Рак легких является ведущей причиной смертности от онкологических заболеваний во всем мире [1]. Заболеваемость раком легких составляет около 53,6 случая на 100 тыс. населения в год, а смертность — 45,6 на 100 тыс. [2]. Наиболее часто злокачественные опухоли легких метастазируют в кости [3].
За последние 10-летия во всем мире наблюдается рост онкологической заболеваемости. В связи с прогрессом в лечении выживаемость пациентов улучшилась в тандеме с ростом заболеваемости. Это наряду с наличием передовых современных методов диагностики привело к выявлению большего числа случаев метастатического поражения костей [4, 5].
К сожалению, метастатическое поражение костей не только негативно влияет на ожидаемую продолжительность жизни онкологических пациентов, но и существенно снижает ее качество в связи с возникновением осложнений, таких как болевой синдром, патологические переломы и гиперкальциемия [6—8]. Этот факт побудил онкологов уже в течение более 100 лет изучать механизмы метастазирования в кости злокачественных опухолей и разрабатывать новые подходы к лечению данной тяжелой категории пациентов [9—11]. При лечении пациентов с метастатическим поражением скелета требуется мультидисциплинарный подход, включающий все возможные методы лечения, существующие в онкологической практике [12—15].
В мультидисциплинарной команде хирурги-ортопеды играют важную роль в улучшении качества жизни онкологических больных. Хирургическое вмешательство при метастатическом поражении костей направлено на уменьшение болевого синдрома, ликвидацию патологического перелома или его угрозы, восстановление функции конечности и улучшение функциональной независимости пациента. В отдельных клинических случаях при резектабельных солитарных метастазах в скелете хирургическое лечение может выполнять лечебную функцию, направленную на увеличение продолжительности жизни [6, 16].
Увеличение объема хирургического пособия при метастатическом поражении костей необходимо соотносить с ожидаемой продолжительностью жизни и рисками увеличения количества осложнений, а также более длительным реабилитационным периодом. По-прежнему не хватает данных о роли хирургии в лечении метастазов рака легкого в костях с учетом прогноза продолжительности жизни онкологических пациентов [17—19].
Материал и методы
Настоящее исследование основано на анализе результатов диагностики и хирургического лечения 40 пациентов с осложненным течением метастатического поражения костей при раке легкого, находившихся в отделении онкоортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 2006 по 2020 г.
В исследование включены пациенты, получившие хирургическое лечение по поводу метастатического поражения костей, осложненного патологическим переломом или угрозой его возникновения, компрессией спинного мозга и/или выраженным болевым синдромом, обусловленным опухолевыми изменениями в скелете. Исключение составили больные с метастатическим поражением костей черепа, кистей и стоп.
Мужчин было 25 (62,5%), женщин — 15 (37,5%). Средний возраст больных составил 59 лет (от 34 до 73 лет).
У 27 пациентов опухоль была представлена аденокарциномой, из них у 12 (44%) выявлено наличие мутаций EGFR+/ALK.
Солитарное метастатическое поражение выявлено у 8 (20%), у остальных 32 (80%) пациентов имелось множественное метастатическое поражение костей и/или висцеральных органов.
При анализе всей группы из 40 пациентов следует отметить, что жалобы на болевой синдром различной степени выраженности имели тотальное большинство пациентов — 37 (95%) и только 2 (5%) больных не отмечали наличие боли в области метастатического очага кости.
Выбор тактики хирургического лечения и объема оперативного вмешательства основывался на клинико-рентгенологических данных и ожидаемой продолжительности жизни пациента.
При обращении в отделение все больные оценены по шкалам онкологического прогноза, представленным в проанализированной авторами литературе. Наиболее прогрессивными и часто применяемыми шкалами, которые могут использоваться не только при метастатическом поражении позвоночника, но и при метастазах в других костях считаются шкала Katagiri и шкала Stein J. Janssen [21, 22]. Начиная с 2020 г. авторы использовали разработанное собственными силами программное обеспечение на мобильных устройствах BoneMetaLife, чувствительность и точность которого превышает вышеперечисленные шкалы на 20% [20].
При наличии солитарного метастатического поражения и благоприятного онкологического прогноза (ожидаемая продолжительность жизни превышала 1 год) авторы выполняли радикальное хирургическое вмешательство (корпорэктомия, резекция длинных костей с эндопротезированием, резекция костей таза или грудной стенки с реконструкцией). При множественном метастатическом поражении и/или неблагоприятном онкологическом прогнозе хирургическое вмешательство выполнялось исключительно с паллиативной целью (малоинвазивные и декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства, остеосинтез).
При локализации метастаза в длинной кости с угрозой или наличием патологического перелома, в случае множественного вторичного поражения и благоприятного онкологического прогноза выполнялась сегментарная резекция с эндопротезированием. Это связано с высоким риском возникновения нестабильности остеосинтеза на фоне продолженного роста опухоли через 6—12 мес после операции. В связи с чем выполнение остеосинтеза при ожидаемой продолжительности жизни больного более 6 мес, несмотря на диссеминацию опухолевого процесса, не рекомендовано.
Результаты
Оценка изменения уровня качества жизни и обезболивающего эффекта после хирургического лечения метастатического поражения костей осуществлялась в различные сроки после операции с учетом локализации опухоли и объема вмешательства.
В табл. 1 приведено распределение пациентов в зависимости от локализации и объема хирургического лечения.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от локализации и объема хирургических вмешательств
| Локализация | Объем операции | Количество больных (%) |
| Позвоночник | Корпорэктомия Вертебрэктомия | 1 (2,5) |
| Декомпрессивно-стабилизирующие | 7 (17,5) | |
| Малоинвазивные | 10 (25) | |
| Длинные кости | Эндопротезирование | 8 (20) |
| Остеосинтез | 4 (10) | |
| Кости таза | Резекции | 2 (5) |
| Малоинвазивные | 6 (15) | |
| Грудная стенка | Резекции | 2 (5) |
| Всего | — | 40 (100) |
Как видно из табл. 1, большинство операций выполнено у больных при метастатическом поражении позвоночника — 18 (45%), при этом большая часть этих операций носила малоинвазивный характер (вертебропластика и радиочастотная термоабляция). Второй по частоте хирургического вмешательства была сегментарная резекция длинных костей с эндопротезированием — 8 (20%) пациентов. Преобладающий объем хирургического вмешательства при метастатическом поражении костей таза — малоинвазивные операции (остеопластика и радиочастотная термоабляция) — 6 (15%). Хирургические объемы на грудной стенке носили исключительно радикальный характер — 2 (5%) пациента.
Результаты хирургического лечения метастатического поражения костей в виде динамики болевого синдрома в зависимости от приема анальгетических препаратов оценивали по шкале Watkins, которая представлена в табл. 2.
Таблица 2. Динамика болевого синдрома после хирургического вмешательства (по Watkins)
| Баллы | Количество больных | |
| до операции | после операции | |
| 0 | 2 | 20 (2*) |
| 1 | 5 | 15 |
| 2 | 15 | 3 (1*) |
| 3 | 15 | 2 (2*) |
| 4 | 3 | 0 |
| Всего | 40 | 40 |
Примечание. * — число больных, которые не уменьшили прием обезболивающих препаратов после операции, — 5 (12,5%).
По шкале Watkins снизили дозу или полностью отказались от приема обезболивающих препаратов после хирургического вмешательства по поводу метастатического поражения костей 35 (87,5%) пациентов. У 5 (12,5%) больных операция не позволила уменьшить прием анальгетиков, причем 2 (5%) пациента из них до онкоортопедического пособия обезболивающие препараты не принимали.
Динамика изменения болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале после онкоортопедического пособия при метастатическом поражении костей представлена в табл. 3.
Таблица 3. Динамика изменения болевого синдрома после хирургического вмешательства по визуальной аналоговой шкале
| Баллы | Количество больных | |
| до операции | после операции | |
| 0—2 | 2 | 21 (2*) |
| 3—4 | 5 | 9 |
| 5—6 | 15 | 9 (1*) |
| 7—8 | 16 | 1 (1*) |
| 9—10 | 2 | 0 |
| Всего | 40 | 40 |
Примечание. * — количество больных, у которых болевой синдром после операции не изменился, — 4 (10%).
Полное исчезновение или существенное уменьшение болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале после хирургического лечения метастатического поражения костей отмечено у 36 (90%) больных. Интенсивность болей не изменилась у 4 (10%) пациентов. При этом у 2 (5%) пациентов до операции болевого синдрома не было.
Улучшение качества жизни по шкале Karnofski и ECOG после операции отмечено у 35 (87,5%) больных, а у 5 (12,5%) пациентов качество жизни не изменилось. Причем у 2 (5%) больных качество жизни до операции существенно не страдало и было в пределах 90—100%.
Послеоперационные осложнения выявлены у 5 (12,5%) больных. Все они установлены после выполнения радикального объема хирургического вмешательства (резекции с реконструктивным компонентом, корпор- и вертебрэктомии). Из них большинство инфекционного характера (3, или 7,5%) в виде нагноения металлоконструкции, что потребовало повторных ревизионных оперативных вмешательств. Выявленные осложнения существенно не повлияли на результаты хирургического вмешательства, но привели к увеличению сроков госпитализации. Смертей в раннем послеоперационном периоде не отмечено.
Паллиативное хирургическое лечение пациентов с метастатическим поражением костей не направлено на увеличение продолжительности жизни и значимо на нее не влияет. В то время как радикальное удаление солитарного метастаза в костях может привести к продлению жизни больного. В нашем исследовании проведена оценка выживаемости пациентов после онкоортопедического пособия. Больные, имеющие метастазы в костях рака легкого, разделены на две подгруппы в зависимости от наличия генных мутаций и чувствительности к таргетным препаратам.
Из 27 пациентов с метастазами аденокарциномы легкого в костях у 12 (44%) выявлено наличие мутаций EGFR+/ALK+. Эти две подгруппы пациентов рассматривались как имеющие разные опухоли при расчете их выживаемости.
Медиана выживаемости пациентов с метастазами рака легкого, чувствительного к таргетным препаратам, составила 15 мес (рис. 1).
Рис. 1. Медиана выживаемости пациентов с метастазами рака легкого, чувствительного к таргетным препаратам (срок наблюдения от 7 до 30 мес).
Медиана выживаемости пациентов с метастазами рака легкого не чувствительного к таргетным препаратам составила 7 мес (рис. 2).
Рис. 2. Медиана выживаемости с метастазами рака легкого, не чувствительного к таргетным препаратам (срок наблюдения от 3 до 24 мес).
Обсуждение
При злокачественных опухолях легких наиболее часто хирургические вмешательства по поводу осложненного течения метастатического процесса в костях выполнялись на позвоночнике, что составило 45% всех операций. Это, вероятнее всего, связано с наиболее частым его метастатическим поражением в сравнении с другими отделами скелета, что соответствует данным мировой литературы [1, 3]. На втором месте по частоте хирургического лечения стали длинные кости — 20% операций.
Наиболее тяжелое состояние наблюдалось у пациентов с метастатическим поражением позвоночника и костей нижних конечностей в связи с тяжелой формой инвалидизации, возникающей при патологических переломах в случае данной локализации метастатического процесса.
Основной целью хирургических вмешательства при метастатическом поражении костей в нашем исследовании являлось улучшение качества жизни больных. В связи с этим большинство операций выполнялось исключительно в паллиативном объеме — 27 (67%) (малоинвазивные — 16, остеосинтез — 4, декомпрессивно-стабилизирующие — 7).
Однако при солитарном метастатическом поражении скелета онкоортопедическое пособие позволяет не только уменьшить либо ликвидировать болевой синдром, но и добиться локального контроля над метастатической опухолью, причем в то же время восстановить функцию пораженной конечности и активизировать пациента. В этом случае выполнялись операции большего объема — 13 (33%) (резекции длинных костей, грудной стенки, костей таза, корпор- и вертебрэктомии). Следует учитывать, что хирургические вмешательства в радикальном объеме можно производить и при множественном метастатическом поражении с паллиативной целью, но только в случае хорошего онкологического прогноза (ожидаемая продолжительность жизни более 6 мес) [6, 9, 10, 12].
В результате хирургического лечения пациентов с метастатическим поражением костей полное исчезновение или существенное уменьшение болевого синдрома по визуальной аналоговой отмечено у 36 (90%). Улучшение качества жизни по шкале Karnofski и ECOG было установлено у 35 (87,5%) больных. Это говорит о высокой эффективности онкоортопедического пособия в лечении пациентов с осложненным течением метастатического процесса в костях.
Осложнения при выполнении расширенных хирургических вмешательств на костях, направленных на полное удаление опухолевого очага, встречались чаще, чем при паллиативных операциях. Это связано с большим объемом хирургического вмешательства. К тому же реабилитационный период у пациентов после радикальных вмешательств был более длинным, что для диссеминированных онкологических больных, требующих продолжение противоопухолевого лечения, зачастую играет очень важное значение [20—22]. В связи с этим необходимо выработать четкие показания к увеличению объема хирургического пособия при метастатическом поражении костей.
При солитарном метастатическом поражении костей таза и позвоночника и ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года онкоортопедическое пособие направлено на улучшение качества жизни и должно носить малоинвазивный характер в связи с достаточно большим риском осложнений, длительным реабилитационным периодом и высокой стоимостью применяемых имплантов при радикальных хирургических вмешательствах [12, 15, 21].
Исследование показало, что наличие мутаций EGFR+/ALK+ в опухоли у пациентов с метастазами в костях рака легкого ассоциировано с более хорошей выживаемостью и является важным прогностическим фактором при выборе тактики хирургического лечения.
Таким образом, определение прогноза продолжительности жизни имеет определяющее значение в выборе метода хирургического лечения. В течение последних 10-летий предпринимались неоднократные попытки разработки новых систем, помогающих в принятии решения о тактике лечения пациентов с метастатическим поражением костей (Tomita, Tokuhashi, Bauer, Katagiri, Stein J. Janssen, шкалы Восточно-Европейской группы по изучению сарком и др.). Хирурги могут использовать эти прогностические шкалы для выявления пациентов с достаточной продолжительностью жизни и выполнения им хирургического лечения. Однако точность этих систем со временем снижается, это связано в первую очередь с неспособностью этих шкал отражать улучшение выживаемости в связи с эволюцией лекарственного лечения онкологических пациентов.
Модернизация современных шкал прогноза у пациентов с метастатическим поражением костей за счет введения таких новых факторов, влияющих на продолжительность жизни, как индекс массы тела, время появления метастазов, отклонение от нормы в лабораторных показателях и индекс коморбидности по Чарлсону, возможно, позволит увеличить их прогностическую значимость и соответственно упростит выбор метода хирургического лечения.
Заключение
Таким образом, благодаря достижениям современных методов лечения рака легкого показано общее увеличение продолжительности жизни онкологических больных, а, следовательно, и увеличение количества пациентов с костными метастазами. Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении различных отделов скелета позволяет улучшить качество жизни больного и проводить впоследствии специальную терапию в комфортных для пациента и медицинского персонала условиях. При этом онкоортопедическое пособие, выполняемое пациентам с диссеминированной формой опухолевого процесса, как этап комбинированного лечения не должно сопровождаться долгим реабилитационным периодом, позволяя начать специальное лечения (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.) в кратчайшие сроки, для этого необходимо использовать все современные достижения хирургической науки и имплантологии.
Прогноз предполагаемой продолжительности жизни, связанный с гистологической структурой злокачественной опухоли, является основным и решающим фактором для определении подходящего типа хирургического лечения при метастатическом поражении костей, чем благоприятнее прогноз, тем более агрессивная хирургическая тактика необходима. Внедрение в практическую онкологию цифровых технологий, основанных на анализе огромного опыта лечения пациентов со злокачественными опухолями с применением новых и эффективных методов, позволяет существенно упростить работу врача и оптимизировать комбинированный план лечения больных.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Бухаров, В.А. Державин, А.В. Ядрина
Сбор и обработка материала — Д.А. Ерин, Д.О. Елхов
Статистическая обработка — А.В. Ядрина
Написание текста — А.В. Ядрина, Д.А. Ерин, Д.О. Елхов
Редактирование — А.В. Ядрина
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.