Возможности реконструктивно-пластической хирургии в лечении поздних лучевых повреждений мягких тканей различной локализации

Современные подходы к противоопухолевому лечению невозможно представить без применения лучевой терапии. В промышленно-развитых странах 50—70% пациентов с впервые выявленным диагнозом злокачественного новообразования на том или ином этапе получают лучевое лечение [1].

Как и любой агрессивный метод лечения, лучевая терапия сопряжена с риском развития негативных последствий, которые могут носить как системный характер (лучевая болезнь), так и локальный. Благоприятный исход основного заболевания не означает полного выздоровления. Большинство пациентов находятся в трудоспособном возрасте и проблема местных лучевых повреждений (МЛП) приобретает социальную значимость.

МЛП в области локального облучения делятся на ранние и поздние. Условно к ранним лучевым повреждениям относят изменения, развившиеся в процессе проведения лучевой терапии и в течение 100 дней после ее окончания. Наряду с повреждением генетического аппарата клетки и снижением репаративных процессов основными в генезе ранних лучевых повреждений являются функциональные расстройства, в первую очередь нарушения кровообращения [2].

Часто лучевые повреждения, которые появляются через 3 мес, спустя многие годы после лучевой терапии, называют поздними, или отдаленными последствиями облучения. В основе их развития лежат морфологические повреждения кровеносных и лимфатических сосудов. Отличительной особенностью таких повреждений является подавление всех репаративных процессов и хроническое течение заболевания [3].

Несмотря на совершенствование радиологической аппаратуры, методов лучевой терапии и ее планирования, в России и развитых странах мира частота осложнений радиотерапии, по различным источникам, остается на стабильно высоком уровне — от 10—15 до 40% [4]. При этом отмечается тенденция к снижению частоты возникновения поздних лучевых осложнений кожи и подкожно-жировой клетчатки, около 2—15% от всех случаев применения лучевой терапии [5—8].

Лечение МЛП зависит от степени тяжести их возникновения (таблица). Консервативное лечение претерпело значительные изменения за последние десятилетия. Применялись мазевые повязки со стимулирующими регенерацию средствами (метилурацил, ДНК и др.), местные и системные антибиотики, обезболивающие средства, плиоксазоль, протеолитические ферменты, средства, улучшающие внутритканевую гемодинамику и оксигенацию тканей, коллагеновые пленки и покрытия с использованием асептического режима в 1980-е годы, неприлипающие восковые и гелевые повязки и др. В МРНЦ им. А.П. Цыба изучали применение сочетания мази «Эбермин» с иммуномодулятором «Гепон» для лечения больных с поздними лучевыми язвами покровных тканей, которые показали достоверную хорошую эффективность при дефекте мягких тканей с площадью язвы менее 500 мм² и не более 1000 мм² [9]. Лечение МЛП легкой степени исключительно консервативное. Хирургическое лечение наряду с консервативным и использованием мезенхимальных стволовых клеток применяется у 30% больных со средней степенью при поздних лучевых повреждениях. Методом выбора при лечении МЛП тяжелой и крайне тяжелой степени в остром периоде и рецидивирующих поздних лучевых язв в отдаленном периоде являются оперативные вмешательства [10].

Основные клинические проявления по периодам развития и уровни поглощенных доз (кратковременное гамма-облучение) при МЛП различной степени тяжести [10]

Возможность и методы хирургического лечения МЛП покровных тканей обсуждаются с момента открытия В.К. Рентгеном Х-лучей. Сегодня не вызывает сомнения, что раннее хирургическое иссечение пораженных тканей позволяет предотвратить серьезные последствия, избавить больных от страданий и улучшить качество их жизни.

Достижением современной реконструктивно-пластической хирургии МЛП следует признать использование тканевых лоскутов с осевым кровоснабжением. В большинстве случаев их применение играет ведущую роль в реабилитации онкологических больных с дефектами мягких тканей. Выбор лоскута и метода хирургической пластики зависит от размеров и объема дефекта, возможности радикального иссечения, локализации, характера и глубины повреждения подлежащих тканей, раневой инфекции, а также от эстетических требований. Ведущим методом пластики дефектов таких повреждений является перемещение мышечных и кожно-мышечных лоскутов на основе мышц. Кожно-мышечные трансплантаты обладают выраженной подкожно-жировой клетчаткой. Несмотря на то что иннервация мышцы сохраняется, с течением времени она претерпевает трофические изменения, но жировая ткань остается прежней. Поэтому их применение целесообразно у больных с объемными дефектами. Основная задача реконструктивных вмешательств у больных с МЛП заключается в радикальном иссечении пораженных тканей и адекватном одномоментном закрытии дефекта [11—15].

Актуальность пластической хирургии лучевых повреждений покровных тканей обусловлена низкой эффективностью консервативного лечения. В МРНЦ им. А.Ф. Цыба в течение 2017 г. выполнено 9 оперативных вмешательств у пациентов с поздними лучевыми язвами мягких тканей, которые сформировались в результате лучевой терапии злокачественных новообразований.

Больная Г., 58 лет, находилась на лечении с диагнозом рабдомиосаркомы мягких тканей левой паховой области II стадии, ypT2N0M0, состояние после комбинированного лечения (операция и дистанционная лучевая терапия (ДЛТ)) в 2008 г. Рецидив возник в 2010 г.: продолженный рост опухоли, состояние после хирургического лечения. Рецидив в 2014 г., состояние после комбинированного лечения (операция + ДЛТ). Поздняя лучевая язва, фиброз мягких тканей левой паховой области. Сахарный диабет 2-го типа.

В 2008 г. по поводу рабдомиосаркомы мягких тканей левой паховой области II стадии, ypT2N0M0, проведено хирургическое лечение: иссечение образования мягких тканей левой паховой области. Гистологически установлена рабдомиосаркома. В послеоперационном периоде проведен курс ДЛТ по радикальной программе 46 Гр на область паховых лимфатических узлов, 51,4 Гр — послеоперационного рубца. В 2010 г. в онкологическом диспансере по месту жительства (Амурская область) диагностирован рецидив заболевания в области послеоперационного рубца. Выполнено оперативное вмешательство: иссечение рецидивирующей опухоли с пластикой кожно-мышечным лоскутом. В 2014 г. диагностирован очередной рецидив заболевания в области послеоперационного рубца. В Южной Корее проведено комплексное лечение: иссечение рецидивной опухоли, адъювантная полихимиотерапия (АПХТ) по схеме доксорубицин 30 мг/м² внутривенно с 1-го по 3-й день, 6 курсов + ДЛТ на малый таз слева РОД 2 Гр, СОД 46 Гр и область послеоперационного рубца РОД 3,5 Гр, СОД 17,5 Гр. В апреле 2016 г. возник язвенный дефект в области послеоперационного рубца левой паховой области. Многократные биопсии (трижды) и результаты ПЭТ-КТ рецидив заболевания не подтвердили. Проведенная консервативная терапия (перевязки с антисептиками, водорастворимыми мазями) эффекта не дала. 15.07.16 в Южной Корее выполнено иссечение язвенного дефекта с последующей пластикой кожно-фасциальным лоскутом. В послеоперационном периоде в результате расхождения краев раны вновь сформировался дефект мягких тканей.

В 2017 г. обратилась в МРНЦ им. А.Ф. Цыба в отделение лечения лучевых повреждений. При поступлении: в левой паховой области на фоне послеоперационных рубцов определяется язвенный дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки до поверхностной фасции округлой формы размером 10×5´3 см. Дно раны обложено фибрином. Кожа по краям раны уплотнена, умеренно отечна, пигментирована в результате фиброзных изменений.

Учитывая обширную зону фиброза, наличие выраженной сопутствующей патологии и высокий риск интраоперационных осложнений (травма подвздошных сосудов при иссечении язвы (рис. 1) и наличие патогенной флоры), выполнена комбинированная пластика дефекта с использованием TRAM-лоскута на основе нижней эпигастральной артерии и ротационного кожно-жирового лоскута. Дефект апоневроза замещен сетчатым имплантом с целью укрепления передней брюшной стенки и профилактики формирования послеоперационной грыжи (рис. 2).

Рис. 1. Общий вид язвенного дефекта при поступлении (а) и КТ органов малого таза (б).

Стрелкой указан дефект мягких тканей.

Рис. 2. Этапы хирургического лечения: выделение и мобилизация TRAM-лоскута на мышечной ножке ножке (а), ротация TRAM-лоскута на дефект, фиксация сетчатого импланта на апоневрозе (б).

В послеоперационном периоде проведены антибактериальная, антикоагулянтная терапия, коррекция уровня сахара в крови. Вакуум-дренажи и швы удалены на 14-е сутки. Швы зажили первичным натяжением. Больная выписана домой под наблюдение хирурга по месту жительства.

Период наблюдения составил 2 года, пациентка находится под динамическим наблюдением. На рис. 3 представлены результаты сразу после операции и через 4 мес. В настоящий момент признаков рецидива заболевания нет.

Рис. 3. Результат пластики дефекта сразу после операции (а) и через 4 мес (б).

Пациентка В., 51 год, находилась на лечении с диагнозом рака правой молочной железы IIA стадии, урT2N0M0, люминальный тип B, Her2/neu-негативный подтип. Состояние после комплексного лечения в 2014 г. (операция+АПХТ+ДЛТ). Поздняя лучевая язва передней грудной стенки, фиброз мягких тканей в области правой молочной железы. В феврале 2014 г. выполнена радикальная резекция правой молочной железы. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов АПХТ по схеме CAF, ДЛТ на оставшуюся часть правой молочной железы в СОД 46 Гр. В декабре 2015 г. обратилась к онкологу по месту жительства с жалобами на язвенный дефект в области послеоперационного рубца справа. Проводилась консервативная терапия без эффекта. Обратилась в МРНЦ им. А.Ф. Цыба. Объективно: в области послеоперационного рубца определяется язвенный дефект размером 12×4 см с неровными фиброзно-измененными краями, дно обложено фибрином. Гистологически установлена хроническая язва. При комплексном обследовании патологических изменений со стороны передних отрезков ребер не выявлено. В июле 2016 г. выполнено иссечение язвенного дефекта передней грудной стенки с пластикой торакодорсальным лоскутом (рис. 4).

Рис. 4. Вид язвенного дефекта при поступлении (а) и на 8-е сутки после хирургического вмешательства (б).

Послеоперационный период проходил без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. Пересаженный лоскут полностью жизнеспособен.

Период наблюдение составил 4 года, пациентка жива, без признаков отдаленного и регионарного метастазирования.

Пациентка Б., 64 года, находилась на лечении с диагнозом рак левой молочной железы IIIB стадии, ypT4NlM0, состояние после комплексного лечения (ДЛТ+операция+АПХТ) в 2000 г. Поздняя лучевая язва, фиброз мягких тканей в области тела грудины. Перихондрит V ребра слева.

Из анамнеза: в 2000 г. в Томском онкологическом диспансере проходила лечение по поводу рака левой молочной железы IIIB стадии, ypT4NlM0. На первом этапе комплексного лечения выполнена ДЛТ в СОД 40 Гр, далее оперативное лечение в объеме радикальной мастэктомии слева по Мадену и 5 курсов АПХТ по схеме CMF. В марте 2016 г. на передней грудной стенке стала отмечать гиперемию кожных покровов с последующим формированием язвенного дефекта. Лечилась консервативно с отрицательной динамикой. Самостоятельно обратилась в МРНЦ им. А.Ф. Цыба ОЛЛП. При осмотре: в области тела грудины по краю послеоперационного рубца определяется язвенный дефект размером 3×5×1,5 см, кожа вокруг язвенного дефекта отечна, фиброзно-изменена, гиперемирована. Дно язвы (тело грудины) покрыто некротическими массами. Взят материал на биопсию и бактериальный посев: злокачественных клеток не выявлено, рост патогенной флоры не отмечен. Выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) органов грудной клетки: признаки контактного распространения на тело грудины и надкостницу II ребра (рис. 5).

Рис. 5. Общий вид язвенного дефекта при поступлении (а) и СКТ органов грудной клетки (б).

Учитывая данные анамнеза, результаты инструментальных методов обследования, принято решение о проведении оперативного вмешательства в объеме иссечения лучевой язвы передней грудной стенки с поднадкостничной резекцией переднего хрящевого отрезка V ребра слева одномоментной пластикой TRAM-лоскутом (рис. 6).

Рис. 6. Этапы хирургического лечения: вид операционной раны после иссечения лучевой язвы и резекции переднего хрящевого отрезка V ребра (а).

Выделенный TRAM-лоскут (б).

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия. Заживление первичным натяжением. Швы сняты на 20-е сутки после оперативного вмешательства.

Период наблюдения составил 4 года, в настоящий момент признаков прогрессирования заболевания не выявлено. Отличный отдаленный косметический результат.

Пациент К., 66 лет, находился на лечении с диагнозом базально-клеточного рака кожи грудины II стадии, pT2N0M0, состояние после лучевой терапии в 2015 г. Без прогрессирования. Поздняя лучевая язва, фиброз мягких тканей в области стернального конца ключицы справа. Из анамнеза: в 2015 г. по поводу образования кожи в области грудинно-ключичного сочленения справа проведена близкофокусная рентгенотерапия на аппарате GULMAY D 3225 (РОД 5 Гр, СОД 30 Гр) и глубокая рентгенотерапия на аппарате GULMAY D 3225 (РОД 5 Гр, СОД 25 Гр). Гистологически установлен базально-клеточный рак. В августе 2016 г. диагностирован рецидив. При осмотре: в области поля облучения определяется язвенный дефект размером 11×5 см. Клинико-инструментальное обследование: костные структуры без патологии. После обсуждения клинической ситуации на консилиуме в составе онколога, радиолога, специалиста фотодинамической терапии, химиотерапевта, учитывая паллиативный характер фотодинамической терапии и отсутствие возможности повторного проведения лучевой терапии, принято решение о проведении оперативного вмешательства в объеме иссечения опухоли со срочным гистологическим исследованием и пластикой дефекта ротационным кожно-жировым лоскутом. Швы сняты на 14-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. Полное приживление лоскута. Больной выписан в удовлетворительном состоянии (рис. 7).

Рис. 7. Вид язвенного дефекта при поступлении (а) и через 2 года после хирургического вмешательства (б).

Период наблюдения составил 2 года. Отличный отдаленный косметический результат. Рецидива опухоли нет.

Таким образом, основной метод лечения поздних лучевых повреждений (фиброзно-язвенных дефектов) мягких тканей различной локализации — оперативные вмешательства, основой которых является аутопластика с использованием перемещенных ротационных кожно-мышечных, мышечных и/или кожно-фасциальных лоскутов. Данный вид лечения оптимальный и, как правило, единственный высокоэффективный метод пластического замещения, позволяющий добиться полного выздоровления и улучшения качества жизни пациента в короткие сроки. Консервативное лечение является вспомогательным и может быть использовано при начальных этапах формирования МЛП, а также в послеоперационном периоде при лечении пациентов.

Данная работа проводилась в рамках выполнения тем государственного задания МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России за 2015—2016 гг. и первую половину 2017 г., промежуточные итоги представлены в обобщающей публикации [16].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.