Нарушения нутритивного статуса распространены среди больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) паллиативного профиля. К настоящему времени получены убедительные доказательства того, что недоедание ассоциируется с повышенным риском неблагоприятных клинических исходов, ухудшением качества жизни, прогноза [1].
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) ассоциируются с нарушениями трофологического статуса. Более того, существуют факторы, которые могут влиять на нутритивный статус: возраст, функциональная нестабильность, нарушения функции почек, а также ХНИЗ [2, 3].
Данные ряда авторов демонстрируют наличие высокой коморбидности у больных со ЗНО паллиативного профиля [4]. Таким образом, актуальной является оценка трофологического статуса у онкологических паллиативных больных с терапевтической коморбидностью.
Цель исследования — изучить параметры нутритивного статуса у паллиативных пациентов со ЗНО во взаимосвязи с характером терапевтической коморбидности.
Материал и методы
Дизайн исследования: обсервационное, аналитическое, одномоментное (поперечное).
Обследованы 74 онкологических пациента паллиативого профиля на базе отделения паллиативной медицинской помощи ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины». Все пациенты прошли лабораторно-инструментальное обследование.
Индекс коморбидности Charlson представляет собой балльную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждую декаду жизни при превышении пациентом 40-летнего возраста (т.е. 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла и т.д.).
Всем обследуемым проводилась интегральная оценка нутритивного статуса. Комплексная оценка антропометрических показателей включала: измерение индекса массы тела по формуле (ИМТ = масса тела (в кг)/рост (в м2)); окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ) и расчет их соотношения ОТ/ОБ; калиперметрический метод определения жировой ткани и тощей массы тела по методу Durnin—Womersley в стандартных точках с помощью калипера (адипометра).
Проводили расчеты креатинино-ростового индекса (КРИ) по формуле (КРИ (в%) = экскреция креатинина за 24 ч, мг/рост (в см)); тощей массы тела (ТМТ) по формуле (ТМТ (в кг) = 0,029. фактическая экскреция креатинина +7,39); идеальной массы тела по Robson по формуле для мужчин IBW=52+1,9. (0,394. рост — 60), для женщин IBW=49+1,7. (0,394. рост — 60). Прогностический нутритивный индекс (Prognostic Nutritional index) = 10. альбумин сыворотки (в г/дл) + 0,005. число лимфоцитов.
Для определения степени нутритивной недостаточности использовали лабораторные показатели (уровень общего белка, г/л; альбумина, г/л; лимфоцитов периферической крови, кл/мл3)
Статистическую обработку материала проводили при помощи лицензионного пакета программ IBM SPSS Statistics 17.0 (США). При нормальном законе распределения признака в выборке количественные значения представляли в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±σ), в противном случае рассчитывали медиану и интерквартильный размах (Me; 25%—75%). Качественные признаки описаны абсолютными и относительными частотами с оценкой межгрупповых различий с использованием критерия c2 Пирсона, а при ожидаемых частотах менее 5 — с помощью точного двустороннего теста Фишера. Для проверки совпадения распределения исследуемых количественных показателей с нормальным в группах пользовались критерием согласия Колмогорова—Смирнова. Так как закон распределения исследуемых числовых показателей отличался от нормального, достоверность различий двух независимых выборок проверяли по U-критерию Манна—Уитни, более двух — по H-критерию Краскела—Уоллиса. Оценку сопряженности процессов осуществляли, используя корреляционный анализ с определением коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (r). Для суждения о том, какие из независимых предикторов оказывают наибольшее влияние на зависимые переменные, проводился множественный пошаговый регрессионный анализ. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимался менее или равный 0,05.
Результаты
Согласно табл. 1 медиана возраста обследованных пациентов составила 61 год, соотношение мужчин и женщин соответственно — 26 (35,13%)/48(64,9%). Распределение пациентов в зависимости от локализации ЗНО: C18 — 2,7%, C15 — 5,41%, C16 — 2,7%, C17 — 2,7%, C20 — 5,41%, C25 — 5,41%, C34 — 16,33%, C49 — 2,7%, C50 — 16,33%, C53 — 10,81%, C54 — 10,81%, C56 — 5,41%, C61 — 5,41%, C64 — 2,7%, C76 — 2,7%, C89 — 2,7%.
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов
| Характеристика | Показатель |
| Возраст, годы | 61 [54; 67] |
| Пол (м/ж) | 26 (35,1%)/48 (64,9%) |
| Индекс коморбидности, баллы | 3 [2; 5,5] |
| Анемия, % | 37,8 |
| КРИ, % | 6,75 [5,0775; 10,44] |
| Тощая масса, кг | 9,54 [7,97; 10,22] |
| PNI | 34,31 [28,26; 41,52] |
| Масса тела, кг | 67 [53;76] |
| ИМТ, кг/м2 | 24,65 [20,455; 30,44] |
| ОП, мм | 31 [24; 35,25] |
| ТКЖС, мм: | |
| трицепса | 17 [10; 25] |
| лопатки | 19 [10; 20] |
| бицепса | 15 [10;25] |
| живота | 30 [14,25;30] |
| бедра | 28 [14,25;30] |
Примечание. Здесь и в табл. 3: PNI — прогностический нутритивный индекс; ОП — окружность плеча; ТКЖС — толщина кожно-жировой складки.
В группе обследованных у 28 (37,8%) больных выявлен анемический синдром. Анемия легкой степени отмечалась у 14 (18,9%) пациентов, средней степени — у 10 (13,5%), у 4 (5,4%) диагностирована анемия тяжелой степени.
Признаки нутритивной недостаточности выявлены у 29 (39,2%) онкологических больных паллиативного профиля. У 5 (6,75%) пациентов диагностирована тяжелая степень нутритивной недостаточности, у 10 (13,5%) — средняя, у 14 (18,9%) — легкая степень.
Результаты проведенного исследования продемонстрировали наличие высокой коморбидности у 52 (70,3%) обследованных. Среди ХНИЗ гипертоническая болезнь отмечалась у 62,2% пациентов, ишемическая болезнь сердца — у 18,9%, перенесенный инфаркт миокарда — у 2,7% обследованных, нарушения сердечного ритма документированы у 13,5%, сахарный диабет отмечался у 21,6% больных, хроническая обструктивная болезнь легких — у 10,8%, хроническая болезнь почек — у 24,3%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — у 8,1% обследованных. При этом у 18 (24,3%) больных выявлено сочетание трех ХНИЗ, у 14 (19%) — двух ХНИЗ, у 20 (27%) — один вид ХНИЗ.
Исходя из данных табл. 2 следует, что в подгруппе пациентов с отягощенным профилем терапевтической коморбидности достоверно чаще отмечалась анемия, имели место значимо низкие показатели альбумина сыворотки, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и, наоборот, значимо высокие показатели уровня мочевины, креатинина.
Таблица 2. Лабораторные показатели обследованных пациентов в зависимости от наличия ХНИЗ
| Показатель | ХНИЗ | р | |
| есть | нет | ||
| Анемия, % | 15,8 | 72,7 | 0,023 |
| Гемоглобин, г/л | 121 [101,8; 132,0] | 95,0 [81,5; 108,3] | 0,021 |
| Лимфоциты,109/л | 2,15 [1,4; 8,0] | 1,77 [1,05; 19,70] | 0,223 |
| Лимфоциты, % | 16,9 [12; 27] | 18 [14,5; 26,2] | 0,653 |
| Общий белок, г/л | 67 [60; 74] | 59 [54; 67] | 0,124 |
| Альбумин, г/л | 39,15 [31,5; 43,8] | 32,3 [27,2; 37,3] | 0,043 |
| Мочевина, ммоль/л | 4,9 [4,4; 5,9] | 7 [5,1; 11,8] | 0,061 |
| Креатинин, мкмоль/л | 72 [47,5; 97] | 90 [74; 110] | 0,082 |
| СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 85,29 [56,46; 115,25] | 33,21 [14,72; 68,15] | 0,041 |
Согласно представленным в табл. 3 данным, сравнение изученных антропометрических и калиперометрических показателей не выявило значимой разницы в подгруппах в зависимости от наличия нутритивной недостаточности. Трактовка изменений компонентного состава тела показала тенденцию к росту значения КРИ у пациентов со ЗНО паллиативного профиля с ХНИЗ. Тенденция к уменьшению показателя ТМТ в указанной когорте может свидетельствовать о развитии синдрома гиперметаболизма (белково-энергетической недостаточности).
Таблица 3. Антропометрические и калиперометрические показатели, оценка компонентного состава тела в зависимости от наличия ХНИЗ
| Показатель | ХНИЗ | р | |
| есть | нет | ||
| Рост, см | 165,5 [157,5; 170,8] | 166,0 [160,5; 176,5] | 0.59 |
| Масса тела, кг | 73,5 [58,75; 85,5] | 52 [45,2; 60,4] | 0,003 |
| ИМТ, кг/м2 | 27,22 [21,02; 32,26] | 20,83 [17,44; 24,16] | 0,004 |
| КРИ, % | 5,31 [4,23; 8,74] | 7,71 [5,56; 10,56] | 0,081 |
| Тощая масса, кг | 9,65 [7,39; 10,39] | 8,9 [7,55; 9,82] | 0,072 |
| PNI | 39,01 [30,85; 43,29] | 30,81 [26,38; 36,91] | 0,122 |
| ОП, см | 33 [29; 36] | 21 [20; 28,5] | 0,121 |
| ТКЖС, мм: | |||
| трицепса | 20 [12,5; 25] | 10 [5; 25] | 0,071 |
| лопатки | 20 [15; 25] | 12 [8; 20] | 0,073 |
| бицепса | 20 [11; 25] | 12 [7; 23] | 0,135 |
| живота | 30 [17,5; 36,5] | 25 [18; 30] | 0,081 |
| бедра | 30 [25; 35] | 25 [22; 28] | 0,061 |
При проведении многофакторного регрессионного анализа выявлена связь между наличием ХНИЗ терапевтического характера у онкологических паллиативных пациентов и КРИ (R2=0,09, p=0,071), массой тела (R2=0,22, p=0,003), ИМТ (R2=0,21, p=0,003), ТКЖС трицепса (R2=0,09, p=0,070), ТКЖС лопатки (R2=0,11, p=0,050), ТКЖС живота (R2=0,15, p=0,050), ТКЖС бедра (R2=0,22, p=0,050), наличием анемии (R2=0,22, p=0,008), уровнем гемоглобина (R2=0,17, p=0,021), СКФ (R2=0,20, p=0,019).
Обсуждение
В выполненном исследовании показано, что признаки нутритивной недостаточности выявлены у 29 (39,2%) онкологических больных паллиативного профиля. Как правило, это длительно предлеченные пациенты, которые получили ранее несколько линий противоопухолевой терапии и которым в настоящее время невозможно продолжить специальное лечение по поводу ЗНО.
Ключевую роль в истощении играют интоксикационный синдром, дисфагические (снижение аппетита, извращение вкусовых свойств пищи) и диспептические расстройства, развитие депрессии, хронический болевой синдром. Белковый обмен у онкологических больных ускорен, деградация белков превалирует над белковым синтезом, что ведет к потере азотсодержащих компонентов организма [5, 6]. Специфическое противоопухолевое лечение углубляет имеющиеся расстройства питания и всегда способствует развитию значительной трофической недостаточности у ранее неистощенных больных [7].
Отсутствие соотношений между антропометрическими (индекс массы тела), калиперометрическими показателями (толщина кожно-жировых складок) и питательным статусом говорит об известной несогласованности вышеуказанных параметров, скрытом характере мальнутриции у онкологических пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи [8].
В ходе исследования выявлена высокая коморбидность онкологических паллиативных пациентов. При проведении многофакторного регрессионного анализа показано наличие связи ХНИЗ терапевтического с показателями нутритивного статуса. Известна ассоциация между ХНИЗ и нутритивными нарушениями, которые ряд авторов связывают с уровнем провоспалительных цитокинов, длительностью течения терапевтической патологии, выраженностью почечной дисфункции и анемического синдрома [9, 10]. Частота выявления коморбидного состояния, обусловленного наличием общих патогенетических механизмов развития, постоянно увеличивается. Именно по этой причине в последнее время большое внимание уделяется проблеме комбинированного течения ряда патогенетически связанных и несвязанных между собой патологий за счет интеграции понятийного базиса в виде коморбидности. Сочетание злокачественного новообразования и ХНИЗ изучено недостаточно. Помимо взаимовлияния данных патологий следует также учитывать токсическое воздействие лекарственных средств на тот или иной орган, поскольку больной со ЗНО в условиях оказания паллиативной помощи получает 3—4 и более лекарственных средства по жизненным показаниям. Необходим дополнительный алгоритм в диагностике и лечении ХНИЗ.
Заключение
Интегральный анализ показателей трофологического статуса выявил наличие достоверных признаков нутритивной недостаточности у онкологических больных паллиативного характера. Сочетание злокачественного новообразования с отягощенной терапевтической коморбидностью усугубляет нарушения нутритивного статуса, что влияет на качество жизни пациента. Данное исследование показывает необходимость проведения нутритивной поддержки на всех этапах обследования и лечения пациентов. Адекватная нутритивная поддержка улучшает переносимость и эффективность лечения.
Сочетание терапевтической коморбидности и нутритивной недостаточности требует проведения дальнейших научных исследований с целью ранней диагностики и лечения в рамках оказания медицинской помощи паллиативным пациентам со ЗНО.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — У.В. Харламова, А.В. Важенин
Сбор и обработка материала — О.В. Курченкова, А.О. Абдалов, С.И. Самодуров
Статистическая обработка — А.О. Абдалов
Написание текста — У.В. Харламова, О.В. Курченкова
Редактирование — А.В. Важенин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.