Одним из осложнений лечения рака молочной железы (РМЖ) является нарушение функции объема и свободы движений в плечевом суставе на стороне операции, ограничивающее активность и жизнедеятельность больных [1—3]. В последние годы при медицинской реабилитации больных с различной патологией используется Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) (англ. — International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) [4]. Она позволяет оценивать результаты вмешательства (болезни, травмы, последствия терапии) как объединение взаимосвязанных и взаимодействующих показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, создавать категориальный профиль больного исходя из всех составляющих здоровья [5]. Согласно данной классификации, нарушение функции объема и свободы движений в плечевом суставе относится к ее составляющей «Функции организма» (b) с дальнейшим необходимым клиницисту/исследователю в каждом конкретном случае уровнем детализации проблемы — «Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции» (b7)/2-й уровень и более подробно — «Функции подвижности сустава» (b710)/3-й уровень.
Для разработки стратегии и организационной модели реабилитации больных РМЖ необходимо не только уметь создавать категориальный профиль больных, но и установить распространенность этого осложнения.
Цель исследования — изучить частоту и взаимосвязанные причины возникновения нарушения функции объема и свободы движений в плечевом суставе у больных РМЖ после противоопухолевого лечения.
Материал и методы
Проведено ретроспективное исследование с включением 1938 женщин (средний возраст 50,82 года), перенесших комплексное лечение РМЖ. Согласно классификации TNM (8-й пересмотр, 2017), распределение больных по стадиям РМЖ было следующим: I стадия диагностирована у 348 (17,9%), IIA — у 499 (25,7%), IIB — у 628 (32,4%), IIIA — у 95 (4,9%), IIIB — у 368 (19%) больных. Хирургическое вмешательство включало радикальную мастэктомию (РМЭ) по Холстеду—Майеру (W. Halsted—W. Mayer), Пейти (D. Patey—W. Dyson), Маддену (J. Madden) или радикальную резекцию (РР) молочной железы. Анализировали зависимость частоты возникновения ограничения движений в плечевом суставе у больных РМЖ от вида операций, методов дополнительного лечения, течения послеоперационного периода. В программе MS Excel для проверки нулевой гипотезы использовали критерий c2 с поправкой Йейтса с дальнейшим расчетом функции p для полученного значения c2 при заданной степени свободы. Статистически значимым считали результат, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышала 5% (p<0,05).
Результаты и обсуждение
Из всей когорты 1938 больных ограничение объема движений в плечевом суставе на стороне операции было диагностировано у 1017 (52,5%) больных, что указывает на широкую распространенность осложнения (табл. 1). При оценке степени его выраженности (см. табл. 1) учитывали, что биомеханически оправданная амплитуда движений (нормальный объем движений) при фиксированной лопатке составляет при сгибании примерно 130—150°, при отведении 90—100°, при ротации 70—80°, мы использовали собственную классификацию, указанную ниже.
Таблица 1. Распределение больных по степени выраженности ограничения подвижности в плечевом суставе на стороне операции
| Степень | Согласно МКФ оценка степени нарушения функции (при тестировании пассивной амплитуды движений при гониометрии) | Количество больных | |
| абс. | % | ||
| I | 1 | 406 | 39,9 |
| II | 2 | 445 | 43,8 |
| III | 3 | 158 | 15,5 |
| IV | 4 | 8 | 0,8 |
| Всего | 1017 | 100% | |
Объем движений ограничен относительно нормального объема:
— при I степени на 10—25%;
— при II степени на 25—50%;
— при III степени на 50—75%;
— при IV степени более чем на 75%.
Статистические результаты анализа по оценке влияния вида операции на частоту возникновения данного осложнения представлены в табл. 2. При проверке статистической значимости снижение частоты этого осложнения по сравнению с другими видами операции наблюдается только после радикальной резекции (43,3% против 50,7% при РМЭ по Маддену), что можно объяснить меньшей травматичностью такой операции и, по данным [6], в том числе отсутствием стягивающих рубцов, сокращающих длину малой грудной мышцы.
Таблица 2. Сравнение частоты возникновения ограничения подвижности в плечевом суставе после различных видов операций
| Вид операции | Ограничение подвижности при данном виде операции | Ограничение подвижности при всех других видах операций (кроме вида, указанного в строке) | p | ||||||
| есть | нет | есть | нет | ||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| РМЭ по Холстеду—Майеру, n=210 | 120 | 57,1 | 90 | 42,9 | 897 | 51,9 | 831 | 48,1 | 0,174 |
| РМЭ по Маддену, n=359 | 182 | 50,7 | 177 | 49,3 | 835 | 52,9 | 744 | 47,1 | 0,491 |
| РМЭ по Пейти, n=1071 | 586 | 54,7 | 485 | 45,3 | 431 | 49,7 | 436 | 50,3 | 0,032 |
| РР, n=298 | 129 | 43,3 | 169 | 56,7 | 888 | 54,1 | 752 | 45,9 | 0,0007 |
| Всего, n=1938 | 1017 | 52,5 | 921 | 47,5 | |||||
Примечание. В таблице операция рассматривается как фактор, проценты сравниваются при наличии фактора и при его отсутствии.
При анализе влияния неоадъювантной и/или адъювантной терапии (лучевой и/или химиотерапии) статистически значимых различий получено не было. Исключением является только меньшая частота осложнений при проведении радикальной резекции с лучевой и химиотерапией (табл. 3). Однако при предварительной оценке связи более тяжелой формы ограничения подвижности (группа больных с III и IV степенью) с видом дополнительного лечения значимое влияние продемонстрировало включение химиотерапии (p=0,034). Такое положение требует дальнейшего углубленного изучения.
Таблица 3. Частота возникновения ограничения подвижности в плечевом суставе при различных видах радикального лечения рака молочной железы
| Вид радикального лечения | Ограничение подвижности | p | |
| абс. | % | ||
| РМЭ (всех видов) + ЛТ, n=394 | 224 | 56,9 | 0,239 |
| РМЭ (всех видов) + ХТ, n=297 | 157 | 52,9 | 0,670 |
| РМЭ (всех видов) +ЛТ+ ХТ, n=620 | 318 | 51,3 | 0,079 |
| РР + ЛТ, n=122 | 60 | 49,2 | 0,112 |
| РР + ЛТ + ХТ, n=150 | 52 | 34,7 | 0,004 |
| Всего | 1017 | 52,5 | |
Примечание. ЛТ — лучевая терапия, ХТ — химиотерапия.
Любое хирургическое лечение может быть осложнено развитием раневой инфекции. Этот факт подтверждают результаты нашего предыдущего исследования, согласно которым частота инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства не зависела от объема хирургического лечения [7]. Вместе с тем следует учитывать наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний у пациентки, которые также влияют на развитие ранних послеоперационных осложнений и, соответственно, на нарушение функции подвижности в плечевом суставе (p<0,05).
Обильная лимфорея, нагноение, расхождение швов и отсутствие занятий лечебной гимнастикой (ЛФК) в послеоперационном периоде значимо (p<0,001) связаны со степенью ограничения подвижности в суставе. Наличие каждого из этих значимых факторов сопровождается ростом частоты и степени выраженности ограничения подвижности (табл. 4, см. рисунок). Статистически значимых результатов между состоявшимся кровотечением и ограничением подвижности в плечевом суставе не получено.
Таблица 4. Зависимость частоты возникновения и степени выраженности ограничения подвижности в плечевом суставе от наличия ранних раневых осложнений и проведения ЛФК в послеоперационном периоде
| Степень выраженности ограничения | Лимфорея | Нагноение | Расхождение швов | Кровотечение | ЛФК не проводили | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Нет ограничения подвижности, n=921 | 236 | 25,7 | 74 | 8,0 | 53 | 5,8 | 13 | 1,4 | — | — |
| I степень, n=406 | 78 | 19,2 | 14 | 3,4 | 15 | 3,7 | 2 | 0,5 | 73 | 18,0 |
| II степень, n=445 | 123 | 27,6 | 45 | 10,1 | 39 | 8,7 | 2 | 0,4 | 164 | 36,8 |
| III степень, n=158 | 64 | 40,5 | 35 | 22,2 | 27 | 17,1 | 1 | 0,6 | 88 | 55,7 |
| IV степень, n=8 | 4 | 50,0 | 4 | 50,0 | 6 | 75,0 | — | — | 5 | 62,5 |
| Всего, n=1938 | 505 | 26,1 | 172 | 8,9 | 140 | 7,2 | 18 | 0,9 | 330 | 17,0 |
Рост частоты случаев (в %) ограничения подвижности в зависимости от ранних раневых осложнений и ЛФК.
Согласно представленным данным, наиболее существенное влияние на частоту ограничения подвижности в плечевом суставе оказывает отсутствие ЛФК в раннем послеоперационном периоде. Возникновение этого осложнения, в ряде случаев, является следствием запрета лечащих врачей в связи с возникновением раневых осложнений и, на их взгляд, возможностью ухудшения состояния больной. Однако мы и другие авторы [8] установили, что раннее начало ЛФК не влияет на величину и длительность лимфореи, а также на наличие расхождения краев раны. При последнем, до заживления раны или наложения вторичных швов ЛФК следует ограничить позиционированием или постуральной коррекцией («лечением положением»): кисть верхней конечности на стороне операции, согнутой в локтевом суставе, прижимается ко лбу и конечность медленно максимально отводится в сторону. Продолжительность такого положения (с перерывами) не менее 2—3 ч в сутки. При неосложненном послеоперационном течении для всех больных в занятия должны включаться (контролируемые инструктором ЛФК совместно с лечащим врачом) низкоинтенсивные гимнастические упражнения в медленном темпе статического и динамического характера для восстановления общей двигательной активности и объема движений в плечевом суставе с оперированной стороны, а также для контроля осанки. Занятия рекомендуются индивидуальные или малогрупповые, в медленном темпе, выполняются 1 раз в день. Противопоказания: общее тяжелое состояние, вызванное осложнениями во время операции (шок, кровотечение, острая сердечно-сосудистая недостаточность), опасность возобновления кровотечения, наличие флебита, тромбофлебита вен верхней конечности на стороне операции.
Нарушение функции подвижности плечевого сустава на стороне операции у больных РМЖ встречается более чем в половине случаев. Результаты анализа взаимосвязи факторов, влияющих на увеличение частоты возникновения и степени выраженности этого осложнения, представлены в табл. 5.
Таблица 5. Анализ взаимосвязи факторов, влияющих на увеличение частоты возникновения и степени нарушения функции подвижности в плечевом суставе
| Фактор | Статистически значимая связь | Уровень значимости критерия χ2 |
| Возраст старше 55 лет | Есть | 0,029 |
| Вид оперативного вмешательства: | ||
| РМЭ по Холстеду | Нет | 0,511 |
| РМЭ по Маддену | » | 0,323 |
| РМЭ по Пейти | » | 0,08 |
| радикальная резекция | Уменьшается | 0,002 |
| Метод лечения РМЖ: | ||
| включение лучевой терапии | Нет | 0,968 |
| включение химиотерапии | » | 0,994 |
| Ранние раневые осложнения / отсутствие ЛФК: | ||
| наличие обильной лимфореи в п/о периоде | Есть | <0,001 |
| наличие нагноения + расхождение швов в п/о периоде | » | <0,001 |
| отсутствие ЛФК в п/о периоде | » | <0,001 |
| наличие плексопатии | » | <0,001 |
| Сопутствующие заболевания, влияющие на увеличение частоты ранних раневых осложнений: | ||
| гипертоническая болезнь | » | 0,041 |
| артериальная гипотензия | » | 0,028 |
| ИБС, миокардиопатия | » | 0,009 |
| хроническая венозная недостаточность | » | 0,038 |
| пиелонефрит или мочекаменная болезнь | Нет | 0,845 |
| ожирение, сахарный диабет | Есть | 0,007 |
Примечание. п/о — послеоперационный.
Согласно полученным данным наиболее частыми причинами увеличения частоты осложнений являются не только радикализм хирургического лечения и проведение лучевой и химиотерапии, но и наличие сопутствующих заболеваний.
Снижение объема и свободы движения в плечевом суставе может быть вызвано также и дополнительными местными неврологическими расстройствами, а именно повреждениями нервных стволов (нерв может быть передавлен, перетянут, разволокнен, термически поврежден при использовании электрокоагуляции, сдавлен отеком или гематомой, перерезан) по типу плекситов (плексопатии). Из 1017 больных, имеющих нарушения функции объема движений в плечевом суставе, неврологическая симптоматика отсутствовала у 634 (62,3%), а у 383 (37,7%) больных преимущественно диагностировался верхний паралич Дюшенна—Эрба с различной степенью повреждения верхнего первичного пучка плечевого сплетения. Несмотря на то что плексопатия в раннем послеоперационном периоде является следствием погрешности хирургической техники, интраоперационной травмы и гемодинамических нарушений, во избежание дальнейшего ограничения двигательных возможностей верхней конечности больным следует безотлагательно начинать соответствующее медикаментозное лечение и физиотерапию.
Заключение
Согласно всем вышеописанным данным, ЛФК является наиболее простым, доступным и высокоэффективным методом реабилитации больных РМЖ после комплексного лечения. С учетом полученных данных необходимо в каждом медицинском учреждении, оказывающем помощь онкологическим больным, реализовывать модель непрерывной комплексной медицинской реабилитации больных РМЖ, начиная с предоперационного периода.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.