Единственным радикальным методом лечения больных периампулярными опухолями (рак головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха и двенадцатиперстной перстной кишки) остается хирургический — гастропанкреатодуоденальная резекция [1]. Однако резектабельность пациентов особенно при проксимальных опухолях поджелудочной железы остается невысокой, на уровне 15—20%. Основными сдерживающими моментами являются отдаленные метастазы и местная распространенность — вовлечение магистральных сосудов [2]. Если при инвазии чревного ствола и его ветвей, верхней брыжеечной артерии на первое место выходит онкологическая обоснованность вмешательства, то поражение мезентерико-портального сегмента является чисто хирургической проблемой. В этих случаях процесс носит местно-распространенный или погранично-резектабельный характер, поэтому отдаленные результаты операций с венозными резекциями улучшаются только при выполнении R0-резекции [3].

Клиническое наблюдение

Больная Я., 56 лет, обратилась в январе 2011 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на боли в правых отделах живота. Считает себя больной в течение 3 мес. При ультразвуковом исследовании брюшной полости, выполненном амбулаторно, заподозрена опухоль головки поджелудочной железы. Госпитализирована в абдоминальное отделение для обследования и выработки тактики лечения. При ультразвуковом исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства в проекции крючковидного отростка определяется объемное образование гипоэхогенной гетерогенной структуры с нечеткими неровными контурами размером до 42´37´35 мм с признаками выхода в забрюшинную клетчатку, вовлечением одной из стенок селезеночной вены. Признаков инвазии других магистральных сосудов нет. Рядом с головкой определяются измененные лимфатические узлы гипоэхогенной структуры размером до 19´10 мм. Гепатикохоледох расширен до 17 мм, внутрипеченочные протоки — до 2 мм. Поверхностные и глубокие вены проходимы на всем протяжении, без признаков тромбоза. Диаметр больших подкожных вен нижних конечностей до 2,5 мм, поверхностных бедренных вен до 6 мм.

При компьютерной томографии органов брюшной полости печень не увеличена, контуры ровные, четкие, дополнительных образований и очагов патологического накопления контраста не выявлено. В головке поджелудочной железы определяется опухолевое образование неоднородной структуры, неравномерно и интенсивно накапливающее контрастный препарат, размером 3,1´2,4 см. Хвост поджелудочной железы атрофирован, тело уменьшено в размерах, поперечный размер до 1,5 см. Вирсунгов проток диаметром до 0,9 см. К левому краю измененной головки интимно прилежит верхняя брыжеечная вена и зона конфлуенса селезеночной и воротной вен (рис. 1). Верхняя брыжеечная артерия без признаков вовлечения в патологический процесс. В парапанкреатической клетчатке кпереди от головки поджелудочной железы визуализируются единичные лимфатические узлы в размере до 1 см. Под ультразвуковым контролем выполнена трепанобиопсия опухоли.

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости.

а — рак головки поджелудочной железы с инвазией верхней брыжеечной вены; б — рак головки поджелудочной железы с вовлечением конфлюенса верхней брыжеечной, селезеночной и воротной вен.

Морфологическое заключение: умеренно-дифференцированная аденокарцинома. Тактика лечения больной обсуждена на консилиуме с участием химио-, радиотерапевтов и сосудистых хирургов. Принимая во внимание локализацию, гистологическую структуру и распространенность опухоли, на данном этапе лечения решено выполнить хирургическое вмешательство в объеме панкреатодуоденальной резекции. При необходимости может быть выполнена резекция и пластика верхней брыжеечной вены.

24.01.11 произведена операция — гастропанкреатодуоденальная резекция. Резекция и протезирование воротной вены, зоны конфлюенса верхней брыжеечной и селезеночных вен фрагментом аутовены. Аортокавальная лимфаденэктомия. Холецистэктомия. Пункционная энтеростомия.

Выполнена J-образная лапаротомия. При ревизии выпота диссеминации не выявлено. Вскрыта сальниковая сумка. В головке поджелудочной железы с распространением на крючковидный отросток и перешеек железы определяется каменистой плотности опухоль общим размером до 6´6´5 см, которая распространяется на парапанкреатическую клетчатку, подрастает к привратнику. Лимфатические узлы парапанкреатические и гепатодуоденальной связки увеличены в размере до 1,5 см. Холедох расширен до 2 см. Желчный пузырь напряжен. Печень без очаговой патологии. Выполнена аортокавальная и лимфаденэктомия ворот печени. Произведена типичная холецистэктомия. После завершения этапа обратимой мобилизации установлена опухолевая инфильтрация зоны конфлюенса верхней брыжеечной и селезеночной вен, а также воротной на протяжении 3,5 см. Интраоперационный консилиум с участием сосудистых хирургов признал процесс резектабельным. Учитывая незначительный диаметр большой подкожной вены (2,5 мм) решено для протезирования использовать поверхностную бедренную вену. Пересечена и лигирована правая желудочно- сальниковая артерия. Желудок пересечен на уровне ¹/₂ малой кривизны с применением аппарата TLC-75. После сосудистой изоляции первая петля тощей кишки пересечена с использованием линейного степлера. Произведено «туннелирование» на уровне тела поджелудочной железы (латеральнее брыжеечных сосудов). Железа пересечена. Панкреатический проток диаметром до 2,5 мм проходим до дистальных отделов. Взяты на турникеты воротная, верхняя брыжеечная и селезеночная вены. Осуществлен доступ к бедренной вене по переднемедиальной поверхности правого бедра. Каудальнее зоны впадения глубокой бедренной вены выделен фрагмент длиной до 7 см (рис. 2). Произведена подготовка аутовены. Доступ на бедре ушит с оставлением активного дренажа по Редону. Наложены сосудистые зажимы на магистральные вены. Вовлеченная в опухолевый процесс зона конфлюенса косо пересечена в пределах интактных тканей с сохранением нижнемедиальной стенки. Верхняя брыжеечная и воротные вены пересечены. Препарат удален единым блоком. В условиях гепаринопрофилактики непрерывными швами (пролен 7/0) выполнено протезирование зоны дефекта магистральных тканей аутовенозной вставкой с формированием заплаты на зону конфлюенса и сохранением оттока по селезеночной вене (рис. 3). Общая продолжительность пережатия верхней брыжеечной вены 33 мин. Кровоток восстановлен. Тонкая кишка жизнеспособна. После этого выполнен реконструктивный этап вмешательства.

Рис. 2. Аутопротез из поверхностной бедренной вены.

V.F.C. — общая бедренная вена; V.F.P. — глубокая бедренная вена; V.F.S. — поверхностная бедренная вена; V.S.M. — большая подкожная вена.

Рис. 3. Протезирование мезентерико-портального венозного сегмента.

V.Portae — воротная вена; V.M.S — верхняя брыжеечная вена; V.L. — селезеночная вена; Graft — протез из поверхностной бедренной вены; Patch — заплата на венозный конфлуенс.

В послеоперационном периоде отмечался выраженный парез желудочно-кишечного тракта, гастростаз, что потребовало длительного использования назо-гастрального зонда. В области ложа желчного пузыря выявлена инфицированная билома, потребовавшая дренирования под контролем ультразвука. На этом фоне удалось добиться нормализации температуры тела. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением.

Описание микроскопического морфологического исследования

Умеренно-дифференцированная протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы с очагами некроза, врастанием опухоли в прилежащую клетчатку и стенку двенадцатиперстной кишки с прорастанием всех ее слоев, глубоким изъязвлением в зоне прорастания, наличием сосудистой, периваскулярной и периневральной инвазии. Опухоль поражает стенку вирсунгова протока, на отдельном участке обрастает стенку холедоха (край резекции интактен), врастает в стенку резецированного участка крупной вены. Край резекции железы без опухолевого роста. Резецированная часть желудка, большой сальник интактны. В 6 из 14 лимфатических узлов клетчатки, окружающей головку поджелудочной железы, метастазы опухоли с частичным или полным замещением лимфоидной ткани, очагами инвазии за капсулу в отдельных узлах (рис. 4, 5 на цвет. вклейке).

Рис. 4. Протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы.

1 — опухоль; 2 — неизмененная паренхима. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Рис. 5. Метастаз протоковой аденокарциномы в лимфатическом узле.

1— метастаз; 2 — лимфатическая ткань.

Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

После получения результатов морфологического исследования пациентка обсуждена на онкологическом консилиуме. Принимая во внимание распространенность процесса, гистологическую структуру опухоли, радикальный характер операции, показано проведение адъювантной химиотерапии по схеме GEMOX. Больная была выписана на 25-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. После реабилитации с 22.03.11 по 03.06.11 проведено 4 курса полихимиотерапии (оксалиплатин 150 мг/м² и гемзар 2800 мг/м²; 5-й курс ввиду плохой переносимости проведен в редуцированном варианте (оксалиплатин 150 мг/м² и гемзар 2000 мг/м²). Учитывая нарастание явлений токсического гепатита, общее ослабленное состояние, от проведения 6-го курса решено воздержаться. Показательна динамика уровня маркера СА19-9: 09.12.10 — 6787 ед/мл; 03.03.11 — 54,4 ед/мл; 06.07.11 — 15,8 ед/мл. Уровень РЭА и СА 125 не повышался. В дальнейшем специфическая противоопухолевая терапия не проводилась. Таким образом, заключительный диагноз по использовавшейся тогда TNM классификации 7-й редакции, 6-й классификации Международного противоракового союза UICC: Рак головки поджелудочной железы pT4N1M0, III стадия.

Больная оставлена под динамическое наблюдение. В дальнейшем проводилось стандартное контрольное обследование один раз в три месяца в течение первых двух лет, затем раз в полгода. Оно включало в себя компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости и вен нижних конечностей, эзофагогастродуоденоскопию, контроль уровня маркеров. Учитывая агрессивность опухоли наблюдение продолжалось и после пятилетнего срока. Данных за местный рецидив и отдаленное метастазирование не получено.

Результаты компьютерной томографии органов брюшной полости от 16.02.23

При исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства опухолевых образований на уровне сканирования не выявлено. Тело и хвост поджелудочной железы выраженно атрофированы (толщина до 9 мм). Вирсунгов проток не расширен. Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, плотность паренхимы правой доли 45—57 HU (ранее 8—20 HU), в левой доле локальные участки снижения плотности до 34 HU, контрастирование паренхимы неоднородное, внутрипеченочные протоки расширены, долевые и сегментарные в размере диаметром до 8 и 6 мм соответственно с наличием газа в просвете. Очаговых изменений в паренхиме печени не выявлено. Воротная вена не визуализируется. Желчный пузырь удален. В воротах печени петля кишки, стенки которой циркулярно неравномерно утолщены до 9 мм. Селезенка увеличена (вертикальный размер 120 мм), контуры ровные и четкие, структура паренхимы однородная, плотность не изменена. Селезеночная вена не расширена. Брыжейка тонкой кишки уплотнена, на этом фоне визуализируются многочисленные лимфатические узлы размером до 12 мм по короткой оси без динамики. Жидкость в брюшной полости не определяется. Очагов деструкции в костях на уровне сканирования не выявлено (рис. 6).

Рис. 6. Компьютерная томограмма брюшной полости через 12 лет после гастропанкреатодуоденальной резекции.

1 — зона гепатико-энтероанастомоза; 2 — панкреатодигестивный анастомоз; 3 — атрофия тела поджелудочной железы.

Заключение: КТ-картина постоперационных изменений поджелудочной железы, воротной вены, диффузных изменений печени, аэрохолии, билиарной гипертензии, мезентериального панникулита с гиперплазированными лимфатическими узлами. Кроме того произведено ультразвуковое исследование брюшной полости и вен нижних конечностей, компьютерная томография грудной клетки. Данных за рецидив заболевания не получено.

Обсуждение

В РФ в 2019 г. было выявлено 20 803 новых случая рака поджелудочной железы, что составило 3,5% от всех злокачественных новообразований. Заболеваемость доходит до 9,31 случая на 100 000 населения у мужчин и 5,68 на 100 000 у женщин. Наивысшие показатели отмечаются в Ненецком автономном округе, Мурманской и Орловской областях [4]. Смертность продолжается увеличиваться и составляет 6,6% от общего количества смертей от злокачественных опухолей. Главное обоснование высокой летальности состоит в том, что на момент установки диагноза до 50% больных уже имеют отдаленные метастазы, а у 30% выявляется местно-распространенный нерезектабельный процесс [5]. При отсутствии отдаленных метастазов выделяют следующие группы пациентов: с резектабельным раком, погранично-резектабельным и местно-распространенным процессом. Термин «погранично-резектабельный» рак (borderline) был введен в 2006 г. в клинических рекомендациях National Comprehensive Cancer Network (NCCN) для опухолей с высоким риском R1/2-резекции, когда она планируется на первом этапе и предполагается с высокой вероятностью наличие отдаленных оккультных метастазов [6]. В отношении инвазии мезентерико-портального сегмента Ассоциация онкологов России в 2021 г. определила критерии резектабельности — окклюзия короткого сегмента с неизмененными сосудами выше и ниже; изолированная окклюзия сегмента. Основным фактором, обеспечивающим удовлетворительные результаты операции, является ее радикальность. Частота локорегиональных рецидивов в течение 2 лет после операции составляет 35—60%, а появление отдаленных метастазов — 80—90% [7]. Выделение группы больных погранично-резектабельным раком поджелудочной железы важно для селекции с целью проведения неоадъювантной химиотерапии перед хирургическим этапом, при высоком риске резекции сосудов, так как их вовлечение — главный определяющий фактор достижения радикальности. Проведение неоадъювантной терапии может способствовать уменьшению размеров опухоли и успешному выполнению сосудистого этапа панкреатодуоденальной резекции (ПДР). R. Bell [8] на основании метаанализа, в который вошли 16 ретроспективных исследований и 4145 пациентов, 1207 из них с резекцией магистральных вен, делает заключение, что частота R1-резекций была выше именно в этой группе ( p<0,0001), а 5-летняя общая выживаемость значительно хуже ( p=0,02). Таким образом, выполнение сосудистого этапа оперативного вмешательства имеет смысл лишь при вероятности R0-резекции, что требует строгой селекции пациентов перед операцией. Данные рандомизированного исследования ESPAC-1 (2004 г.) свидетельствуют, что медиана общей выживаемости в группе пациентов, получивших адъювантную химиотерапию, была выше по сравнению с группой без нее (20 мес против 16 мес; p=0,009) [9]. Медиана безрецидивной выживаемости в группе пациентов с адъювантной химиотерапией (АХТ) гемцитабином была выше по сравнению с группой без АХТ (13,4 мес против 6,7 мес; p<0,001); 5- и 10-летняя общая выживаемость также была выше по сравнению с группой без АХТ (соответственно 20,7% против 10,4% и 12,2% против 7,7%) THE CONKO-001, 2013 г. [10]. Многочисленные исследования PRODIGE 24/CCTG PA.6 (2018 г.) подтвердили преимущества FOLFIRINOX в качестве адъюванта перед другими схемами химиотерапии [11]. Однако почти 45% больных погранично-резектабельным раком поджелудочной железы после операции не получают АХТ ввиду развития осложнений, и у половины из них прогрессирование заболевания наступает уже через 6 мес. Поэтому естественным образом было обращено внимание на проведение неоадъювантной химиотерапии. E. Versteijne и соавт. в 2018 г. [12] опубликовали метаанализ, в котором сравнивали результаты операций «upfront» и неоадъювантного подхода у больных резектабельным и погранично-резектабельным раком поджелудочной железы. Критериями оценки были общая выживаемость, частота рецидивов, R0-резекции, позитивные N+ лимфатические узлы. 1738 больным проведена неоадъювантная химиотерапия плюс операция и 1746 — ПДР и АХТ. Достоверное отличие получено по частоте развития рецидива ( p<0,001). Той же группой из Дании по изучению рака поджелудочной железы опубликован метаанализ из 7 рандомизированных клинических исследований, в который включено 938 пациентов. Основной вывод: в группе резектабельного рака неоадъювантная химиотерапия не улучшила общую выживаемость по сравнению с АХТ. Статистически значимые различия в общей выживаемости получены только в группе погранично-резектабельного рака ( p<0,001). На основании достаточной доказательной базы, свидетельствующей о сопоставимых результатах лечения пациентов после ПДР с резекцией венозных сосудов и после стандартной ПДР, рекомендовано выполнение венозных резекций с учетом и соблюдением некоторых условий: высокая вероятность радикального удаления (R0); проведение в специализированных онкологических центрах, имеющих большой опыт лечения рака поджелудочной железы при соответствующей оснащенности и опыте выполнения реконструктивного этапа [13]. C. Peng и соавт. [14] объединили результаты 30 исследований, включивших 12 031 человека. У 2186 произведена резекция венозных сосудов, при этом уровень кровопотери ( p<0,01), длительность операции ( p<0,001), а также количество нерадикальных операций ( p<0,001) статистически выше, чем в группе стандартных ПДР; 30-дневная летальность с резекцией вен составила 4,9%, без резекции — 2,6% ( p<0,001), частота послеоперационных осложнений была сопоставима. Повышение показателей общей выживаемости и R0-резекций у больных с погранично-резектабельным раком поджелудочной железы после неоадъювантной химиотерапии по сравнению с резекциями «upfront» 26,1 мес против 14,8 мес; p<0,001 [14]. Таким образом, главным прогностическим признаком является R0-резекция — хирургический клиренс до 1 мм от границы резекции. Выживаемость пациентов с погранично-резектабельным раком после нерадикального хирургического лечения (R1) сопоставима с таковой при паллиативной химиотерапии. Выполнение резекций вовлеченных в опухолевый процесс сосудистых структур повышает вероятность радикального удаления опухоли при условии проведения неоадъювантной химиотерапии [15].

Заключение

Представленное клиническое наблюдение, казалось бы, идет вразрез с современными тенденциями лечения местно-распространенной протоковой аденокарциномы поджелудочной железы. Однако оно интересно в первую очередь нехарактерной для данной локализации продолжительностью жизни. Во 2-ом десятилетии XXI века неоадъювантная химиотерапия практически не использовалась, как и некоторые современные ее схемы. Этот случай подчеркивает основной вывод, вытекающий из анализа литературы, — только R0-резекция, в том числе и с резекцией магистральных сосудов, дает больному шанс на выживание.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.