Рак желудка (РЖ) сохраняет одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности в мире, при этом до 40% случаев приходится на I—II стадию заболевания (Состояние онкологической помощи населению России в 2019 г. Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского). Как показали крупные исследования, выполнение радикальных операций лапароскопическим способом при локализованном РЖ не ухудшает отдаленных результатов, сохраняя все преимущества малоинвазивного подхода [1, 2]. В отличие от раннего и локализованного РЖ при операциях по поводу местно-распространенного процесса (T2-4a,bN0-3M0) приоритет в нашей стране по-прежнему остается за открытой хирургией. Несмотря на положительный опыт применения лапароскопических операций при местно-распространенном РЖ, по данным нескольких крупных рандомизированных исследований, стремление к выполнению операций малоинвазивным способом любой ценой при погранично-резектабельном опухолевом процессе, в том числе после предоперационной химиотерапии, может приводить к неверной оценке интраоперационной ситуации, а именно истинной распространенности процесса и резектабельности [3]. В приведенном клиническом примере была проведена попытка лапароскопической гастрэктомии при местно-распространенном РЖ, в ходе которой процесс был признан нерезектабельным из-за вовлечения тела поджелудочной железы и магистральных сосудов, однако в дальнейшем операцию удалось успешно выполнить в радикальном объеме открытым способом.

Клинический случай

Больная С., 57 лет. 19.07.21 была госпитализирована в торакоабдоминальное хирургическое отделение МНИОИ им. П.А. Герцена с клиническим диагнозом: рак тела желудка IVA стадии, ycT4bN2M0. Состояние после 8 курсов химиотерапии по схеме FLOT и после эксплоративной лапароскопической операции от 22.06.21.

Анамнез: считает себя больной с января 2020 г., когда впервые отметила боль, дискомфорт в эпигастрии. Обратилась к гастроэнтерологу по месту жительства, получала антисекреторную терапию с положительным эффектом. Ухудшение состояния произошло в ноябре 2020 г., когда усилился болевой синдром, эпизодически появлялись тошнота и рвота. Самостоятельно обратилась за медицинской помощью. Обследована в одной из московских онкологических клиник, диагностирован РЖ (рис. 1).

Рис. 1. Результаты предоперационного обследования.

а — эндоскопическая картина инфильтративно-язвенной формы рака тела желудка, тип III по Bormann: слизистая оболочка неровная, инфильтрированная, по вершинам складок гиперемирована; б — КТ-картина инфильтративного поражения стенок желудка с подрастанием к телу поджелудочной железы.

25.12.20 в условиях городской больницы Москвы выполнена стадирующая лапароскопия, подтвержден диагноз местно-распространенного РЖ. Выработан план комбинированного лечения. На первом этапе назначена предоперационная химиотерапия по схеме FLOT: оксалиплатин 85 мг/м² в 1-й день+кальция фолинат 200—400 мг/м² в 1-й день+фторурацил 400 мг/м² в 1-й день+фторурацил 2400 мг/м² (по 1200 мг/м2/сут), 46-часовая инфузия в 1—2-й день; цикл 14 дней. После 4-го курса 04.03.21 проведено контрольное обследование. При КТ органов грудной клетки, брюшной полости с контрастированием данных, подтверждающих прогрессирование процесса, не получено. На консилиуме принято решение продолжить лекарственное лечение по прежней схеме до 8 курсов (лечение завершено 02.05.21).

Ухудшение состояния отмечено в мае 2021г. в виде одышки, дисфагии 2-й степени, кашля (в анамнезе в феврале 2021 г. перенесла COVID-19). 18.05.21 при контрольной МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости с контрастированием диагностирован правосторонний плеврит. 19.05.21 больная госпитализирована в медицинский центр, где произведена плевральная пункция, эвакуировано 1100 мл экссудата. При цитологическом исследовании опухолевого роста не обнаружено. 31.05.21 выполнена повторная пункция амбулаторно, осложнений не отмечено. 17.06.21 больная была госпитализирована в хирургическое отделение московского медицинского центра для планового хирургического лечения. 22.06.21 предпринята попытка лапароскопической гастрэктомии, в ходе которой обнаружены врастание опухоли желудка в тело поджелудочной железы, очаговая диссеминация по задней поверхности тела желудка, солитарный очаг по брюшине селезенки и очаг в Дугласовом пространстве. Опухоль была признана нерезектабельной. Плановое гистологическое исследование биоптатов с париетальной брюшины передней брюшной стенки и Дугласова пространства: фиброзно-мышечная и жировая ткань без опухолевого роста.

Для определения дальнейшей тактики лечения в июле 2021 г. больная самостоятельно обратилась в МНИОИ. По данным обследования в МНИОИ: картина местно-распространенного РЖ с признаками подрастания к телу поджелудочной железы. Выполнен пересмотр блоков: перстневидно-клеточный РЖ с изъязвлением и некрозом. На этапе предоперационного обследования у больной выявлена нутритивная недостаточность, даны рекомендации по нутритивной поддержке с применением высокобелкового энтерального питания. С учетом результатов обследования и данных протокола ранее выполненной лапароскопии, указывающей на отсутствие распространенного карциноматоза брюшины, решено предпринять попытку повторной операции в максимальном объеме: расширенно-комбинированная гастрэктомия с корпокаудальной резекцией поджелудочной железы.

20.07.21 произведена операция: чрезбрюшинная гастрэктомия, корпокаудальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, холецистэктомия, лимфодиссекция D2. При ревизии следы выпота в брюшной полости. Перитонеального карциноматоза не выявлено. Желудок обычных размеров, плотный, ригидный при пальпации, с неровными контурами, массивной опухолевой инфильтрацией по задней стенке. Граница между задней стенкой желудка и телом поджелудочной железы не дифференцируется. В толще большого сальника единичные очаги стеатонекроза. В печени дополнительных образований не выявлено. Принято решение выполнить операцию в вышеуказанном объеме. Продолжительность операции составила 265 мин. Кровопотеря 100 мл. Больная была экстубирована в операционной, в состоянии остаточной медикаментозной седации со стабильными витальными показателями для дальнейшего наблюдения и лечения переведена в отделение реанимации. С 1-х суток начата ранняя активизация. На 2-е сутки в стабильном состоянии больная переведена в торакоабдоминальное отделение. На 3-и сутки больной выполнена рентгеноскопия анастомоза с водорастворимым контрастом. Анастомоз проходим, отмечается некоторая задержка контраста над зоной анастомоза, выхода контраста за пределы анастомоза не выявлено (рис. 2). В послеоперационном периоде наблюдался реактивный гидроторакс, потребовавший плевральной пункции. В отделении больной проводились плановая поликомпонентная терапия, частичное парентеральное питание из расчета суточного калоража, коррекция гипопротеинемии, гипоальбуминемии, анемии, индивидуальные занятия с инструктором по лечебной физкультуре.

Рис. 2. Рентгеноскопия анастомоза в прямой проекции с водорастворимым контрастом на 3-и сутки после операции.

Выхода контраста за пределы анастомоза не выявлено.

На 8-е сутки отмечен рост амилазы в брюшном дренаже до 1835 Ед/л (норма 28—100), в русле амилаза не превышала 22,9 Ед/л, что свидетельствовало о формировании панкреатической фистулы. Выполнялось регулярное промывание дренажа раствором антисептика для поддержания его проходимости. На 14-е сутки при фистулографии контрастируется небольшой дренажный ход протяженностью 14 см, в конце которого контраст свободно распространяется по брюшной полости. Осуществлена замена дренажа на однопросветный диаметром 16 Fr (рис. 3). Проксимальный край дренажа свободно прилежит к области головки поджелудочной железы. На 17-е сутки при введении контраста по дренажу полость не формируется, контраст эвакуируется, обтекая дренаж снаружи. На 28-е сутки послеоперационного периода больная в удовлетворительном состоянии с брюшным дренажем выписана из стационара. Окончательное удаление дренажа на 65-е сутки.

Рис. 3. Фистулография на 14-е сутки после операции.

При введении контраста по дренажу полость не формируется. Стрелкой указана эвакуация контраста, который обтекает дренаж снаружи.

По результату гистологического исследования операционного материала в краях резекции пищевода и луковицы двенадцатиперстной кишки опухолевого роста не выявлено. Дискогезивная карцинома желудка с наличием перстневидных клеток, слабо выраженной десмоплазией стромы, изъязвлением по поверхности. Опухолевая ткань инфильтрирует все слои стенки желудка, врастает в рыхлую соединительную ткань серозной оболочки, жировую клетчатку по малой и большой кривизне желудка, клетчатку ворот селезенки, подрастает к поджелудочной железе, не врастая в нее, не распространяется на пищеводно-желудочный переход. Лечебный патоморфоз не выражен. Отмечаются периневральный и периваскулярный рост опухоли, инфильтрация стенки кровеносных и лимфатических сосудов, лимфоваскулярная инвазия опухоли. В поджелудочной железе обнаруживается очаговая гиперплазия островковых клеток, в железе и жировой клетчатке по периферии ее жировые некрозы, край резекции без опухолевого роста. Структура селезенки сохранена, белая и красная пульпа дифференцируется отчетливо. Метастазы в лимфатических узлах по малой кривизне желудка (6), по большой кривизне (1), области пищеводно-желудочного перехода (1), по периферии поджелудочной железы (5), в области ворот селезенки (8) без признаков лечебного патоморфоза. В отдельных полях зрения опухоль прорастает капсулу узлов, инфильтрирует окружающую жировую клетчатку. В прочих лимфатических узлах (19) липоматоз. В стенке желчного пузыря гистологическая картина хронического холецистита вне фазы обострения. Метастазы в 2 из 5 лимфатических узлов 8а группы без признаков лечебного патоморфоза (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Микроскопическое описание операционного материала.

а — опухоль желудка: дискогезивная карцинома, представленная солидными полями рассеянных опухолевых клеток, ×400, окраска гематоксилином и эозином; б — метастаз в лимфатический узел: опухолевые эмболы в расширенных лимфатических сосудах, ×400, окраска гематоксилином и эозином; в — ткань поджелудочной железы: очаги липоматоза, без опухолевого роста; а—в — окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Таким образом, заключительный патоморфологический диагноз: дискогезивная карцинома желудка неперстневидно-клеточного типа без признаков лечебного патоморфоза — IIIC стадия, ypT3N3bM0R0. Состояние после комбинированного лечения (8 курсов неоадьювантной полихимиотерапии по схеме FLOT. Операция от 20.07.21: чрезбрюшинная гастрэктомия, корпокаудальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, холецистэктомия, лимфодиссекция D2).

Проведен онкологический консилиум. Учитывая радикальный объем операции (R0), предоперационное лекарственное лечение, показаний к дополнительному противоопухолевому лечению нет. Рекомендовано динамическое наблюдение у онколога по месту жительства.

Выживаемость больной с момента проведения стадирующей лапароскопии по настоящее время составляет 11 мес.

Обсуждение

За последние 10-летия хирургическое лечение больных РЖ претерпело существенную трансформацию в связи с бурным развитием малоинвазивных технологий. И если при локализованном опухолевом процессе преимущества лапароскопических операций не вызывают сомнения и их повсеместное распространение в нашей стране сдерживается лишь дороговизной оборудования и расходных материалов, то при местно-распространенных формах РЖ ситуация не выглядит столь однозначно. Основными недостатками малоинвазивной хирургии являются небольшое операционное поле, отсутствие прямой тактильности при работе с тканями, довольно длительная кривая обучения хирургов, а также пусть небольшой, но малоконтролируемый риск несостоятельности швов при формировании аппаратного анастомоза [4, 5]. Вероятность имплантационного метастазирования в условиях длительного пневмоперитонеума, а также сложность моноблочного удаления больших опухолей остаются краеугольными проблемами, по мнению противников малоинвазивной хирургии [4]. Отдельно следует отметить сложности полноценной ревизии брюшной полости, в частности тотального осмотра петель и брыжейки тонкой кишки на предмет карциноматоза.

Высказывались сомнения по отношению к «неадекватной» лимфаденэктомии при лапароскопии у больных с местно-распространенным РЖ и риском локорегионального рецидива [6]. Данные результаты послужили основанием для публикации работы Z. Hu и соавт. [7], где было показано преимущество лапароскопической лимфаденэктомии при местно-распространенном РЖ. Опубликованные в 2021 г. результаты исследования у больных местно-распространенным РЖ не показали различий лимфаденэктомии, выполненной лапароскопическим и открытым способами, p=0,394 [8]. Также было показано, что частота развития местного рецидива и 3-летняя выживаемость в группах сравнения не отличались [9]. Отдельного внимания заслуживает группа больных с местно-распространенным РЖ после предоперационной химиотерапии, первичная распространенность у которых условно может граничить с нерезектабельностью опухолевого процесса. Это послужило поводом к разбору наиболее актуальных вопросов, касающихся выбора хирургической тактики, частоты радикализма и возможности моноблочного удаления опухоли. Так, различия в количестве удаленных лимфатических узлов при лапароскопической хирургии в сравнении с открытой статистически оказались незначимыми [10]. Лапароскопические операции сопровождаются лучшими непосредственными результатами. Так, по данным турецких исследователей, частота развития серьезных осложнений (3-я степень по Clavien—Dindo) в группе малоинвазивных операций составила 6,7%, а в группе открытой хирургии — 16,7%, p=0,642 [8]. По данным другого мультицентрового исследования, показатели безрецидивной и общей 3-летней выживаемости в группе лапароскопии были сопоставимы с таковыми в группе открытой хирургии (68,3% против 58,1%) [11]. В крупном рандомизированном исследовании KLASS (Korean Laparoendoscopic Gastrointestinal Surgery Study) было продемонстрировано отсутствие различий в показателях безрецидивной и общей выживаемости между группами малоинвазивной и открытой хирургии у больных с местно-распространенным РЖ [9]. Безопасность лапароскопических операций при местно-распространенном РЖ (cT2-T4aN0-3M0) была показана и в работах некоторых отечественных авторов [12, 13].

Следует отметить, что местно-распространенный РЖ — это весьма гетерогенная группа, которая может включать как относительно небольшие опухоли желудка с инвазией серозной оболочки на ограниченном участке или единичными лимфогенными метастазами, так и распространенные опухоли с субтотальным или тотальным поражением желудка, массивным лимфогенным распространением, вовлечением соседних органов и анатомических структур. При попытке радикального хирургического удаления подобных опухолей ключевую роль играет точность интраоперационной оценки резектабельности опухолевого процесса, а в этом аспекте открытая хирургия все еще имеет ряд неоспоримых преимуществ.

Заключение

На данном клиническом примере было продемонстрировано одно из слабых мест малоинвазивной хирургии, а именно объективные сложности оценки истинной распространенности опухолевого процесса и его резектабельности при отсутствии возможности полноценной ревизии и обратимой мобилизации под визуальным и мануальным контролем, что может приводить к ошибочному отказу от операции у больных с местно-распространенным погранично-резектабельным РЖ. Несмотря на неоспоримые преимущества малоинвазивной хирургии в виде сокращения сроков реабилитации, повышения качества жизни, при местно-распространенном опухолевом процессе, на наш взгляд, целесообразно придерживаться более взвешенного подхода, не отказываясь от конверсии в случае сомнительной местной резектабельности, тем самым необоснованно переводя больного в группу паллиативного лечения и лишая его шансов на стойкое выздоровление.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.