В связи с высокими показателями заболеваемости и смертности вследствие прогрессирования рака предстательной железы (РПЖ) лечение этой патологии — крайне актуальный вопрос. РПЖ является вторым наиболее часто диагностируемым злокачественным новообразованием у мужчин. Так, в 2012 г. в мире впервые выявили около 1,1 млн случаев РПЖ, что составило около 15% от всех злокачественных новообразований, впервые диагностированных среди мужского населения [1]. Частота выявления РПЖ у молодых мужчин до 30 лет составила, по данным литературы, менее 5% и возрастала по мере увеличения возраста. Так, у мужчин старше 79 лет при аутопсии РПЖ выявляли в среднем в 59% случаев [2, 3]. Наиболее часто на момент установки диагноза РПЖ у больных диагностируются локализованные или местно-распространенные опухоли без регионарных и/или отдаленных метастазов. За истекшее 10-летие в России значительно увеличилась доля пациентов с впервые выявленным локализованным РПЖ. Так, в 2009 г. только у 44,8% пациентов на момент постановки диагноза опухоль имела локализованный характер (стадия cT1-cT2c), а в 2019 г. доля впервые выявленного локализованного РПЖ значительно увеличилась и составила 59,7% [4]. Этот факт объясняется широким внедрением определения уровня ПСА у мужского населения, а также увеличением эффективности лучевых методов диагностики. Как известно, тактика лечения больных РПЖ определяется не только местной распространенностью опухоли, но и такими факторами прогноза, как уровень стартового ПСА и дифференцировка опухоли. У ряда пациентов с впервые выявленным локализованным РПЖ имеется высокий уровень ПСА крови (более 20 нг/мл) и/или верифицируется низкодифференцированная опухоль (сумма баллов по Глисону 8—10) [5]. Таким образом, ряд больных с локализованным РПЖ изначально относятся к группе высокого риска прогрессирования и имеют исходно повышенный риск рецидива опухоли после проведенного лечения, прогрессирования и смерти от РПЖ. Вплоть до сегодняшнего дня выбор тактики лечения этой категории пациентов является дискутабельным вопросом. Длительное время при выявлении неблагоприятных факторов прогноза РПЖ (высокий уровень ПСА, низкодифференцированная опухоль) больным чаще проводили лучевую терапию в комбинации с гормональной [6—9]. Тем не менее, по данным литературы значительно увеличивается количество больных РПЖ высокого риска, которым на первом этапе выполняют хирургическое лечение [5]. Такой подход демонстрирует удовлетворительные отдаленные онкологические результаты [10, 11]. В статье представлены сведения о хирургическом лечении больных локализованным РПЖ с высоким риском прогрессирования.
Пациенты и методы
В отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в период с 1998 по 2019 г. выполнено более 2 тыс. радикальных позадилонных простатэктомий (РПЭ) больным РПЖ. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 2255 больных. 1507 больных соответствовали критериям группы высокого риска, согласно классификации Европейской ассоциации урологов (клиническая стадия cT2c-cT3b и/или ПСА более 20 нг/мл, и/или 8—10 баллов по Глисону). У 971 (64,4%) больного РПЖ высокого риска по данным проведенного лучевого обследования диагностировали локализованный рак (стадия cT1-cT2c), эти больные включены в исследование. Средний возраст на момент выполнения РПЭ составил 63,4±6,3 года (43—80 лет). Среднее значение стартового ПСА было 18,3 (0,2—394) нг/мл, медиана — 13 нг/мл. У 6 пациентов уровень ПСА превысил 100 нг/мл, однако при комплексном обследовании, включающем КТ органов брюшной полости и остеосцинтиграфию, данных, подтверждающих наличие отдаленных метастазов, не получено (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных РПЖ в зависимости от уровня ПСА.
У всех больных, включенных в анализ, по данным методов лучевой диагностики выявлен локализованный РПЖ. Клиническая стадия cT1-T2b диагностирована у 104 (10,7%) пациентов, стадия cT2c — у 867 (89,3%). По данным гистологического исследования материала, полученного при биопсии предстательной железы, у большинства пациентов верифицировали высокодифференцированные опухоли с градацией по Глисону 6 (3+3) баллов. Так, высокодифференцированный рак (ISUP 1) верифицирован у 466 (48%) больных, умеренно-дифференцированные опухоли с суммой по Глисону 7 баллов (ISUP 2-3) — у 330 (34%) больных, низкодифференцированные опухоли, сумма по Глисону 8—10 баллов (ISUP 4-5) — у 137 (14,1%). Дифференцировка опухоли не установлена у 38 (3,9%) больных по причине недостаточного количества гистологического материала или неудовлетворительного качества гистологических препаратов, которые пересматривали в МНИОИ им. П.А. Герцена (табл. 1).
Таблица 1. Предоперационные характеристики больных РПЖ
| Характеристика | Количество больных, (٪) |
| Дифференцировка опухоли, баллы по Глисону: | |
| 6 и менее (ISUP 1) | 466 (48) |
| 7 (3+4) (ISUP 2) | 216 (22,3) |
| 7 (4+3) (ISUP 3) | 114 (11,7) |
| 8 (4+4 или 5+3 или 3+5) (ISUP 4) | 98 (10,1) |
| 9—10 (ISUP 5) | 39 (4) |
| Дифференцировка не определена | 38 (3,9) |
| Клиническая стадия: | |
| cT١a-١b | 5 (0,5) |
| cT1c | 21 (2,2) |
| cT2a | 21 (2,2) |
| cT2b | 57 (5,8) |
| cT2c | 867 (89,3) |
Процент биоптатов, в которых выявлен рак при биопсии (процент положительных биоптатов — ППБ), определен у 710 (73,1%) больных. Медиана ППБ составила 50%, среднее значение 54,3±28,5 (7,9—100%). У 104 (14,7%) больных при биопсии предстательной железы во всех биоптатах (100%) выявлен рак, у 174 (24,5%) доля биоптатов, в которых верифицировали рак, составила от 50,1 до 99%. У 94 (13,2%) больных данный показатель составил ровно 50%, а у 267 (37,6%) пациентов доля биоптатов с опухолью — менее 50%. Таким образом, у большинства больных при биопсии выявлено ≤50% биоптатов, содержащих опухолевую ткань. Всем больным выполнили хирургическое лечение: РПЭ с тазовой лимфаденэктомией в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена.
Результаты планового гистологического исследования
В результате планового морфологического исследования у двух больных злокачественная опухоль в ткани предстательной железы не выявлена, у 491 (50,6%) больного верифицирован локализованный рак, а у 478 (49,2%) — местно-распространенные опухоли. Метастазы в лимфатических узлах диагностированы при плановом исследовании операционного материала у 174 (17,9%) больных (табл. 2).
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от патоморфологической стадии (pT)
| Количество больных | Локализованный РПЖ | Местно-распространенный РПЖ | pN1 | |||||
| pT0 | pT2a | pT2b | pT2c | pT3a | pT3b | pT4 | ||
| Абс. | 2 | 11 | 28 | 452 | 228 | 241 | 9 | 174 |
| % | 0,2 | 1,1 | 2,9 | 46,6 | 23,5 | 24,8 | 0,9 | 17,9 |
В 2 случаях при отсутствии опухоли в исследуемом гистологическом материале после РПЭ пациентам выполняли биопсию предстательной железы в связи с повышенным уровнем ПСА крови до 7 и 24,6 нг/мл соответственно. По данным гистологического исследования биоптатов у обоих больных опухолевая ткань выявлена только в 1 биоптате из 12. Дифференцировка опухоли составила у первого пациента 6 (3+3) баллов по Глисону и у второго 10 (5+5) баллов. По данным ТРУЗИ гипоэхогенный опухолевый очаг визуализировался только у одного пациента. По данным пальцевого ректального исследования только у одного больного диагностировано узловое образование в предстательной железе. Больным выполнена РПЭ с лимфаденэктомией в 2015 и 2016 гг. По данным планового гистологического исследования удаленной предстательной железы злокачественной опухоли не выявлено. Тем не менее при повторном пересмотре биопсийного гистологического материала патологоанатомы подтвердили наличие ацинарной аденокарциномы. По данным предоперационного стадирования локализованный РПЖ выявлен у 971 (64,4%) больного. Однако при гистологическом исследовании операционного материала практически у половины из этих больных верифицирован местно-распространенный РПЖ — 478 (49,2%). При плановом гистологическом исследовании локализованный рак подтвержден лишь у 493 (50,6%) больных, у 174 (17,9%) больных выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах. Таким образом, недооценка распространенности опухолевого процесса отмечена у 49,2% больных (рис. 2, 3). Этот факт указывает на наличие проблем в дооперационной диагностике РПЖ, касающихся как гистологического исследования биопсийного материала, так и точности методов лучевой и серологической диагностики.
Рис. 2. Распределение больных с клинически локализованным РПЖ cT1-cT2b в зависимости от патоморфологической стадии.
Рис. 3. Распределение больных с клинически локализованным РПЖ cT2c в зависимости от патоморфологической стадии.
Результаты послеоперационного патоморфологического исследования лимфатических узлов в общей группе больных
Среднее количество удаленных лимфатических узлов составило 22±9,9 (2—71), медиана — 23. Метастазы в регионарных лимфатических узлах верифицированы у 174 (17,9%) больных. Среднее количество лимфогенных метастазов у одного пациента было 3±3,5 (1—19), медиана — 2. Средняя плотность метастатического поражения, т.е. соотношение числа метастазов к общему количеству удаленных лимфатических узлов у одного больного, умноженное на 100%, составила 14±16,3% (2 —100), медиана — 7,85%. Инвазия метастаза за капсулу лимфатического узла верифицирована в 81 (46,6%) случае из 174. Положительный хирургический край резекции выявлен у 96 (9,9%) больных. Частота выявления лимфогенных метастазов различалась в зависимости от анатомической области. Наиболее часто лимфогенные метастазы выявляли в обтураторных и наружных подвздошных лимфатических узлах, реже всего метастазы локализовались в общих подвздошных и пресакральных (рис. 4).
Рис. 4. Частота выявления метастазов в лимфатических узлах (ЛУ) в зависимости от анатомической области.
Средняя продолжительность хирургического вмешательства составила 175±40 (100—400) мин, медиана — 170 мин. Средняя продолжительность тазовой лимфаденэктомии составила 45±16,5 (10—170) мин, медиана 45 мин, средний объем интраоперационной кровопотери — 778,5±702 (50—7000) мл, медиана 600 мл, средний объем кровопотери при выполнении тазовой лимфаденэктомии — 98,8±148,9 (0—2300) мл, медиана 50 мл. Необходимо отметить, что медиана и средний объем кровопотери снижались по мере накопления опыта хирургами.
Отдаленные онкологические результаты
Отдаленные показатели выживаемости оценивали по методу Каплана—Мейера. Биохимический рецидив регистрировали в случае трехкратного повышения ПСА крови более 0,2 нг/мл после хирургического лечения. Отдаленные результаты удалось проследить у 643 (66,2%) больных. Медиана периода наблюдения составила 59 мес. Биохимический рецидив диагностирован у 228 (35,5%) пациентов. Показатель пятилетней ПСА- безрецидивной выживаемости (БРВ) составил 65,7±2,1 мес, показатели пятилетней общей выживаемости (ОВ) и опухолеспецифической выживаемости (ОСВ) — соответственно 94,9±1 и 98,7±0,5 мес. Показатели биохимической БРВ, ОВ и ОСВ за различные периоды наблюдения отображены в табл. 3.
Таблица 3. Показатели выживаемости больных РПЖ высокого риска после хирургического лечения
| Период наблюдения, годы | Показатель выживаемости, мес | ||
| БРВ | ОВ | ОСВ | |
| 5 | 65,7±2,1 | 94,7±0,8 | 98,7±٠,٥ |
| 10 | 47,8±3,6 | 82,8±3,4 | 93,2±٢,5 |
По данным многофакторного регрессионного анализа наиболее значимыми клиническими, т.е. предоперационными предикторами возникновения биохимического рецидива явились уровень стартового ПСА более 20 нг/мл (p=0,0002), количество положительных биоптатов более 50% (p=0,0029). По данным многофакторного регрессионного анализа наиболее значимыми послеоперационными предикторами возникновения БР стали врастание опухоли в семенные пузырьки (стадия pT3b) (p=0,00014), дифференцировка опухоли (8—10 баллов по Глисону) (p=0,00328), а также наличие лимфогенных регионарных метастазов (p=0,000028).
Заключение
РПЖ является актуальной проблемой среди онкологических урологических заболеваний, поскольку показатели заболеваемости и смертности от этой патологии в России увеличиваются. На сегодняшний день существует тенденция к увеличению числа больных локализованным РПЖ с наличием неблагоприятных предоперационных факторов прогноза, которым выполняют хирургическое лечение. Тем не менее вопрос окончательного выбора варианта радикального лечения данной группы больных остается дискутабельным. Радикальное хирургическое лечение при относительной безопасности обеспечивает удовлетворительные отдаленные онкологические результаты. Также необходимо отметить, что гистологическое исследование удаленной предстательной железы и лимфатических узлов позволяет получить более достоверную информацию о распространенности опухолевого процесса, поскольку методы предоперационной лучевой диагностики не обладают абсолютной точностью. Оценка статуса регионарных лимфатических узлов также позволяет выработать наиболее оптимальную тактику лечения у каждого пациента.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Б.Я. Алексеев, К.М. Нюшко, А.А. Крашенинников
Сбор и обработка материала — А.А. Крашенинников
Статистическая обработка — А.А. Крашенинников, К.М. Нюшко
Написание текста — А.А. Крашенинников
Редактирование — Б.Я. Алексеев, К.М. Нюшко, Н.В. Воробьев, А.С. Калпинский, М.П. Головащенко, А.Д. Каприн
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.