Клинико-экономический анализ нутритивной поддержки в периоперационном лечении рака легкого

Рак легкого остается одной из ведущих причин смертности от злокачественных новообразований в мире и России. По данным Международного агентства по изучению рака, в 2022 г. его доля составила 12,4% всех новых случаев (≈ 2,5 млн), а смертность достигла 1,8 млн (18,7% всех летальных исходов от рака) [1]. В России рак легкого занимает ведущее место по смертности среди мужчин и женщин, а в структуре заболеваемости у мужчин входит в тройку лидеров [2].

Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) составляет до 85% случаев [3]; хирургическое лечение остается основным радикальным методом, включая комбинированные подходы, в том числе химиолучевую терапию [4—6]. Однако послеоперационный период часто осложняется, особенно при нутритивной недостаточности. Нутритивная недостаточность и саркопения повышают риск инфекций, удлиняют сроки госпитализации и снижают выживаемость [7].

Согласно рекомендациям ESPEN (2021), при высоком риске развития нутритивной недостаточности поддержка должна начинаться за 10—14 дней до операции, включать дополнительное пероральное питание [7]; это отражено в протоколах ERAS для торакальной хирургии [8] и рекомендациях NCCN [9], являясь основанием для использования в разных странах [10]. В российских клинических рекомендациях RUSSCO представлены цели, виды и принципы нутритивной поддержки, а также подходы к мониторингу ее эффективности [11, 12].

Применение специализированного питания в стационарных условиях требует определенных ресурсов, однако исследования показывают, что его использование оправдано, так как снижает частоту осложнений (прежде всего инфекционных) и расходы. Так, метаанализ 27 рандомизированных клинических исследований [13] подтвердил рентабельность нутритивной поддержки у онкологических пациентов, показав уменьшение количества инфекционных осложнений, повторных госпитализаций, 30-дневной летальности и потребности в реабилитации. В систематическом обзоре A.Werblińska и соавт. [14] продемонстрировали, что сочетание пред- и послеоперационного нутритивного вмешательства улучшает исходы и комплаентность; A.J. Martínez-Ortega и соавт. [15] рекомендуют предоперационное питание в течение 7—14 дней.

Эффективность периоперационной нутритивной поддержки при хирургическом лечении НМРЛ была продемонстрирована в российском многоцентровом исследовании NUTRILUNC [16, 17], где применение продукта «Нутридринк Компакт Протеин» (250 мл/сут, 36 г белка, 612 ккал, 14 дней до и 14 дней после операции) достоверно снижало частоту инфекционных осложнений, потребность в бронхоскопии и длительность госпитализации, улучшая качество жизни. В условиях ограниченных ресурсов экономическое обоснование нутритивной поддержки приобретает особую значимость.

Цель исследования — определить клинико-экономическую эффективность применения нутритивной поддержки с использованием специализированного продукта лечебного питания с высокими содержанием белка и энергетической ценностью («Нутридринк Компакт Протеин», 18 г белка, 306 ккал) у пациентов с немелкоклеточным раком легкого в периоперационном периоде, включая оценку влияния на клинические исходы (частоту осложнений, потребность в инвазивных процедурах, длительность госпитализации, качество жизни) и на эффективность использования ресурсов медицинской организации.

Настоящее исследование основано на данных многоцентрового сравнительного малоинтервенционного клинического исследования NUTRILUNC, в котором участвовали пациенты с НМРЛ и риском развития нутритивной недостаточности (Nutritional Risk Screening Assessment 2002 ≥3 баллов), получавшие хирургическое лечение [16, 17]. Вмешательство заключалось в назначении специализированного перорального питания в периоперационном периоде. В рамках основного клинического исследования пациенты были распределены на 2 группы: группу вмешательства, получавшую высокобелковую нутритивную поддержку в виде продукта «Нутридринк Компакт Протеин» (2 бутылочки по 125 мл в течение 14 дней до и 14 дней после операции), и контрольную группу, получавшую стандартное питание. Были собраны данные о продолжительности госпитализации, частоте бронхоскопий, об инфекционных осложнениях, а также о показателях качества жизни на основании опросника EORTC QLQ-C30.

Согласно данным исследования [16], проведение нутритивной поддержки сопровождалось статистически значимым улучшением ключевых клинико-организационных показателей (табл. 1).

Таблица1. Клинико-организационные показатели лечения [16]

Оценка с использованием опросника EORTC QLQ-C30 показала достоверное улучшение ряда параметров у пациентов в экспериментальной группе:

— общий статус здоровья: прирост составил +22,9 балла против +5,4 в контрольной группе (p<0,001);

— физическое функционирование: отмечено значимое улучшение (p<0,05);

— симптоматический профиль: выраженность усталости, бессонницы и боли достоверно снизилась (p<0,05).

Для проведения клинико-экономического анализа использовались методы, традиционно применяемые в фармакоэкономических исследованиях (с использованием модели «затраты–эффективность»). Клинико-экономический анализ был выполнен с позиции медицинской организации с применением подхода к оценке прямых медицинских затрат в контексте российской системы здравоохранения. Основное внимание уделялось сравнению клинически значимых исходов между группами и расчету прямых расходов, связанных с нутритивной поддержкой, лечением осложнений, а также возможной прибылью медицинской организации за счет ускоренного оборота коечного фонда.

Для расчетов использовались данные о тарифах и нормативах затрат, представленные в Постановлении Правительства РФ №2497 от 29.12.22 «О Программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов». Стоимость нутритивной поддержки рассчитывалась на основании отпускной цены продукта по данным ООО «Нутриция» на момент проведения анализа.

Оценка экономического эффекта проводилась по следующим компонентам:

— Сокращение длительности госпитализации и, как следствие, увеличение количества пациентов, пролеченных на одну койку в год.

— Снижение потребности в бронхоскопии, сопряженной с затратами и рисками для пациента.

— Расчет прямых затрат на нутритивную поддержку и их сопоставление с полученным экономическим эффектом.

Математический аппарат включал методы описательной и сравнительной статистики, а также общепринятый подход к построению фармакоэкономических моделей.

Проведенная клинико-экономическая оценка показала, что включение специализированного перорального питания в периоперационное ведение пациентов с НМРЛ способствует не только улучшению клинико-функциональных результатов, но и повышению эффективности использования ресурсов медицинской организации.

Наиболее значимый эффект отмечен в отношении оборота коечного фонда: за счет сокращения средней длительности госпитализации почти на полтора дня удалось повысить число пролеченных пациентов на одну койку на 11%. Это в условиях фиксированной стоимости лечения одного случая обеспечивает прирост дохода на уровне порядка 690 тыс. руб. в год на одну хирургическую койку. Эти расчеты особенно актуальны для государственных учреждений, работающих в рамках подушевого финансирования и системы ОМС.

Помимо сокращения сроков пребывания важным фактором экономии стала более низкая частота бронхоскопий. Эта инвазивная и ресурсоемкая процедура потребовалась в 3 раза реже в группе нутритивной поддержки, что обеспечило дополнительное снижение затрат в среднем на 6650 руб. на одного пациента. При масштабировании на весь поток пациентов с НМРЛ возможен ощутимый экономический эффект.

Результаты клинико-экономического анализа, представленные в табл. 2, показывают, что применение нутритивной поддержки в рамках стандартного маршрута лечения онкологических больных экономически целесообразно.

Таблица 2. Результаты клинико-экономического анализа

Результаты многоцентрового сравнительного исследования NUTRILUNC подтверждают значимость периоперационной нутритивной поддержки у пациентов с первичным НМРЛ и риском развития нутритивной недостаточности, получающих хирургическое лечение. Применение продукта «Нутридринк Компакт Протеин» сопровождалось достоверным снижением частоты инфекционных осложнений и бронхоскопий, уменьшением продолжительности госпитализации, а также улучшением показателей качества жизни. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о клинико-экономических преимуществах использования нутритивной поддержки в данной когорте пациентов.

Актуальные международные рекомендации [7, 8] подчеркивают необходимость активной оценки нутритивного статуса у онкологических пациентов, в том числе при легочной патологии, и важность своевременного назначения нутритивной поддержки при установленном риске. Согласно обновленному консенсусу ESPEN [7], нутритивная недостаточность и саркопения ассоциированы с повышенной частотой осложнений и летальности в торакальной хирургии, а нутритивная поддержка особенно в форме дополнительного перорального питания (сипинг) с высоким содержанием белка должна быть инициализирована как минимум за 10—14 дней до планируемого вмешательства.

В уже упомянутой выше обзорной работе [13] подчеркивается, что предоперационная нутритивная поддержка улучшает иммунный статус и снижает уровень системного воспаления, тогда как послеоперационная поддержка обеспечивает ускоренное восстановление физической активности и снижение риска осложнений. Авторы обращают внимание на то, что наиболее эффективной формой нутритивного вмешательства у пациентов с НМРЛ является комбинация раннего перорального питания и использования готовых высокобелковых смесей. Это полностью соответствует дизайну и результатам исследования NUTRILUNC, где применялся «Нутридринк Компакт Протеин» — специализированное лечебное питание в формате готовой к применению смеси с высоким содержанием белка и со значительной энергетической ценностью.

В процитированном обзоре A.J. Martínez-Ortega и соавт. [15] также было показано, что нутритивная поддержка должна быть персонифицированной и включать амбулаторный этап, при тяжелом нутритивном риске у онкологических пациентов целесообразно отложить хирургическое вмешательство для ее проведения. Авторы рекомендуют начинать поддержку минимум за 2 нед до операции и продолжать не менее 2 нед после, уделяя внимание соблюдению режима и мониторингу массы тела. Именно эти подходы были реализованы в исследовании NUTRILUNC, что позволяет рассматривать его как модельную практику организации нутритивной поддержки в хирургическом лечении рака легких.

Ранее опубликованные работы также подчеркивали эффективность нутритивной поддержки при хирургическом лечении НМРЛ. S.O. Kaya и соавт. [18] показали, что предоперационное питание ассоциировано с уменьшением частоты осложнений и времени дренирования плевральной полости. J. Yang и соавт. [19] зафиксировали улучшение показателей дыхательной функции и снижение потребности в инвазивных вмешательствах на фоне нутритивной поддержки. Полученные в нашем исследовании данные — достоверное сокращение частоты бронхоскопий и инфекций — подтверждают эти выводы и расширяют их за счет клинико-экономической оценки.

С позиции экономики здравоохранения нутритивная поддержка обеспечивает клинико-экономическую эффективность за счет сокращения длительности госпитализации, снижения затрат на лечение осложнений и увеличения оборота коечного фонда. Согласно расчетам, полученным в исследовании, применение продукта «Нутридринк Компакт Протеин» обеспечило дополнительный доход медицинской организации, эквивалентный 689 773 руб. на одну койку в год. Это согласуется с данными исследований, в которых показано, что специализированное питание снижает общие расходы за счет предотвращения осложнений и повторных госпитализаций [13, 14].

Особое значение имеет снижение частоты бронхоскопии — инвазивной, дорогостоящей и ресурсоемкой процедуры. Экономия составила в среднем 6650 руб. на пациента, при этом улучшение состояния пациентов позволило снизить потребность в этом вмешательстве почти в 3 раза. Такой эффект демонстрирует, что нутритивная поддержка должна рассматриваться не как дополнительная опция, а как составная часть стандартного маршрута лечения.

Наблюдаемое в экспериментальной группе улучшение общего самочувствия и физического функционирования, а также снижение выраженной усталости, боли и бессонницы отражают не только физиологическое восстановление, но и психоэмоциональный компонент, актуальный для пациентов, перенесших резекцию легкого. Эти результаты подтверждают факт, что нутритивные вмешательства положительно влияют на ключевые шкалы оценки качества жизни у онкологических пациентов.

Завершая обсуждение, отметим, что нутритивная поддержка, особенно у истощенных пациентов, может внести существенный вклад в сокращение расходов системы здравоохранения и социального обеспечения. В ряде клинических ситуаций, с учетом всех издержек, потенциал снижения расходов в стационарном секторе достигает 56,4% [20].

Проведенное многоцентровое исследование NUTRILUNC продемонстрировало значительные преимущества периоперационной нутритивной поддержки с использованием продукта «Нутридринк Компакт Протеин» у пациентов с первичным немелкоклеточным раком легкого.

Основные результаты включают:

— сокращение продолжительности госпитализации на 1,36 дня;

— снижение частоты бронхоскопий на 65%;

— уменьшение риска инфекционных осложнений в 4,5 раза;

— улучшение качества жизни пациентов, включая повышение физического функционирования и снижение симптомов усталости, бессонницы и боли;

— экономическую эффективность нутритивной поддержки, обеспечивающую прирост дохода медицинских учреждений и оптимизацию затрат на лечение.

Полученные данные подчеркивают необходимость включения нутритивной поддержки в стандартные протоколы периоперационного ведения пациентов с раком легкого. Это позволит улучшить клинические исходы, повысить качество жизни пациентов и оптимизировать экономические аспекты онкологической помощи.

Данное исследование проводилось при поддержке компании ООО «Нутриция». Спонсор не оказывал влияние на выбор материала для публикации, анализ и интерпретацию данных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Фролов М.Ю., Рогов В.А.

Сбор и обработка материала — Рогов В.А., Фролов М.Ю.,

Моделирование и статистическая обработка —Рогов В.А.

Написание текста — Фролов М.Ю., Рогов В.А.

Редактирование и оформление статьи, финальное утверждение рукописи — Фролов М.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.