У большинства пациентов как в мире, так и в Российской Федерации рак желудка диагностируется на стадии местно-распространенного или генерализованного опухолевого процесса: III—IV стадия определяется в 75% наблюдений [1]. Почти у ¹/₂ (40%) больных рак желудка имеет осложненный характер течения. Опухолевые стенозы занимают второе место в структуре осложнений рака желудка (26% пациентов), уступая место лишь такому осложнению, как кровотечение из опухоли (41%) [2].

Клиническая картина у пациентов с опухолевым стенозом выходного отдела желудка зависит от его степени и распространенности опухолевого процесса, скорость нарастания стеноза — в первую очередь от формы роста опухоли, обусловленной в ряде случаев ее гистологическим строением. При кишечном типе рака желудка стенозирование просвета наступает быстрее, так как данному варианту опухоли свойствен экзофитный рост по сравнению с низкодифференцированными формами с характерным эндофитным ростом [3].

При выборе лечебной тактики учитывается роль трех ключевых факторов: онкологической операбельности, функционального статуса и особенностей метода лечения.

Выбор оптимальной для пациента методики определяется задачей коррекции трофического статуса и водно-электролитных нарушений для подготовки пациента к специализированному лечению или улучшения качества жизни у паллиативных пациентов.

Для минимизации рисков хирургического вмешательства и обеспечения перорального питания были разработаны и предложены малоинвазивные методики, направленные на эффективное купирование симптомов дисфагии и возвращение пациента к адекватному приему пищи с максимальной безопасностью. Это стало возможным благодаря широкому внедрению в эндоскопическую практику методик установки саморасправляющихся стентов, а также развитию малоинвазивных хирургических вмешательств, таких как лапароскопическое формирование гастроеюноанастомоза и процедуры гастроэнтеростомии под контролем эндоскопической ультрасонографии [4].

С целью раскрытия темы работы мы провели поиск информации в системах Medline, Cochrane Library, Pubmed, E-library. Были проанализированы данные ретроспективных и проспективных клинических исследований, использованы данные крупных систематических обзоров и метаанализов. В работе отражен опыт российских и зарубежных исследователей, посвященный данной проблеме.

Варианты лечебной тактики у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи

1. Стентирование

Согласно анализу данных мировой литературы, стентирование опухолевых стенозов является одним из самых эффективных методов симптоматической помощи пациентам. По данным систематического проспективного анализа E. van Halsema [5] в 2015 г., включившего результаты 19 исследований с участием 1281 пациента со злокачественной обструкцией выходного отдела желудка, уровень технического успеха, определяемый как успешное раскрытие стента, составил 97,3%, а уровень клинического успеха — 85,7%. Под последним подразумевается облегчение симптомов дисфагии и улучшение качества перорального приема пищи.

Для объективной оценки клинического успеха D. Adler и соавт. [6] разработали клиническую шкалу, призванную проанализировать качество перорального питания до и после лечения. Согласно данной системе оценки обструктивных явлений выходного отверстия желудка (GOOSS), отсутствие перорального питания оценивается в 0 баллов, прием только жидкости — в 1 балл, мягких продуктов — в 2 балла, полноценное питание — в 3 балла. В настоящее время данная шкала чаще всего используется для количественной оценки клинического улучшения у пациентов после стентирования.

В систематическом обзоре A. Dormann [7], включившем данные 606 пациентов, уровень технического успеха составил 97%, а показатель клинического успеха — 89%. Средний показатель GOOSS увеличился с 0,4 до 2,4 балла после лечения, а полное исчезновение симптомов произошло в среднем через 4 дня.

Аналогичные результаты были получены S. Jeurnink [8] в систематическом обзоре на основании анализа результатов лечения 1046 пациентов. Уровень технического и клинического успеха составил 96 и 89% соответственно со значительным улучшением показателя GOOSS.

В ряде исследований изучались потенциальные прогностические факторы клинической неудачи или дисфункции стента. Наличие канцероматоза и низкий функциональный статус (шкала Карновского <50 или ECOG 3 и более баллов) были определены как предикторы отсутствия положительного результата от выполнения процедуры [9—12]. Напротив, проведение химиотерапии после установки стента способствовало благоприятному результату в связи со снижением частоты прогрессирования опухолевого процесса и нежелательных явлений [13, 14].

Более того, вопреки ранее сложившемуся стереотипу, в ретроспективном исследовании H. Jeon [15] показано, что канцероматоз предрасполагает к неэффективности стентирования только в том случае, если связан с асцитом, в то время как канцероматоз без асцита не снижает вероятности клинического успеха.

Расположение опухолевой стриктуры и количество зон стеноза являются другими прогностическими факторами, связанными с наихудшим исходом в ретроспективных исследованиях. Злокачественная обструкция дистальных отделов желудка с большей долей вероятности предвещала окклюзию стента, наличие 3 стриктур и более также увеличивало риск клинической неэффективности вмешательства [9, 16].

Частота нежелательных явлений при стентировании варьирует от 0 до 30% в зависимости от определения, принятого в конкретном исследовании, и включает незначительные (тошнота, рвота, легкая боль в животе) или серьезные (кровотечение, перфорация, миграция стента и холангит) осложнения [6].

Отдаленные нежелательные явления обычно связаны с дисфункцией стента. Чаще всего это обусловлено его миграцией или окклюзией в результате закупорки пищей и/или врастания опухоли. Так, в исследовании E. van Halsema [5] обструкция была зарегистрирована у 12,6% больных, миграция — у 4,3%, кровотечение — у 4,1% (клинически значимое кровотечение — у 0,8%) и перфорация — у 1,2%.

В исследовании J. Ratone [17], включившем данные 220 пациентов, сообщалось, что частота нежелательных явлений, связанных со стентированием, составляет 2% с 3 летальными случаями вследствие перфорации и с общей частотой повторного вмешательства через 4 мес у 13%.

Как указано выше, стент может обтурироваться вследствие различных причин. Окклюзия приводит к повторному появлению симптомов и вновь требует эндоскопического вмешательства. Чтобы снизить риск окклюзии, в нескольких исследованиях изучалась возможная роль покрытых стентов.

В систематическом обзоре, опубликованном Y. Pan и соавт. [18], включившем данные 9 исследований (849 пациентов), при использовании покрытых стентов отмечалась меньшая частота обструкций, но в то же время, как и ожидалось, прослеживался более высокий риск миграции. Однако в данном метаанализе авторы не сообщили о разнице в уровне технического и клинического успеха, нежелательных явлениях и частоте повторного вмешательства между группами с покрытыми и непокрытыми стентами.

В более позднем исследовании T. Hamada [19], в котором оценивались показатели 1624 пациентов, были получены аналогичные результаты с сопоставимыми техническими и клиническими показателями успеха в случае применения покрытых и непокрытых стентов. Авторы отметили тенденцию к снижению количества дисфункций в группе с покрытыми стентами. Однако следует подчеркнуть, что частота миграций и нежелательных явлений нарастала в указанной категории.

Другими исследователями было предложено несколько технических решений, таких как клипирование, наложение швов, антимиграционные варианты стентов для предотвращения миграции с сохранением преимущества — снижения скорости окклюзии [20—22]. Несмотря на эти достоинства, при установке покрытых стентов существует повышенный риск холангита и панкреатита, в связи с вышеперечисленными недостатками непокрытые стенты по-прежнему считаются вариантом предпочтения в данной ситуации [23—25].

2. Формирование гастроеюноанастомоза

Традиционной симптоматической хирургической тактикой при злокачественных опухолевых стенозах желудка до недавнего времени считалось формирование гастроэнтероанастомоза с петлей тощей кишки на уровне 20—30 см дистальнее связки Treitz.

Y. Choi [26] одним из первых сравнил открытую и лапароскопическую методики гастроэнтеростомии для устранения обструкции выходного отдела желудка. Среднее время операции составило 113,5 мин против 100,5 мин, потребление обезболивающих — 540 мг против 430 мг и послеоперационное пребывание в клинике — 12,5 дня против 8,5 дня соответственно. Уровни СОЭ, TNF-α и IL-6 в сыворотке были значительно выше в группе пациентов, которым выполнено открытое хирургическое вмешательство. Послеоперационные осложнения реже наблюдались при использовании лапароскопической методики: 6% против 20% соответственно.

Похожее исследование провели в 2017 г. T. Ojima и соавт. [27], в котором 23 пациента были оперированы открыто и 30 — лапароскопически. Общая частота послеоперационных осложнений была значительно выше в первой группе (30,4% против 3,3%). В частности, послеоперационная задержка эвакуации из желудка отмечена в 26,1% случаев в группе с открытой методикой, что потребовало установки назогастрального зонда 6 пациентам, по сравнению с лапароскопической техникой, где данное осложнение не наблюдалось (0%) [28]. Начало перорального приема пищи (2 дня против 4 дней) и инициации химиотерапии (6 дней против 13,5 дня) наступало раньше в лапароскопической группе.

Таким образом, согласно данным литературы, малоинвазивная гастроэнтеростомия имеет преимущества перед открытым вмешательством.

В то же время недостатком классической гастроеюностомии является высокая частота послеоперационной задержки эвакуации содержимого желудка, которая наблюдается у 30—50% пациентов, проявляясь тошнотой и рвотой [4].

Для преодоления этих нежелательных явлений отдельными авторами было предложено пересечение желудка проксимальнее опухоли с формированием анастомоза между культей желудка и петлей тощей кишки [29]. Первоначально Devine в 1925 г. выполнил такой вид вмешательства при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (рис. 1). Впоследствии, в 1936 г., Maingot адаптировал эту операцию для больных диссеминированным раком антрального отдела желудка.

Рис. 1. Гастроеюноанастомоз с полным пересечением желудка проксимальнее опухоли [29].

Одним из недостатков классической техники Devine явилось такое нередкое осложнение, как несостоятельность швов культи антрального отдела желудка. Также дополнительным ограничением данного метода становится отсутствие возможности эндоскопического исследования, позволяющего проводить мониторинг первичной опухоли. По указанным выше причинам была введена модифицированная техника Devine. Данная методика заключалась в частичном разделении желудка (рис. 2) [29].

Рис. 2. Гастроеюноанастомоз с частичным пересечением желудка [29].

Для оценки представленных методов D. Lorusso и соавт. 2019 г. [29] провели метаанализ, в котором в общей сложности приняли участие 226 пациентов. В первой группе 117 (51,8%) пациентам был сформирован гастроеюноанастомоз с пересечением желудка (частичным или полным), а во второй группе 109 (48,2%) больным — классический гастроеюноанастомоз. Авторы пришли к результату, что общая частота задержки опорожнения желудка составила 11,6% в группе с модифицированной техникой операции и 43,6% — со стандартным гастроеюноанастомозом. Доля пациентов, способных регулярно принимать пищу после операции, была 89,6% в первой группе и 56,5% во второй, а продолжительность жизни — 115,2 и 189,2 дня соответственно.

В ретроспективном исследовании, опубликованном A. Ernberg в 2015 г. [30], авторы сравнили группы пациентов, которым выполнили раздельный (n=10) и классический гастроеюноанастомозы (n=14). Частота задержки эвакуации была значительно меньше в группе раздельного гастроэнтероанастомоза (0%) по сравнению с группой классической техники (42,9%), и последующее пероральное питание было возможно у 100% (9/9) пациентов по сравнению с 30,8% (4/13) соответственно.

О наиболее обширном опыте использования техники Devine сообщили R. Arrangoiz и соавт. в 2013 г. [31]. Они проанализировали 55 пациентов с местно-распространенными и метастатическими опухолями желудка. По аналогии с данными метаанализа D. Lorusso и соавт. [29] 95% пациентов благоприятно переносили прием пищи без каких-либо нежелательных клинических проявлений. Послеоперационной летальности не было, а показатель выживаемости составил в среднем 9 мес.

Таким образом, можно прийти к выводу о выигрышности лапароскопического доступа перед открытым, а методики с пересечением желудка имеют преимущества перед стандартной гастроэнтеростомией.

3. Сравнение методик стентирования и гастроеюноанастомоза

S. Jeurnink и соавт. [32] опубликовали многоцентровое рандомизированное исследование. В работе был проведен анализ 39 пациентов со злокачественной обструкцией выходного отдела желудка, среди которых 21 больному выполнено стентирование, а 18 — сформирован гастроеюноанастомоз. В первой группе отмечается быстрый непосредственный эффект в виде разрешения симптомов обструкции, что отражается в системе оценки данных симптомов по шкале GOOSS по сравнению со второй группой (оценка GOOSS ≥2 баллов после среднего периода лечения 5 дней против 8 дней соответственно). Однако авторы отметили, что при длительном наблюдении пациенты в хирургической группе имели лучшие результаты. Средний период удовлетворительного функционального статуса составил 72 дня против 50 дней в группе стентирования с оценкой по шкале GOOSS ≥2 баллов. Серьезные нежелательные явления, рецидивирующие обструктивные симптомы и повторные вмешательства чаще встречались после установки стента по сравнению с хирургическим вмешательством. В результате авторы пришли к выводу, что формирование гастроеюноанастомоза является методом выбора для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 2 мес из-за лучших отдаленных результатов, в то время как установка стента предпочтительнее для больных с прогнозируемой продолжительностью жизни менее 2 мес, что оправдано для более быстрого облегчения симптомов.

В ретроспективном исследовании S. Jang [33] проанализированы результаты пациентов с опухолевым стенозом выходного отдела желудка (183 стентированных пациента и 127 со сформированным обходным гастроеюноанастомозом). Несмотря на то что клинический успех существенно не отличался между двумя группами (79,4% против 80,1%), средняя продолжительность проходимости пищи до возникновения симптомов дисфагии была значительно выше в хирургической группе по сравнению с группой стентирования (169,2 дня против 96,5 дня соответственно). Кроме того, хирургическое лечение сопровождалось более длительной выживаемостью (193,4 дня против 119,9 дня). В связи с чем авторы пришли к выводу, что формирование гастроеюноанастомоза следует рассматривать в качестве основного варианта лечения для пациентов с хорошим функциональным статусом и длительной ожидаемой продолжительностью жизни. Однако к недостаткам работы S. Jang можно отнести возможную систематическую ошибку отбора. В группу хирургического лечения включались пациенты с заведомо лучшим прогнозом и функциональным статусом (оценка ECOG 1 балл против 2 соответственно). Данные результаты могут объяснить более длительную выживаемость в этой группе.

В систематическом обзоре I. Mintziras [34], включившем данные 2354 пациентов (1306 — со стентированием и 1048 — с хирургическим гастроеюноанастомозом), авторы отметили, что пациентам с хорошим функциональным статусом в первую очередь в приоритете должно рассматриваться хирургическое лечение. В частности, исследование подтвердило, что среднее время до начала приема пищи внутрь и продолжительность госпитализации были короче в группе стентирования, в то время как частота последующих повторных вмешательств оказалась почти в 3 раза выше.

В проспективном рандомизированном исследовании E. Fiori и соавт. [35] больные были разделены на две группы: 13 пациентам было выполнено стентирование, 14 — сформирован гастроеюноанастомоз. Авторы пришли к выводу, что у стентированных пациентов через 1 мес наблюдалось статистически значимое улучшение качества жизни по сравнению с хирургической группой. Отмечено, что стентирование позволяло избежать дискомфорта, связанного с общей анестезией, назогастральным зондом, лапаротомией, парентеральным кормлением и пребыванием в постели, что приводило к раннему восстановлению функции желудочно-кишечного тракта. Все это в совокупности ускоряло выписку и возвращение к нормальной жизни. Однако через 6 мес клиническая картина значительно ухудшалась в этой группе за счет осложнений, что приводило к повторной госпитализации.

Сравнение финансовых затрат при формировании гастроеюноанастомоза и стентирования дало противоречивые результаты, поскольку сокращенные сроки госпитализации в группе стентированных пациентов компенсируются большими затратами при повторных госпитализациях [36, 37].

Суммируя все вышесказанное, эндоскопическое стентирование по сравнению с формированием гастроеюноанастомоза обеспечивает более быстрое облегчение симптомов обструкции, возвращение к полноценному энтеральному питанию и короткий период госпитализации благодаря относительно безопасному эндоскопическому вмешательству. С другой стороны, стентирование сопровождается относительно высокой частотой специфических осложнений и необходимостью повторного вмешательства в долгосрочном периоде в основном из-за прорастания стента опухолью и по этой причине является стратегией первой линии у больных с ожидаемой короткой продолжительностью жизни (менее 2 мес), в то время как формирование гастроеюноанастомоза — метод выбора для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 2 мес из-за лучших отдаленных результатов.

4. Формирование гастроеюноанастомоза под контролем ультрасонографии

С развитием медицинских технологий эндоскопическая ультрасонография постепенно эволюционировала из чисто диагностической процедуры в лечебную. В последние годы была разработана и предложена инновационная методика, позволяющая создать стабильный гастроеюноанастомоз с помощью процедуры, названной гастроэнтеростомией под контролем ультрасонографии (EUS-GE). Данная процедура является одной из альтернатив хирургическому вмешательству у пациентов с обструкцией выходного отдела желудка и завоевала наибольшую популярность в азиатских странах и западной Европе [38].

Разработка саморасширяющихся металлических стентов с полностью закрытым просветом (LA-SEMS), способных безопасно связывать две смежные стенки полого органа, позволила по-новому взглянуть на выполнение процедуры EUS-GE. Стент состоит из плетеного нитинола, полностью покрытого силиконом, с широкими антимиграционными выступами на обоих концах, которые обеспечивают фиксацию между двумя соседними структурами.

Для выполнения вмешательства можно использовать два разных метода: прямой подход и при помощи баллонов (рис. 3). На первом этапе выполняется тщательная идентификация петли двенадцатиперстной или тощей кишки, прилегающей к телу желудка, под контролем ультрасонографии и рентгеноскопии. Далее проводится пункция кишечника из желудка тонкой иглой для аспирации под ультразвуковым контролем. Для подтверждения правильного расположения проводится рентгеноскопия, после чего через иглу пропускается проводник диаметром 0,035 дюйма. Затем над ним осторожно выполняется расширение вновь созданного свища с помощью расширительных баллонов или электрокоагуляторов с последующим размещением стента.

Рис. 3. Схематическое изображение методик EUS-GE.

а — прямой доступ; б — петля идентифицируется путем размещения баллонного устройства на уровне предполагаемого анастомоза, перфорация баллона кончиком иглы подтверждает правильное положение; в — петля кишки идентифицируется при помощи растворенного контрастного препарата между двумя окклюзионными баллонами [39].

Основные технические проблемы этого метода связаны с правильным проколом петли кишки, которая часто находится в спавшемся состоянии и подвижна. Также данная процедура может осложниться перитонитом вследствие перфорации или неправильным развертыванием стента. Для устранения вышеуказанных проблем за зону стеноза заводят проводник в предполагаемый участок кишки для анастомоза и через него вводят физиологический раствор и антиперистальтический препарат (например, глюкагон), которые способствуют уменьшению перистальтики и дают возможность получить хороший обзор целевой петли кишечника [4, 38]. Аналогичным способом решения проблемы является продвижение по проводнику баллона для расширения петли кишки, который заполняется в дальнейшем жидкостью, и процедура продолжается, как описано выше для метода прямого EUS-GE.

Другой вариант техники связан с использованием двойного баллона — метод гастроэнтеростомии с окклюзией под контролем ультрасонографии (EPASS), для которого используется специальная энтеральная трубка с двумя баллонами. Данная трубка вводится перорально сверху ранее размещенного проводника и продвигается через стеноз. Затем оба баллона заполняются физиологическим раствором для удержания тонкой кишки открытой и фиксированной, а растворенное контрастное вещество вводится в пространство между двумя баллонами для расширения просвета тонкой кишки. На этом этапе эхоэндоскоп вводится в желудок, при этом на эхоизображении идентифицируется вздутие необходимого участка кишки. Последующее размещение стента может быть выполнено с помощью многоэтапной процедуры, описанной выше, или одноэтапной процедуры с использованием наконечника для электрокоагуляции [4, 38].

Независимо от использованной техники данные нескольких исследований показали высокий технический и клинический уровень успеха методики EUS-GE при злокачественной обструкции выходного отдела желудка с использованием стентов диаметром 10 или 15 мм, в диапазоне от 87 до 96% и от 81 до 92% соответственно [40].

В 2015 г. M. Khashab и соавт. [41] сообщили о первой серии выполненных EUS-GE при как злокачественной (3 пациента), так и доброкачественной (7 пациентов) обструкции выходного отдела желудка с использованием прямой и баллонной техники. Авторы сообщили о 90% техническом и 100% клиническом успехе. Возобновление мягкой или полноценной диеты отмечалось у всех пациентов при техническом успехе. Более того, не отмечено нежелательных явлений, а длительность безрецидивного периода симптомов в течение среднего периода наблюдения составила 150 дней.

В проспективном исследовании T. Itoi и соавт. [42] сообщили об аналогичных результатах 20 EUS-GE, выполненных с помощью метода EPASS, с техническим успехом в 90% случаев и значительным улучшением GOOSS. Несмотря на то что в 10% (2 пациента) случаев установлено неправильное расположение стента, о других нежелательных явлениях не сообщалось, и ни у одного пациента не было миграции или окклюзии стента, требующих повторного вмешательства.

В других исследованиях [43—45] частота нежелательных явлений составляла от 0 до 21%, включая пневмоперитонеум, утечку желудочного содержимого, кровотечение, перитонит или боль в животе.

В многоцентровом исследовании Y. Chen и соавт. [46] сравнивали прямую и баллонную технику, при этом не обнаружили значительных различий в техническом и клиническом успехе и частоте нежелательных явлений и также получили аналогичные результаты с вышеуказанными работами.

В 2021 г. опубликован крупный метаанализ S. Chandan и соавт. [47], где EUS-GE было сравнено с эндоскопическим стентированием. Работа включала 5 исследований, в которых участвовали 659 пациентов. В общей сложности 278 пациентам выполнили EUS-GE, 381 — стандартное эндоскопическое стентирование. На основании метаанализа исследователи пришли к выводу, что EUS-GE сопоставима со стентированием с точки зрения технической (95,2% против 96,9% соответственно) и клинической (93,3% против 85,6%) эффективности. EUS-GE также имел аналогичный профиль безопасности. Хотя общая доля основных нежелательных явлений была выше в группе стентирования (19,7% против 10,7%), разница не была статистически значимой (p=0,3). Результаты метаанализа также подтвердили данные вышеуказанных работ, что EUS-GE ассоциируется с меньшим количеством рецидивов обструктивных явлений и необходимостью повторного вмешательства по сравнению с эндоскопическим стентированием (4% против 23,6%).

Также в многоцентровом ретроспективном исследовании M. Khashab и соавт. [43] проведено сравнение техники EUS-GE (30 пациентов) со стандартной гастроеюностомией (63 пациента). Несмотря на то что хирургическая методика показала более высокий технический успех (100% против 87%; p=0,009), показатель клинического успеха не отличался (90% против 87% при p=0,18 соответственно). Частота нежелательных явлений была незначительно выше в хирургической группе (25% против 16%), однако разница оказалась статистически незначима (p=0,3). Тем не менее следует отметить, что формирование гастроеюноанастомоза в исследовании выполнялось только открытым способом, следовательно, данные результаты не могут быть приравнены к таковым при использовании лапароскопической техники. Также стоит подчеркнуть, что на момент проведения исследования метод EUS-GE только получил свое развитие и не все технические аспекты данной техники были полностью разработаны и изучены, что подтверждается значительным расхождением полученных результатов с данными в вышеуказанных обзорах и метаанализах.

В январе 2021 г. опубликовано ретроспективное когортное исследование A. Kouanda и соавт. [48], включающее 66 пациентов, из которых 40 (60%) проведена процедура EUS-GE и 26 (40%) сформирован открытый гастроеюноанастомоз. На основании проведенной работы не получено значительных различий в техническом (92,5% в группе EUS-GE против 100% в хирургической группе; p=0,15) и клиническом (85% против 84% соответственно; p=0,9) результатах. Однако составители отмечают, что методика EUS-GE ассоциировалась с более быстрым возобновлением перорального приема (1,3 дня против 4,7 дня; p<0,001) и более коротким периодом госпитализации (5 дней против 14,5 дня; p<0,001). Следует отметить, что пациенты, перенесшие стентирование, могли быстрее приступить к началу системного лечения, при этом у них отмечены меньшие затраты на лечение по сравнению с таковыми в хирургической группе (17,7 дня против 31,3 дня; p=0,033).

Таким образом, методика EUS-GE является минимально инвазивным вариантом паллиативной помощи пациентам со стенозирующим раком выходного отдела желудка, которым невозможно проведение радикальной операции. Основные ограничения связаны с технической сложностью процедуры, которая еще не стандартизирована и требует наличия высококвалифицированных специалистов. Более того, до сих пор отсутствуют качественные проспективные исследования, сравнивающие разные методики [4].

5. Методика еюностомии

Методика еюностомии дает возможность адекватной коррекции метаболических нарушений у пациентов за счет зондового энтерального питания в полном объеме в обход пораженного желудка. Однако остается проблема декомпрессии желудка (тошнота, рвота, необходимость установки зонда) и невозможность перорального питания, что, безусловно, снижает качество жизни [49]. Кроме того, при этой методике возможны осложнения в виде несостоятельности еюностомы и поступления кишечного содержимого в брюшную полость [28].

Еюностомия является методом выбора у ослабленных пациентов с диссеминированным опухолевым процессом при невозможности реализации эндоскопического стентирования и гастроэнтеростомии.

6. Паллиативные хирургические вмешательства в резекционном объеме

Прогностический эффект паллиативного хирургического вмешательства при бессимптомном течении рака желудка IV стадии неблагоприятен и не дает преимущества в плане выживаемости по сравнению с самостоятельной системной химиотерапией. Данное заключение было доказано в 2018 г. в открытом рандомизированном исследовании REGATTA [50]. Однако его прогностический эффект при симптоматическом раке желудка IV стадии оставался неясным.

В январе 2022 г. N. Fujikuni и соавт. [51] опубликовали исследование, сравнивающее дистальную резекцию желудка и гастроеюностомию. Общая выживаемость в двух группах после сопоставления оценки склонности (Propensity score matching) составила 13,3 мес в группе гастроеюноанастомоза и 22 мес в группе дистальной резекции желудка. В группе гастроеюноанастомоза 24-месячная выживаемость составила 4,8%, в группе дистальной резекции желудка — 49,7% (p=0,008). Вдобавок не было существенной разницы в продолжительности пребывания в стационаре и возникновении осложнений Clavien—Dindo 3 или выше.

Вопрос целесообразности паллиативной гастрэктомии у функционально операбельных пациентов с IV стадией рака желудка и опухолевыми стенозами выходного отдела продолжает обсуждаться.

Для понимания эффективности данного метода при опухолевых стенозах C. Lin и соавт. в 2021 г. [52] опубликовали систематический обзор и метаанализ. В работе авторы сравнили методики паллиативной гастрэктомии и формирования гастроеюноанастомоза для оценки результатов периоперационного течения и продолжительности жизни больных с генерализованным раком желудка. Из 963 исследований было отобрано 7 подходящих с участием 642 пациентов. В метаанализе авторы не выявили статистической значимости с точки зрения общей выживаемости, послеоперационных осложнений, времени до перорального приема пищи и длительности пребывания в больнице.

Вместе с тем X. Chen и соавт. в 2021 г. [53] опубликовали обзор с использованием метода псевдорандомизации (Propensity score matching — PSM), сравнивающий хирургические результаты и выживаемость при использовании двух вышеупомянутых методик. В общей сложности ретроспективно проанализировали 199 пациентов с опухолевой обструкцией выходного отдела желудка. До PSM медиана общей выживаемости составляла 7,73 мес (95% ДИ: 5,78—9,69) в группе гастроеюноанастомоза и 15,93 мес (95% ДИ: 10,94—20,93) в группе паллиативной гастрэктомии, разница в данном показателе между двумя группами была значительной (p<0,001). После PSM разница в общей выживаемости была незначительной (медиана общей выживаемости 8,50 мес (95% ДИ: 4,57—12,43) против 11,87 мес (95% ДИ: 7,37—16,36); p=0,243 соответственно). Также не было статистически значимых различий во времени начала перорального питания и в тяжести послеоперационных осложнений.

В свете этих результатов авторы пришли к выводу, что нет существенных различий в показателях общей выживаемости, послеоперационных осложнениий, во времени начала перорального приема пищи между пациентами с метастатическим распространенным раком желудка, перенесшими паллиативную гастрэктомию, по сравнению с лицами из группы гастроеюностомии.

Таким образом, несмотря на хорошие результаты, полученные в вышеуказанных исследованиях, нельзя сделать никаких выводов об эффективности того или иного хирургического вмешательства. Основная проблема заключается в отсутствии больших рандомизированных исследований в виду того, что, как правило, в группу нехирургического лечения попадают пациенты с заведомо худшим прогнозом. На сегодняшний день общепринятой является точка зрения о том, что предпочтение отдается малоинвазивным методикам. Облегчение симптомов обструкции, улучшение качества жизни пациентов и создание лучших условий для химиотерапии являются основными терапевтическими стратегиями для этих пациентов. Однако при невозможности купирования осложнений более щадящими способами можно прибегнуть к выполнению паллиативного хирургического вмешательства.

7. Лечебная тактика у потенциально операбельных пациентов

Целью коррекции опухолевого стеноза у данной когорты пациентов является подготовка пациента к радикальной хирургической операции, а также обеспечение условий для реализации программы предоперационной химиотерапии [49].

Так, в 2021 г. S. Saeed и соавт. [54] опубликовали работу, в которой проанализировали потенциально операбельную подгруппу пациентов со стенозами выходного отдела желудка (n=35), из которых 73,3% имели GOOSS 0 (полная дисфагия) и 26,7% — GOOSS 1. Всем в качестве промежуточной терапии (bridge-терапии) были установлены стенты с последующей неоадъювантной химиотерапией и хирургическим вмешательством (гастрэктомия или резекция желудка). У обследуемых оценивали индекс массы тела (ИМТ) и уровень альбумина крови перед установкой стента и через 4 нед после процедуры. ИМТ до установки и через 4 нед составил 19,38 и 19,7 соответственно, а сывороточный альбумин — 3,8 и 3,57 г/дл соответственно. Все пациенты полноценно и непрерывно прошли курс химиотерапии. Полученные данные указывали на стабильный уровень поддержки нутритивного статуса в течение всего периода системного лечения. Авторы констатировали, что установка у пациентов стента не была связана с последующим повышенным риском послеоперационных осложнений по сравнению с лицами, перенесшими радикальную операцию, без предварительной установки стента (2,8% против 9,5% соответственно). Подобным же образом представленная bridge-терапия связана с увеличением выживаемости через 1 год после операции, где показатели приближались к 87,5% по сравнению с лучшими, ранее сообщенными в литературе, — 81,3% [55]. Исходя из этого, исследователи пришли к выводу, что стенты следует использовать не только как паллиативную меру, но и как промежуточную терапию для потенциально операбельных пациентов со стенозами желудка.

Резюмируя, следует сказать, что стратегия bridge-терапии является перспективным направлением лечения данной группы пациентов. Увеличение продолжительности жизни, снижение риска серьезных осложнений и смерти в послеоперационном периоде, несомненно, представляют собой главные цели у данной когорты больных, что достигается благодаря поэтапному лечению и постепенному восстановлению функциональных резервов организма.

8. Конверсионная хирургия при опухолевых стенозах выходного отдела желудка

Благодаря проведению неоадъювантной химиотерапии часть пациентов с положительным ответом на данное лечение имеют возможность перейти из группы неоперабельных больных в группу потенциально операбельных с последующим проведением хирургической резекции или удаления опухоли. Коррекция стеноза способствует лучшей переносимости химиотерапии и снижению риска серьезных осложнений и смерти в послеоперационном периоде.

На сегодняшний день основным методом купирования симптомов остается стентирование и формирование обходного гастроеюноанастомоза. C. Wang и соавт. [56] в 2021 г. провели первое исследование, сравнивающее лапароскопическую гастроеюностомию и стентирование в комбинации с конверсионной хирургией для помощи пациентам с обструкцией выходного отдела при неоперабельном раке желудка. Ретроспективно с 2015 по 2019 г. оценивали 94 пациентов с установленным стентом (n=46) и формированием гастроеюноанастомоза (n=48). В эндоскопической группе чаще встречались послеоперационные осложнения (2 случая кровотечения и 5 — повторной обструкции; 15,2% против 0% соответственно), а GOOSS в 3 балла был достигнут у 84,8 и 97,9% пациентов соответственно. Средняя выживаемость в группе хирургического лечения составила 13,2 мес в сравнении с эндоскопической, где данный показатель был 6,8 мес. Вместе с тем 1- и 3-летняя выживаемость составила 64,6 и 33,3% при формировании лапароскопического гастроеюноанастомоза и 26,1 и 0% при установке стента. Стоит отметить, что последующая конверсионная хирургия произведена у 23 (48%) пациентов в группе хирургического лечения и у 11 (23,9%) — в группе эндоскопического. В частности, резекция в объеме R0 выполнена у 20 (87%) и 9 (81,8%) пациентов соответственно. Более того, в группе лапароскопической гастроеюностомии отметили высокий уровень патоморфоза — у 78,3% пациентов (tumor regression grade 0—2).

Резюмируя, авторы считают комбинацию лапароскопической гастроеюностомии и конверсионной хирургии возможным и наиболее эффективным вариантом мультимодальной терапии для пациентов со стенозами выходного отдела желудка при неоперабельном раке.

Заключение

Опухолевый стеноз является одним из наиболее частых осложнений при раке желудка, которое значительно ухудшает качество жизни больных, препятствует проведению системной лекарственной терапии и может явиться причиной смерти пациентов в результате истощения и водно-электролитных нарушений. Купирование данного осложнения — сложная задача, поскольку при выборе методики необходимо оценить несколько факторов: функциональный статус пациента, распространенность опухолевого процесса и прогноз, а также возможность выполнения радикальной операции. Кроме того, важно оценить возможности каждой методики, которые имеются в настоящее время.

Подводя итоги, необходимо осознавать, что опухолевые стенозы являются неотложной клинической ситуацией и требуют быстрого разрешения. На сегодняшний день предпочтение должно отдаваться малоинвазивным методам купирования данного осложнения. Однако в случае невозможности их применения либо неэффективности остается возможность формирования обходных анастомозов и выполнения паллиативных хирургических вмешательств, таких как дистальная резекция желудка и гастрэктомия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.