отмечались большее содержание эластических волокон и умеренная плотность основного вещества стромы. На уровне голени определялись лишь умеренная разрыхленность основного вещества стромы и меньшая концентрация эластических волокон. На уровне лодыжки во внутренней оболочке выявлены самая высокая концентрация основного вещества и лишь единичные эластические волокна в субэндотелиальном и периинтимальном слоях, а также в местах залегания продольных мышечных волокон.

Рис. 6. Особенности строения внутренней оболочки стенки БПВ (TI) на уровне бедра (а), голени (б), лодыжки (в).

Описание в тексте. Окраска гематоксилином и эозином. PL 40×/0.65.

На уровне бедра в средней оболочке вены циркулярные гладкомышечные волокна располагались диффузно, равномерно распределяясь по всему слою. Продольные мышечные волокна были единичными (рис. 7, а). На уровне голени мышечные волокна располагались более отчетливо сформированными слоями, где продольные волокна чередовались с циркулярными. Все гладкомышечные элементы были представлены интенсивно окрашенными пучками (рис. 7, б). На уровне лодыжки в средней оболочке, как и на голени, имелись чередующиеся слои циркулярных и продольных мышечных волокон, хотя гладкомышечные волокна были тоньше и менее интенсивно окрашены (рис. 7, в).

Рис. 7. Особенности строения средней оболочки стенки БПВ (TM) на уровне бедра (а), голени (б), лодыжки (в).

Описание в тексте. Окраска по Ван-Гизону. PL40×/0.65.

На уровне сафенофеморального соустья в наружной оболочке обращало внимание малое количество диффузно расположенных продольных мышечных волокон с обильно переплетающимися в различных направлениях соединительнотканными эластическими волокнами (рис. 8, а). По направлению к голени количество продольно ориентированных гладкомышечных волокон в адвентиции постепенно увеличивалось, достигая максимума на уровне лодыжки (рис. 8, б). В адвентиции наибольшее количество продольных гладкомышечных волокон отмечалось в ТА на уровне лодыжки, которые располагались как в периадвентициальном слое, так и внутри самой адвентиции, с погружением их в обильно выраженный соединительнотканный футляр, состоящий из большого количества эластических волокон и плотно уложенного основного вещества стромы стенки (рис. 8, в).

Рис. 8. Особенности строения наружной оболочки стенки БПВ (TI) на уровне бедра (а), голени (б), лодыжки (в).

Описание в тексте. Окраска гематоксилином и эозином. PL 40×/0.65.

Обсуждение

Первые работы по изучению анатомии и особенностей морфологического строения различных вен человека датируются концом 40-х годов прошлого столетия [29, 30]. У истоков этих исследований стояли видные российские анатомы и гистологи, трудами которых была заложена отечественная анатомическая школа: М.Д. Злотников (1947), В.Н. Шевкуненко (1949), Д.Н. Лубоцкий (1953), Б.А. Долго-Сабуров (1958), Г.Ф. Макеев (1956), А.Н. Максименков (1961), В.Н. Тонков (1962), Д.Б. Беков (1965), М.Г. Привес (1969), В.П. Михайлов (1970), И.М. Яровая (1971), В.Г. Косьяненко (1972).

Накопление гистологических данных о строении стенки различных вен позволило сделать вывод, что общие закономерности строения стенки вен человека напрямую связаны с гемодинамическими условиями их функционирования [31]. Детальный анализ результатов исследований показал, что частные гистологические отличия в строении различных вен позволяют считать ранее установленные общие закономерности весьма условными [32]. Было показано, что морфологические особенности структуры слоев стенки различных вен также имеют отличительный характер.

Многообразие структуры стенки вен выражалось в том, что не во всех случаях оболочки содержали все структурные образования, причем эти образования не во всех случаях были развиты одинаково, и если организация средней оболочки вен отличалась большей или меньшей стереотипностью, то строение интимы и адвентиции часто было различным [33]. Кроме того, большие расхождения существовали и при описании гладкомышечных элементов, входящих в большинстве своем в состав средней оболочки [30]. Некоторые авторы отмечали наличие только циркулярного мышечного слоя в средней оболочке при полном его отсутствии во внутренней и наружной [34]. Другие описывали наличие в стенке вен от одного до четырех мышечных слоев, отличающихся друг от друга направлением волокон и пучков, выделяя наряду с основным циркулярным слоем средней оболочки внутренний продольный и наружный мышечные слои [35—38]. Разногласия существовали и при описании соединительнотканных структур венозной стенки. Так, было установлено, что соотношение между коллагеновыми и эластическими волокнами в различных венах различается, а преимущественная их локализация и пространственная организация в стенке являются индивидуальной особенностью строения различных вен, что определяет их индивидуальный сократительный фенотип [39, 40].

Первые наиболее важные работы, в которых авторы попытались выяснить, какие изменения происходят в стенке венозных сосудов на протяжении жизни человека, появились в 60—70-х годах XX века [30]. В первую очередь эти изменения были отмечены в интиме, которая постепенно утолщалась, с одновременно происходящими в ней дегенеративными изменениями эластических элементов [33]. Исследования И.М. Яровой убедительно свидетельствовали, что с возрастом в венах нижних конечностей происходят расслабление и утолщение эластических волокон, их скопление, слияние и деструкция. По сравнению со стенкой соответствующих артериальных сосудов венозная стенка содержит относительно больше коллагеновых волокон, наиболее интенсивное образование которых отчетливо отмечается у пожилых людей в субэндотелиальном слое интимы [34]. В.Н. Ванков обратил внимание на схожий характер морфологических возрастных изменений, происходящих и в средней оболочке венозной стенки [30].

Мысль о постепенном временном развитии склероза интимы в венах нижних конечностей у человека возникла давно [41]. И хотя временны`е рамки наступления этих изменений существенно разнились, было установлено, что «миосклероз» наблюдался у лиц моложе 40 лет лишь в единичных случаях, у лиц старше 40 лет чаще, а в возрасте 80 лет постоянно [34]. Взгляд на природу этих изменений был различным. Однако наибольшее распространение получила точка зрения, заключающаяся в изменении на протяжении жизни человека степени васкуляризации самой венозной стенки, а именно vasa vasorum [42—44].

Ввиду настойчивости, с которой гистологи раз за разом находили все новые подтверждения возрастного «флебосклероза», данная теория стала все чаще рассматриваться и как патоморфологическая основа развития варикозной трансформации вен нижних конечностей. В стенке пораженной варикозом вены в ответ на повышенную нагрузку вначале происходила гипертрофия мышечно-эластического слоя медии, но в дальнейшем развивались атрофия мышечных элементов и замещение их соединительной тканью [45]. Процесс новообразования соединительнотканных элементов приводил к значительному утолщению венозной стенки. В дальнейшем одновременно с гипертрофией мышечных элементов происходила их гибель, на смену которой приходило размножение соединительнотканных клеток, постепенно захватывающее все слои венозной стенки [46].

Наиболее полное и развернутое описание морфогенеза «флебосклероза» как причины развития варикозной трансформации вен было дано Э.П. Думпе и соавт. [33] в монографии «Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей». Повышенный интерес к этой монографии продиктован тем, что это была первая и по сей день единственная совместная работа авторитетных в своих областях специалистов: флеболога и патоморфолога. Впервые исследования коснулись изучения временной морфологической перестройки стенки непосредственно БПВ с проведением подробного сравнительного анализа имеющихся отличий и при варикозной ее трансформации. По мнению авторов, в основе развития «флебосклероза» лежало последовательное замещение сократительных структур средней оболочки стенки вен грубоволокнистой соединительной тканью. Процесс этот начинался со склероза соединительнотканных прослоек, формирующих вторичный коллагеновый каркас стенки вен. Это приводило к утолщению соединительнотканных перегородок среди диффузно расположенной гладкой мускулатуры медии с гипертрофией последних и врастанием коллагена в мышечные пучки. Заканчивалась морфологическая перестройка полной атрофией всех сократительных компонентов стенки с развитием варикозной трансформации, в основе которой лежала типичная гистологическая картина «флебосклероза», формально сходного с качественными процессами, происходящими в стенке вен на протяжении жизни человека [33].

Таким образом, к концу 80-х годов прошлого века теория постепенного развития «флебосклероза» в различные временны`е отрезки жизни человека с морфологической перестройкой сосудистой стенки заняла прочную доминирующую позицию при рассмотрении механизмов варикозного расширения вен нижних конечностей. С учетом этого на протяжении последующих двух десятилетий понятия «флебосклероз» и «варикоз» почти полностью отождествлялись.

Исходя из приведенной выше характеристики возрастных изменений в стенке вен следует, что итогом этого является неминуемое развитие на рубеже 60 лет жизни человека «флебосклероза». Но какое отношение это может иметь к непосредственному развитию варикозной болезни? Если принять эту концепцию в качестве основополагающей, то после 60 лет в условиях сформировавшегося «флебосклероза» появление варикозной трансформации БПВ и ее развитие должны быть наиболее активными, но такая тенденция не описана. Наоборот, бесспорным является то, что к 60 годам у человека варикозная болезнь имеется на протяжении 25—30 лет. Исходя из чего была отмечена лишь корреляция выраженности морфологических изменений в стенке вен с длительностью заболевания, которая, как известно, связана с возрастом человека [47]. Следовательно, приведенные в литературе описания морфологических изменений в стенке вен в процессе старения человека не так уж близки к истине или описанная картина «флебосклероза» не может считаться тождественной перестройке, происходящей на уровне стенки вены при развитии варикозной ее трансформации в раннем возрасте. Кроме того, отмечено, что наличие во внутреннем и наружном слоях мышечных элементов — непостоянный структурный признак, который имеет гораздо большее отношение к процессам реактивной перестройки вен, чем к ее строению в норме [48, 49].

С нашей точки зрения, рассматривая все приведенные данные в контексте прикладного значения гистологии в поиске ответа на основной вопрос о морфологических причинах развития варикозного расширения вен нижних конечностей, само понятие возрастного «флебосклероза» как морфологической основы формирования варикозной трансформации требует своего уточнения как минимум, а то и более глубокого переосмысления.

В связи с поиском ответа на этот вопрос в последние 3 года появился ряд публикаций, на которых следует остановиться подробнее [25—27]. Данные исследования стали важным шагом на пути дальнейшего изучения особенностей морфологической перестройки подкожных вен в различные периоды жизни человека и при развитии варикозной их трансформации. С чем был связан вновь возникший интерес к подобным исследованиям? Дело в том, что начиная с конца 90-х годов XX века многие ученые в мире обратились к изучению каскада патологических изменений в стенке сосудов, получившего название дисфункции эндотелия [50, 51]. На протяжении этих лет было проведено большое количество исследований по изучению нескольких десятков субстанций, имеющих прямое или косвенное отношение к данному физиологическому феномену. Однако если в отношении развития склеротического поражения артериального русла и тромбоза участие эндотелийзависимых реакций не вызывает сомнения, то в отношении участия дисфункции эндотелия на правах триггера в развитии варикозного процесса в венах убедительных данных нет [52].

С нашей точки зрения, это может быть обусловлено противоречием, возникающим в отношении влияния на венозную стенку трех основных биохимических факторов, связанных с работой эндотелиоцитов (оксида азота — NO, эндотелиального гиперполяризующего фактора — EDHF и эндотелина). Во всей цепочке развития эндотелийзависимых событий есть слабое звено, связанное с отсутствием ответа на простой вопрос — почему снижение основных прямых биохимических эндотелиальных агентов NO и EDHF, являющихся по своей сути самыми сильными эндотелиальными вазодилататорами при снижении их продукции во время развития дисфункции эндотелия, не приводит к констрикции вен, как это закономерно происходит в артериях? В полной мере этот парадокс касается и основного эндотелиального вазоконстриктора — эндотелина, выработка которого при дисфункции эндотелия возрастает, а следовательно, мы вправе рассчитывать на еще большее ответное сужение вен. Однако этого не происходит. Да, в отношении развития венозного тромбоза теоретические представления влияния дисфункции эндотелия выглядят логичными и не вызывают в настоящее время в научном сообществе вопросов. Однако в отношении влияния дисфункции эндотелия на развитие непосредственно варикозной трансформации вен нижних конечностей полученные научные сведения остаются во многом противоречивыми и не выходят за рамки иногда даже очень активных дискуссий. Вот почему дальнейший поиск морфологических механизмов перестройки венозного русла нижних конечностей остается важной задачей современной флебологии, а работа ученого с микроскопом не потеряла своей актуальности и сегодня.

К вопросу изучения морфологических параметров перестройки компонентов стенки вен нижних конечностей у людей разных возрастных групп в 2017 г. вернулись Х.А. Абдувосидов и соавт. [25]. Полученные ими данные согласовывались в целом с ранее описанными морфологическими изменениями [53—56], однако количественные показатели, касающиеся характера и степени изменений структуры стенки вен у лиц разных возрастных групп, были получены впервые. В результате проведенных морфометрических исследований авторы сделали основополагающий вывод, что объемная доля структурных компонентов стенки вен нижних конечностей достигает наибольших значений в возрасте до 40 лет. С возрастом стенка вен приобретает по периметру разную толщину, что приводит к различиям в объемной доле ее структурных компонентов, а плотность интимы в старости уменьшается в 2 раза по сравнению с таковой в молодом возрасте [25].

Второе исследование этим же коллективом авторов было проведено в 2018 г. и касалось изучения ультраструктурных изменений стенки БПВ при варикозной болезни вен нижних конечностей в зависимости от возраста и длительности заболевания [26]. Было установлено, что в стенке БПВ лиц молодого возраста с небольшой длительностью заболевания наблюдаются слабо выраженные патоморфологические изменения, характеризующиеся умеренно выраженной гипертрофией гладких мышечных клеток средней оболочки. В группе лиц среднего возраста, кроме возрастных изменений, в структуре стенки варикозной расширенной БПВ отмечаются патологические изменения, характерные для более длительного течения заболевания. На протяжении последующего возрастного периода усиливается «гетерогенность» гладких мышечных клеток в средней оболочке и нарушаются коммуникационные связи между измененными клетками, а дезорганизация соединительной ткани приводит к снижению прочности соединительнотканного каркаса вены. С увеличением возраста пациента и длительности заболевания изменения в БПВ прогрессируют [27].

По мнению Е.В. Шайдакова и соавт. [57], в основе данных структурных изменений стенки БПВ при варикозном расширении лежит наступающая в зависимости от возраста дезорганизация архитектоники гладкомышечной и соединительной ткани, особенно различного типа коллагеновых волокон. Одним из основных факторов развития этой дезорганизации стенки вены могут быть кардинально наступающие изменения vasa vasorum [57].

Таким образом, в результате исследований, проведенных в последние годы, были принципиальным образом уточнены общие временны`е закономерности морфологической перестройки стенки вен нижних конечностей как в норме, так и у пациентов с варикозным расширением подкожных вен, однако некоторые частные вопросы оказались вне поля зрения.

В зависимости от уровня нижней конечности морфологическая перестройка в стенке БПВ может идти по отличимому сценарию. Кроме того, в исследованиях Х.А. Абдувосидова и соавт. [25, 26] в общую информационную базу включались биоптаты как поверхностных, так и глубоких вен, что методологически представляется не совсем верным. Это исходит из понимания биофизических законов, лежащих в основе венозной гемодинамики. Различия в анализе морфологических данных теоретически могут иметь разную степень выраженности не только по вертикали (лодыжка, голень и стопа), но и по горизонтали (поверхностные и глубокие вены). И если основным фактором, инициирующим эти изменения в первом случае, будет изменение величин гидростатического и гидродинамического давлений, то во втором — в качестве основного фактора, определяющего морфологическую перестройку вен, будет выступать трансмуральное давление [28].

Исходя из этого основной целью наших исследований стала оценка морфологических изменений в БПВ человека, не пораженной варикозным процессом, не только среди разных возрастных групп, но и на различных уровнях нижней конечности. Результаты этих исследований представлены в данной работе. Учитывая имеющиеся не только противоречивые, но и порой диаметрально противоположные данные о строении стенки подкожных вен нижних конечностей, изначально мы считали необходимым сформировать собственное представление об общих закономерностях строения стенки БПВ в средней возрастной группе. Эти данные стали отправной точкой при дальнейшем анализе морфологических структурных изменений, развивающихся в различные периоды жизни человека, с учетом уровня нижней конечности.

Заключение

Исходя из анализа полученных нами результатов исследования, можно сделать вывод, что формальный генез морфологической перестройки стенки большой подкожной вены на протяжении жизни человека носит закономерный, логический и компенсаторно-приспособительный (нормальный) характер, являясь зеркальным отражением особенностей гемодинамики нижних конечностей в тот или иной временной отрезок жизни среднестатистического человека. Подтверждением тому являются установленные нами закономерности изменений упруго-сократительных и опорных элементов на уровне всех трех оболочек большой подкожной вены на различных уровнях нижней конечности. Нами впервые не просто проведено общее изучение морфологического строения стенки большой подкожной вены, а выявлена зависимость перестройки ее гладкомышечных и соединительнотканных элементов в различных возрастных группах и уровнях нижних конечностей, что чрезвычайно важно, по нашему мнению, для понимания развития варикозной болезни на этих уровнях, так как гемодинамические механизмы и фактор давления также различны.

В раннем возрастном периоде (5—10 лет) во всех трех оболочках отмечается значительная активная пролиферация основных упруго-сократительных элементов стенки большой подкожной вены, которыми, безусловно, являются эластические и гладкомышечные волокна, ориентированные главным образом циркулярно относительно оси сосуда. В данный период жизни отмечается нарастающая двигательная активность растущего организма с интенсивной, но рациональной с точки зрения нормальной физиологии нагрузкой на нижние конечности. Ни в одном из случаев мы не могли отметить характер изменений, касающихся в какой-либо степени коллагеновых волокон, даже на уровне адвентиции, которая к этому времени уже представляет из себя отчетливо дифференцируемый главный соединительнотканный опорный остов венозной стенки.

Анализ результатов во второй группе (20—30 лет) выявил пролиферативные и гипертрофические процессы в стенке большой подкожной вены. По понятным причинам человек в этот период жизни испытывает наибольшую двигательную и физическую нагрузку, что требует значительного повышения эффективности работы мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Закономерно, что морфологическая перестройка стенки большой подкожной вены в этот временной период наиболее интенсивна на уровне всех ее оболочек. Отмечается заметное постепенное утолщение интимы за счет активной пролиферации эластических волокон с одновременным увеличением количества гладкомышечных волокон в субэндотелиальном слое. С биомеханической точки зрения появление продольных мышечных волокон во внутренней оболочке продиктовано необходимостью создания первого уровня защиты венозной стенки от колебаний трансмурального давления, которые в период физической нагрузки становятся более значительными. Чередование продольно и циркулярно ориентированных гипертрофированных гладкомышечных пучков наиболее отчетливо проявляется на уровне средней оболочки, при среднем их количестве, равном трем, т.е. трем продольным соответствуют три слоя циркулярных гладкомышечных волокон при более выраженной степени развития последних. Оба типа гладкомышечных волокон наряду с расположенными между ними эластическими волокнами составляют единую упруго-сократительную функциональную систему венозной стенки, активно участвующую как в обеспечении венозного тонуса, так и в формировании основной силы, обеспечивающей венозный отток в норме vis а fronte. Данный морфофизиологический процесс получил название «нагрузочная гладкомышечная концентрическая гипертрофия».

Сравнительный анализ поперечных и продольных срезов венозной стенки на уровне различных ее слоев позволил нам установить закономерность перестройки и соединительнотканного остова большой подкожной вены. Коллагеновые волокна, имеющие преимущественно продольную направленность по сравнению с таковой в предыдущей возрастной группе, становятся более заметными на уровне средней оболочки. На этом уровне расположенные между пучками гладкомышечных волокон коллагеновые волокна следуют за циркулярными и продольными гладкомышечными пучками, создавая, таким образом, единый коллагеновый каркас. Однако наиболее мощные коллагеновые пучки отмечаются на уровне адвентиции. Активно представленные эластические волокна на уровне гиперплазированной интимы и хорошо оформленной медии расположены диффузно, меняя свое направление с циркулярного на продольное и обратно, занимая в большинстве случаев среднее радиальное направление. Межклеточное основное вещество, ранее представленное аморфными массами, равномерно распределенными на уровне интимы и медии, в данной возрастной группе в наибольшем количестве начинает концентрироваться на уровне адвентиции, что в сочетании с наибольшей степенью развития здесь коллагеновых волокон служит прямым доказательством значительных пролиферативных процессов, происходящих в наружной оболочке. Можно ли сказать, что в основе морфологической перестройки стенки большой подкожной вены в период жизни человека до 45 лет лежит общая коллагенизация ее слоев? Представляется, что нет! Проведенные нами исследования свидетельствуют, что этот процесс захватывает в большей степени или даже исключительно наружную оболочку. Установленные закономерности соединительнотканной морфологической перестройки стенки большой подкожной вены во второй группе были объединены нами в один отражающий суть происходящих изменений процесс — реактивной соединительнотканной концентрической гиперплазии.

Типичным проявлением возрастных инволюционных процессов на различных уровнях нижней конечности в стенке большой подкожной вены в пожилой группе (60—80 лет) следует считать гипотрофические явления, происходящие в средней оболочке, характеризующиеся деструктуризацией циркулярных гладкомышечных волокон. Они становятся разрозненными, приобретая удлиненную и часто извилистую форму с гораздо менее интенсивно окрашенным ядром. Подобные изменения касаются и продольно расположенных гладкомышечных волокон, которые выражаются в еще более значительном уменьшении их общей массы в сравнении с циркулярными. Весьма заметные гипотрофические явления отмечаются и на уровне всегда хорошо обозначенного в предыдущей возрастной группе периадвентициального слоя продольных гладкомышечных волокон, интенсивность присутствия которых резко уменьшается. Данные изменения, касающиеся гладкомышечных элементов венозной стенки, происходящие на уровне всех трех ее оболочек в пожилом и старческом возрасте, мы обозначили термином «возрастная редукционная гладкомышечная гипотрофия».

В данной возрастной группе наличие гиперплазии соединительнотканных структур субэндотелиального слоя интимы при наличии единичных продольных гладкомышечных волокон свидетельствует об общем инволюционном характере морфологической перестройки стенки БПВ в старческом возрасте. Данные гиперпластические процессы соединительнотканных структур венозной стенки проявляются трабекулярными утолщениями в субэндотелиальном слое интимы, морфологической основой которых служит формирование множественных радиальных коллагеновых тяжей. Расположенные вдоль циркулярных мышечных пучков коллагеновые волокна по сравнению с предыдущей возрастной группой имеют гипертрофированный вид, на основании чего можно сделать вывод о весьма заметной соединительнотканной пролиферации на уровне средней оболочки венозной стенки. Причиной образования данных структурных изменений следует считать закономерные морфологические процессы, укладывающиеся в картину общей возрастной фиброзной инволюции, происходящей на уровне всех слоев венозной стенки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Б. Санников, Е.В. Шайдаков

Сбор и обработка материала — А.Б. Санников, Е.В. Шайдаков В.М. Емельяненко

Статистическая обработка данных — В.М. Емельяненко

Написание текста — А.Б. Санников, Е.В. Шайдаков

Редактирование — А.Б. Санников, В.М. Емельяненко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.