В структуре онкологической заболеваемости и смертности рак легкого на протяжении 10-летий сохраняет абсолютное лидерство, что отражается в ежегодной регистрации до 2 млн впервые выявленных случаев и 1,76 млн летальных исходов [1, 2]. Заболеванию подвержено население любого пола и возраста, однако наиболее часто встречается среди лиц старшей возрастной группы [3, 4]. На долю пациентов в возрасте от 60 до 70 лет приходится до 20% всех выявленных случаев рака легкого, при этом удельный вес онкологической смертности среди них может достигать 36% [5—7]. Ситуацию усложняют бессимптомное течение и дефекты диспансеризации, способствующие росту количества запущенных форм. Так, среди пациентов старше 60 лет с диагностированным раком легкого до 75% уже имеют стадию выше IIB [6, 7]. Современные возможности химиолучевой терапии позволили расширить показания к лечению больных старшей возрастной группы, однако хирургический этап лечения, согласно действующим клиническим рекомендациям, является не только основным, но и единственным радикальным [8, 9]. Несмотря на это, пациенты пожилого и старческого возраста реже получают хирургическое лечение, что обусловлено низкими функциональными резервами, выраженной сопутствующей патологией и, как следствие, высоким риском осложнений [10, 11]. Изменения в органах и системах, возникающие в результате естественного старения организма и расстройств адаптационных возможностей, также определяют особенности течения послеоперационного периода и повышают риск периоперационных осложнений [12, 13]. Однако неуклонный рост продолжительности жизни и доли населения старшей возрастной группы, а также появляющиеся публикации в отечественной и зарубежной литературе свидетельствуют в пользу нарастающего интереса к изучению и улучшению непосредственных результатов хирургического лечения злокачественных новообразований легких среди данной категории больных. В связи с чем представляется актуальным проанализировать собственные результаты и выделить особенности, связанные с оказанием хирургической помощи больным раком легкого пожилого и старческого возраста.
Цель исследования — улучшение непосредственных результатов хирургического лечения рака легкого у пациентов пожилого и старческого возраста за счет выявления особенностей течения послеоперационного периода.
Материал и методы
Проведено ретро- и проспективное исследование, включающее результаты работы двух центров, осуществляющих хирургическую помощь пациентам со злокачественными новообразованиями легких на территории Томской области. В период с января 2012 г. по октябрь 2022 г. в хирургическом торакальном отделении Томской областной клинической больницы и онкологическом отделении Томского областного онкологического диспансера оперированы 832 пациента, из которых 520, согласно возрастной периодизации ВОЗ, относились к пожилому и старческому возрасту [14]. Среди них 436 (83,85%) больных имели возраст от 60 до 75 лет включительно, остальные 84 (16,15%) попадали в возрастные границы от 76 до 85 лет, что характеризовало их возраст как старческий. Средний возраст больных составил 71,4±5,1 года, самому старшему на момент операции было 85 лет. Среди оперированных пациентов мужчин было 323 (62,12%), женщин — 197 (37,88%). Учитывались только больные с гистологически подтвержденным злокачественным новообразованием легкого, которым были выполнены долевые резекции с использованием различных хирургических технологий, а также пневмонэктомия. Во всех случаях объем операции сопровождался систематической медиастинальной лимфодиссекцией.
Необходимый стандарт общеклинических обследований пациенты проходили амбулаторно. В диагностический протокол обязательно включали исследование функции внешнего дыхания, эхокардиографию, допплерографию сосудов шеи. Для установления N-статуса применялись неинвазивные методы стадирования (спиральная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная компьютерная томография), что обусловлено диагностическими возможностями медицинских центров. На момент операции статус N+ предполагался у 137 (26,35%) пациентов, окончательно стадия заболевания устанавливалась на основании морфологического исследования операционного материала. В результате статус N+ подтвержден у 165 (31,75%) пациентов, среди которых у 32 (6,15%) установлено метастатическое поражение медиастинальных групп лимфатических узлов. Кроме того, наличие микроскопически определяемой опухоли по линии резекции (R1) выявлено у 3 (0,6%) пациентов, при этом во всех случаях интраоперационно по результатам экспресс-гистологического исследования определялся негативный край резекции.
Оценку распространенности опухоли осуществляли по системе TNM (8-я редакция), во всех наблюдениях до 2017 г. проведена реклассификация немелкоклеточного рака легкого в соответствии с требованиями действующей системы стадирования.
Распределение пациентов по стадиям и возрастной периодизации указано в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных раком легкого согласно стадиям и возрасту
| Распределение по стадиям (8-я редакция) | Возрастная периодизация пациентов, абс. (%) | |
| 60—75 лет (n=436) | 76—85 лет (n=84) | |
| IА1 (T1аN0M0) | 29 (6,65) | 11 (13,1) |
| IА2 (T1bN0M0) | 41 (9,4) | 10 (11,9) |
| IА3 (T1сN0M0) | 35 (8,03) | 13 (15,5) |
| IB (T2аN0M0) | 74 (16,97) | 21 (25) |
| IIA (T2bN0M0) | 106 (24,31) | 15 (17,85) |
| IIB (T1a-cN1M0; T2a-bN1M0; T3N0M0) | 119 (27,29) | 8 (9,5) |
| IIIA (T1a-cN2M0; T2a-bN2M0; T3N1M0) | 26 (5,96) | 4 (4,75) |
| IVA (T1-4N1-3M1a-b) | 6 (1,38) | 2 (2,4) |
Среди больных с установленной на момент операции IV стадией у 3 выявлены отдаленные метастазы в надпочечнике, у 2 — в легком, у 1 — в плевре и еще у 2 — в грудной стенке. Во всех случаях причиной хирургического вмешательства являлись рецидивирующие легочные кровотечения на фоне местного распространения и деструкции опухоли, а операция носила паллиативный характер. Среди гистологических типов опухоли чаще встречался плоскоклеточный рак — у 274 (52,69%) пациентов, аденокарцинома выявлена у 182 (35%) и нейроэндокринный рак — у 64 (12,31%), среди которых у 17 был мелкоклеточный вариант.
Подавляющее большинство (492, или 94,62%) больных на момент госпитализации имели одно сопутствующее заболевание и более, которые чаще всего были представлены сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией, а также их сочетанием (табл. 2).
Таблица 2. Сопутствующая патология среди больных раком легкого пожилого и старческого возраста
| Сопутствующее заболевание | Число больных, абс. (%) | Потребовалась дооперационная коррекция (n=520), абс. (%) | |
| 60—75 лет (n=436) | 76—85 лет (n=84) | ||
| Гипертоническая болезнь III—IV стадии | 389 (89,22) | 84 (100) | 36 (6,92) |
| ИБС III—IV функционального класса | 336 (77,06) | 74 (88,1) | 41 (7,88) |
| Хирургическая коррекция ИБС и атеросклероза артерий | 85 (19,5) | 27 (32,14) | 21 (4,04) |
| Нарушение ритма сердца | 147 (33,72) | 38 (45,24) | 27 (5,19) |
| ХОБЛ | 299 (68,58) | 62 (73,81) | 68 (13,08) |
| Последствия ОНМК | 13 (2,98) | 19 (22,62) | 7 (1,35) |
| Сахарный диабет: | 127 (29,13) | 29 (34,52) | 18 (3,46) |
| 1-го типа | 42 (9,63) | 8 (9,52) | 6 (1,15) |
| 2-го типа | 85 (19,5) | 21 (25) | 11 (2,12) |
| Ожирение | 196 (44,95) | 31 (36,9) | 3 (0,58) |
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями чаще страдали системным атеросклерозом с поражением коронарных артерий и крупных артериальных стволов. На момент обращения ряд больных в анамнезе перенесли хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС), дооперационная коррекция потребовалась еще 21 (4,04%) пациенту, среди которых у 9 выполнено аортокоронарное шунтирование, у 4 — стентирование коронарных артерий, у 5 — реконструктивные операции на аорте и подвздошных артериях, а у 3 был установлен электрокардиостимулятор.
Сопутствующая патология со стороны органов дыхания в подавляющем большинстве случаев была представлена хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), что обусловлено числом курильщиков в исследуемой группе и особенностями проживания в условиях Крайнего Севера. На момент установления диагноза рака легкого продолжали активно употреблять табак 409 (78,65%) пациентов, средний стаж курения которых составил 52±3,9 года.
Периоперационный риск нежелательных явлений оценивали с использованием индекса коморбидности Чарлсона, а также шкалы прогнозирования периоперационного исхода ASA (American Society of Anesthesiologists). По результатам подсчета средний индекс коморбидности составил 6,1±0,8 балла. Согласно классификации ASA, II степень риска установлена у 148 пациентов, III — у 304 и IV — у 68. Таким образом, подавляющее большинство пациентов имели высокий периоперационный риск.
Хирургические вмешательства выполнялись с применением двух оперативных технологий. Традиционный (открытый), боковой торакотомный доступ использовали у 402 (77,31%) больных, остальные оперированы торакоскопически из двухпортового доступа. Количество и объемы выполненных хирургических вмешательств представлены в табл. 3.
Таблица 3. Характеристика выполненных операций среди пациентов пожилого и старческого возраста
| Вариант операции | Число больных, абс. (%) | |
| 60—75 лет (n=436) | 76—85 лет (n=84) | |
| Лобэктомия (открытая) | 195 (44,72) | 29 (34,5) |
| Билобэктомия | 9 (2,06) | 2 (2,4) |
| ВАТС-лобэктомия | 91 (20,87) | 27 (32,1) |
| Пневмонэктомия | 76 (17,43) | 12 (14,3) |
| Лобэктомия с ангиопластикой | 33 (7,57) | 7 (8,3) |
| Лобэктомия с бронхопластикой | 19 (4,36) | 2 (2,4) |
| Лобэктомия с ангиобронхопластикой | 13 (2,98) | 5 (6) |
Непосредственные результаты хирургического лечения оценивали по системе TMM (Thoracic Morbidity and Mortality System), которая подразумевает регистрацию всех нежелательных явлений/отклонений в послеоперационном периоде по степени тяжести, а также зависит от применяемых лечебных мероприятий, направленных на их ликвидацию [15].
При статистическом анализе материала описательные данные представлены как среднее значение (±стандартное отклонение), медиана и перцентили, или число пациентов и процент. Сравнение в группах проводили при помощи критерия χ2. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Средняя длительность операции у пациентов, оперированных торакотомным доступом, составила 84±15 мин, а в случае применения торакоскопической технологии — 110±25 мин.
В послеоперационном периоде осложнения в группе пациентов в возрасте 60—75 лет зафиксированы в 22,25% (97 пациентов) случаев с летальностью 3,9%. Среди пациентов старше 75 лет количество всех нежелательных явлений составило 70,24% (59 случаев) с летальностью 9,52% (табл. 4). Во всех возрастных группах отмечена высокая частота развития нежелательных явлений, однако среди больных старческого возраста осложнения встречались на порядок чаще. Кроме того, регистрировались случаи возникновения у 1 пациента двух осложнений различной степени тяжести и более.
Таблица 4. Характер послеоперационных осложнений и степень тяжести по системе TMM (Thoracic Morbidity and Mortality System)
| Степень тяжести по TMM | Осложнение | Число больных, абс. (%) | |
| 60—75 лет (n=436) | 76—85 лет (n=84) | ||
| Малые осложнения | |||
| I | Ателектаз | 21 (4,82) | 19 (16,87) |
| II | Пневмония | 5 (1,15) | 3 (3,57) — (1)* |
| Серьезные осложнения | |||
| IIIA | Продленный сброс воздуха по дренажам | 30 (6,88) | 17 (20,24) |
| Остаточная полость | 9 (2,06) | 5 (5,95) | |
| IIIB | Кровотечение | 3 (0,69) — (1)* | 1 (1,19) |
| Критические осложнения | |||
| IVA | Нарушение ритма сердца | 19 (4,36) — (8)* | 8 (9,52) — (3)* |
| ОНМК | 3 (0,69) — (2)* | 2 (2,38) | |
| IVB | Несостоятельность шва бронха | 7 (1,61) — (6)* | 4 (4,76) — (4)* |
| V | Летальный исход | 17 (3,9) | 8 (9,52) |
Примечание. I — любое отклонение от обычного течения послеоперационного периода, не требующее коррекции; II — требуется фармакологическая коррекция или малое вмешательство/манипуляция; IIIA — хирургическое, эндоскопическое лечение или поликомпонентная терапия без общей анестезии; IIIB — хирургическое, эндоскопическое лечение или поликомпонентная терапия в условиях общей анестезии; IVA — дисфункция одного органа, требующая лечения в условиях реанимации; IVB — полиорганная недостаточность, требующая лечения в условиях реанимации; * — осложнение, приведшее к летальному исходу.
Осложнения, относящиеся к малой степени тяжести, были обусловлены развитием в послеоперационном периоде ателектазов и пневмоний. Во всех случаях респираторные расстройства развивались на фоне длительного анамнеза ХОБЛ и повышенной секреции мокроты. После вертикализации и активизирования пациентов чаще всего явления ателектазирования разрешались, однако у ряда пациентов бронхообструкция в сочетании со снижением кашлевого рефлекса приводила к развитию воспалительных изменений не только в оперированном, но и в противоположном легком. Несмотря на комплексную фармакологическую коррекцию, среди пациентов старческого возраста на фоне пневмонии был зафиксирован случай летального исхода.
У пациентов обеих возрастных групп чаще всего встречались осложнения, относящиеся к серьезным и требующие хирургической коррекции, самые распространенные независимо от возраста были связаны с недостаточностью аэростаза, при этом среди пациентов старческого возраста осложнение встречалось на порядок чаще. В раннем послеоперационном периоде массивный сброс воздуха у 18 (3,46%) пациентов становился причиной прогрессирования газового синдрома и требовал установления дополнительного дренажа. Еще у 21 (4,04%) пациента длительное время (более 7 сут) сохранялся сброс воздуха при неполном расправлении легкого, им было выполнено повторное дренирование или установлен дополнительный дренаж. Остаточные плевральные полости после удаления дренажа встречались у 14 (2,69%) больных, им были выполнены плевральные пункции и дренирование. Осложнение, потребовавшее коррекции под общей анестезией, установлено в 4 (0,77%) случаях и было обусловлено явлениями внутриплеврального кровотечения. Консервативными методами положительного эффекта достигнуто не было, что послужило поводом к реторакоскопии и реторакотомии с проведением хирургического гемостаза.
Среди критических осложнений, при которых была необходима коррекция в условиях отделения реанимации, чаще всего встречались различные формы нарушения сердечного ритма, что на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности у 11 (2,12%) пациентов привело к летальному исходу. Кроме этого, у 5 больных зафиксировано осложнение, связанное с развитием сосудистой катастрофы в головном мозге, из них у 2 отмечен летальный исход. Однако чаще всего летальность регистрировалась среди пациентов с явлениями несостоятельности шва или культи бронха. Развитие бронхоплеврального осложнения приводило к инфицированию плевральной полости с развитием эмпиемы плевры и сепсиса. Всем пациентам потребовалось комплексное лечение с длительным нахождением в отделении реанимации.
При анализе частоты осложнений и летальности среди пациентов в зависимости от объема перенесенного оперативного вмешательства чаще всего нежелательные явления развивались после лобэктомии из традиционного (открытого) доступа и пневмонэктомии, что обусловлено подавляющим большинством этих операций (табл. 5).
Таблица 5. Частота осложнений и летальность в возрастных группах в зависимости от вариантов выполненных хирургических вмешательств
| Вариант операции | Количество осложнений, абс. (%) | Летальность, абс. (%) | ||
| 60—75 лет (n=436) | 76—85 лет (n=84) | 60—75 лет (n=436) | 76—85 лет (n=84) | |
| Лобэктомия (открытая) | 33 (7,57) | 17 (20,24) | 1 (0,23) | |
| Билобэктомия | 7 (1,61) | 5 (5,95) | 2 (0,46) | 1 (1,19) |
| ВАТС-лобэктомия | 12 (2,75) | 6 (7,14) | ||
| Пневмонэктомия | 36 (8,26) | 18 (21,43) | 11 (2,52) | 6 (7,14) |
| Лобэктомия с ангиопластикой | 2 (0,46) | 3 (3,57) | ||
| Лобэктомия с бронхопластикой | 4 (0,92) | 6 (7,14) | 2 (0,46) | 1 (1,19) |
| Лобэктомия с ангиобронхопластикой | 3 (0,69) | 4 (4,76) | 1 (0,23) | |
У пациентов, которые перенесли лобэктомию и билобэктомию, независимо от применяемой хирургической технологии подавляющее большинство осложнений относилось к малым и серьезным. При этом среди больных старческого возраста нежелательные явления регистрировались чаще. Во всех случаях осложнения хорошо поддавались коррекции и сопровождались минимальной летальностью. Абсолютное лидерство по частоте осложнений и летальности связано с пневмонэктомией, особенно среди пациентов старше 75 лет. У этих больных регистрировалось два осложнения и более, в том числе критической степени тяжести.
Относительно удовлетворительные результаты продемонстрировали операции, сопровождающиеся ангио- и бронхопластическими реконструкциями. При сравнении частоты осложнений и летальности между пациентами, которым выполнены органосохранные варианты лобэктомий и пневмонэктомия (критерий χ2 Пирсона), отмечены некоторые статистически достоверные различия. Так, среди больных в возрасте 60—75 лет осложнений после ангио- и бронхопластических лобэктомий, по сравнению с пневмонэктомиями, зафиксировано достоверно меньше: соответственно 9 (13,8%) и 36 (47,4%); p<0,001, при этом среди больных 76—85 лет статистически значимых различий не выявлено (p=0,346). При анализе летальности среди больных в возрасте 60—75 лет (3 (4,6%); 11 (14,5%); p=0,049) и в группе пациентов 76—85 лет (1 (7,1%); 6 (50,0%); p=0,015) после органосохранных вариантов лобэктомий статистически достоверно летальность была ниже, чем после пневмонэктомии, что демонстрирует преимущества ангио- и бронхопластических операций.
Обсуждение
Складывающаяся ситуация в популяции, связанная с ростом числа пациентов пожилого и старческого возраста, стимулирует повышенный интерес к возможностям адаптации специализированной медицинской помощи. Благодаря потенциалу специалистов терапевтического профиля по коррекции коморбидного фона и концепциям современной периоперационной реабилитации появились возможности расширить показания к операциям у возрастных больных. По мере изучения проблемы начали проявляться особенности, связанные с ведением, выбором объема резекции и специфичностью осложнений у данной категории пациентов.
Контингент больных выбранного возраста отличается выраженным коморбидным фоном, определяющим функциональную операбельность и периоперационный риск. У ряда пациентов хирургическому лечению должна предшествовать корригирующая терапия или реабилитация [16, 17]. Однако с позиции, регламентирующей порядок и сроки оказания онкологической помощи, больные в качестве опционного лечения чаще направляются на химиолучевую терапию. При этом отсутствуют исследования, сравнивающие выживаемость пациентов, у которых операция была отложена на коррекцию сопутствующей патологии, и лиц, которые получили альтернативные варианты терапии. Основной особенностью сопровождения пациентов пожилого и, прежде всего, старческого возраста является отсутствие возможности стандартизировать подходы ведения, что вынуждает адаптироваться к функциональному статусу индивидуально. Способствовать достижению удовлетворительных результатов лечения могут условия, обеспечивающие доступность многопрофильной помощи, для своевременной и адекватной коррекции сопутствующей патологии и функциональных параметров.
При выборе объема резекции легочной паренхимы у пациентов старшей возрастной группы нередко предпочтение отдается вариантам атипичных резекций, что доказанно снижает частоту послеоперационных осложнений и сокращает длительность операции, но не обеспечивает адекватную радикальность [18, 19]. В связи с чем большинство авторов пришли к заключению, что в условиях функциональной операбельности оптимальным объемом резекции легкого является лобэктомия. Среди пациентов пожилого и старческого возраста долевые резекции сопровождаются удовлетворительными непосредственными и функциональными результатами [10, 20—22], чего нельзя сказать про пневмонэктомии, отличающиеся не только плохими функциональными результатами, но и высокой частотой осложнений и смертностью, достигающими 50 и 19% соответственно [23—25]. В случаях, когда речь идет о местно-распространенных формах рака легкого, альтернативой пневмонэктомии может выступать один из вариантов ангио- и бронхопластического вмешательства, что в последнее время стало мировым трендом в хирургии рака легкого [12]. Таким образом, любой из вариантов долевой резекции можно считать оптимально допустимым объемом для удаления легочной ткани. При этом, несколько отступая, хочется отметить, что до настоящего времени сохраняются дискуссии по выбору оптимального объема резекции при опухоли диаметром не более 2 см. Основной вопрос касается сохранения максимального количества легочной паренхимы без ущерба радикальности, где перспективным вариантом органосохранной операции представляется сегментэктомия. Однако подобные операции только начинают входить в арсенал большинства клиник [18, 19, 26].
Пациенты в обеих возрастных группах одинаково подвержены высокому риску послеоперационных осложнений, что обусловлено развивающимися возрастными изменениями в органах и системах. К одним из типичных осложнений можно отнести продленный сброс воздуха по плевральным дренажам. По мнению ряда авторов [27, 28], частота подобного осложнения среди больных раком легкого встречается в 8—15% случаев без учета возраста пациентов и сопутствующей бронхолегочной патологии. В нашем исследовании подобное осложнение у пациентов в возрасте 60—75 лет зафиксировано в 6,8% случаев, при этом среди больных старше 75 лет встречалось уже в 20,24%. У большинства пациентов к указанному возрасту развивается панлобулярная эмфизема, обусловленная естественным старением легкого и прогрессированием ХОБЛ [29]. Возникающая трансформация легочной паренхимы в послеоперационном периоде становится причиной длительной утечки воздуха, а также формирования стойких бронхоплевральных фистул и остаточных полостей. Помимо щадящего обращения с паренхимой для разделения легочной ткани, целесообразно использование современных степлерных систем, отвечающих требованиям герметичности шва более высокого уровня.
Одно из осложнений, занимающее ведущее место среди возрастных больных, связано с расстройствами со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленными нарушением ритма сердца. Для данной категории больных в 1-ю неделю послеоперационного периода характерны эпизоды возникновения фибрилляции предсердий, частота которых может варьировать от 7 до 73,3% в зависимости от объема удаляемой паренхимы легкого и операционной травмы [30]. В группе пациентов в возрасте 60—75 лет нарушение ритма сердца зафиксировано в 4,36% случаев, а в 1,83% — оно стало причиной летального исхода. Среди больных старше 75 лет фибрилляция предсердий зарегистрирована у 9,52% больных с летальностью 3,57% случаев. Зачастую этой особенности послеоперационного периода уделяется недостаточное внимание. При планировании хирургического лечения больным, имеющим в качестве коморбидного фона сердечно-сосудистую патологию и высокие риски нарушений сердечного ритма, согласно установке, принятой в наших учреждениях, первым этапом лечения проводилась коррекция сопутствующей патологии, в том числе в специализированных стационарах с применением хирургических технологий, что позволяло снизить частоту послеоперационной фибрилляции предсердий ниже средних значений.
Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие раком легкого, представляют особую группу, которую по праву можно отнести к высокому периоперационному риску. При этом хирургия рака легкого может быть безопасной вне зависимости от возраста при условии накопления опыта по прогнозированию и предупреждению интра- и послеоперационных осложнений.
Заключение
Выявленные клинические особенности, обусловленные коморбидным фоном и возрастными изменениями в организме, позволяют больных раком легкого пожилого и старческого возраста отнести к группе высокого периоперационного риска. Долевые резекции и паренхимосберегающие оперативные вмешательства на легких позволяют достичь оптимальных непосредственных результатов хирургического лечения рака легкого. К наиболее распространенным нежелательным явлениям в послеоперационном периоде у данной категории больных относятся длительный сброс воздуха и варианты нарушения сердечного ритма, что следует учитывать при ведении больного.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.Б. Топольницкий, Н.А. Шефер
Сбор и обработка материала — Е.Б. Топольницкий, Н.А. Шефер
Статистическая обработка — Н.А. Шефер
Написание текста — Н.А. Шефер
Редактирование — Е.Б. Топольницкий
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.