Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из самых частых онкологических заболеваний, он занимает 2-е место среди диагностируемой онкологии у мужчин. По оценкам на 2012 г., этот диагноз установлен у 1,1 млн человек, что составляет 15% всех диагностированных раковых заболеваний [1]. В исследованиях при аутопсии сообщалось о распространенности РПЖ: у мужчин моложе 30 лет — 5%, у лиц старше 79 лет — 59% (48—71%) [2]. В США в 2018 г. диагностировано 164 690 новых случаев РПЖ, что составляет 19% новых случаев рака у мужчин [3]. В России в 2018 г. выявлено 40 060 случаев РПЖ, что является 4-м показателем среди всех диагностируемых онкологических заболеваний у мужчин [4].

Заболеваемость РПЖ широко варьирует в зависимости от географического расположения. Так, например, в Австралии, Новой Зеландии и Северной Америке стандартизированные по возрасту показатели (ASR) — 111,6 и 97,2 случая соответственно на 100 тыс. населения, в Западной и Северной Европе — 94,9 и 85,0 случая соответственно на 100 тыс. населения. Это связано с широким использованием диагностических методов, таких как PSA; старение населения оказывает также значительное влияние. Низкая заболеваемость отмечается в Восточной, Южной и Центральной Азии (ASR 10,5 и 4,5 случая соответственно). В Восточной и Южной Европе в последнее время отмечается устойчивый рост выявления РПЖ [1, 5].

Смертность во всем мире на данный момент небольшая. С 1989 по 2015 г. она снизилась на 52% [5]. В США за 2018 г. от РПЖ умерли 29 430 пациентов [5, 6], в России — 14 324 [4]. Самые неблагоприятные прогнозы отмечаются в африканской популяции (Карибский бассейн: ASR 29; страны Африки к югу от Сахары: ASR 19—24), промежуточные показатели смертности выявляются в США, а самые низкие — в Азии (Южная и Центральная Азия: ASR 2,9) [1].

Фактором повышенного риска заболевания является наличие у родственников первой степени родства РПЖ (у брата и / или отца), рака молочной железы и / или яичников (у сестры и / или матери), герминальной мутации в генах BRCA2 (5—9%), ATM (2%), CHEK2 (2—4%), BRCA1 (1%), FH (1%), RAD51D (0,4%), PALB2 (0/4%), ATR (0,3%) и NBN, PMS2, GEN1, MSH2, MSH6, RAD51C, MRE11A, BRIP1, FAM175A [7, 8], а также употребление пищи с высоким содержанием жиров животного происхождения. РПЖ метастазирует как лимфогенно (регионарными являются лимфатические узлы таза дистальнее бифуркации общих подвздошных артерий), так и гематогенно (кости и висцеральные органы). Чаще всего метастатические очаги выявляются в костях таза, позвоночнике и ребрах, причем рентгенологически обычно определяется выраженный остеобластический (остеосклеротический) компонент [9].

На фоне лечения РПЖ (например, состояние после радикальной простатэктомии (РПЭ)) пациенты часто страдают от серьезных негативных физических симптомов, включая недержание мочи, неудержание мочи, атонию мочевого пузыря, усталость, отсутствие эректильной функции, снижение качества жизни.

В проспективном рандомизированном исследовании EORTC 22863 (1987—1995), в котором у 90% пациентов была диагностирована стадия T3—4, был проведен анализ поздних осложнений при использовании дозы 70 Гр [10]. Оценить поздние осложнения и классифицировать их в соответствии с модифицированной шкалой RTOG удалось у 377 (91%) из 415 пациентов. У 86 (22,8%) пациентов тяжесть осложнений со стороны мочевой системы, ЖКТ или отечность ног составила ≥2, из них у 72 была II степень (средняя), у 10 — III степень (тяжелая) и 4 пациента умерли из-за осложнений IV (летальной) степени. В ряде исследований, связанных с осложнениями после РПЭ, показано, что вмешательство оказывает значительное отрицательное влияние на различные домены качества жизни, включая более низкие показатели сексуальной функции, функции мочеиспускания, недержание мочи, а также низкие показатели физического Health-related quality of life (HRQoL) [11—13]. В исследовании Prostate Cancer Outcomes Study (PCOS) 8,7% мужчин через 24 мес беспокоило отсутствие контроля над мочеиспусканием, а 41,9% отмечали, что сексуальная функция стала умеренной/большой проблемой в повседневной жизни [14]. Сексуальная функция и интерес — это два простатоспецифичных домена, показатели которых снижаются после РПЭ чаще всего и остаются на низком уровне после 1 года. Восстановление сексуальной функции и удержания мочи происходит через 2—3 года [15, 16], недержание мочи наиболее выражено через 2 мес после операции [11] (уровень доказательности 2A).

Однако в отечественной практике отмечается дефицит посвященных реабилитации онкологических пациентов научных работ, основанных на многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). В отечественных клинических рекомендациях по ведению больных РПЖ, размещенных в библиотеке рекомендаций Минздрава России (https://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/99), по состоянию на 1 декабря 2018 г. не представлены данные о технологиях физической и реабилитационной медицины (ФРМ), обладающих доказанной эффективностью у таких пациентов. Стратегия поиска доказательств по использованию реабилитационных технологий у онкологических пациентов основывается на наукометрическом анализе — технологии обработки научных знаний, изучающей эволюцию науки посредством измерения и с помощью методов статистической обработки современных доказательных ресурсов. Необходимость проведения анализа базы доказательных исследований, содержащих обоснованные данные об использовании физических методов в реабилитации больных РПЖ на основе наукометрического анализа, и последующей разработки базы для формирования практических клинических рекомендаций к применению таких технологий определяет актуальность исследования [17, 18].

Цель — анализ исследований, содержащих обоснованные данные использования физических методов реабилитации больных раком предстательной железы, и формирование рекомендаций к применению лечебных физических факторов, основанный на полученных в ходе работы доказательствах.

Метод исследования

Анализ доказательств включал поиск оригинальных исследований с применением технологии PICO(T) в электронных базах данных (PEDro, PubMed, E-library), базах систематических обзоров (Кохрановская библиотека) с последующим полнотекстовым анализом за период с 2000 по 2018 г. Для поиска информации в международных базах данных использовали библиографические дескрипторы MeSH («prostate cancer», «rehabilitation», «physical therapy» и др.) [18, 19].

В итоговую разработку включали преимущественно данные зарубежных систематических обзоров, метаанализы РКИ, а также данные отдельных РКИ на русском или английском языке (либо имеющих резюме на английском языке). РКИ оценивали по шкале PEDro, включающей 10 параметров уровня доказательств и качества выполнения исследований, таких как рандомизация, сравнительный характер исследования, оценка по конечным точкам и др. В категорию оценки РКИ «неприменимо» (N/A) отнесены руководства (guidelines), систематические обзоры и результаты метаанализов РКИ, которые не подлежали балльной оценке.

По результатам полученных данных сформированы таблицы доказательств с последующим систематическим анализом и присвоением каждой технологии ФРМ уровня убедительности доказательств и класса рекомендаций по GRADE в соответствии с ГОСТом Р 56034-2014 [20]. Включение технологий ФРМ в итоговый рекомендованный профиль осуществлено на основе консенсуса группы из 9 экспертов, в том числе онкологов и специалистов по ФРМ, с применением метода Дельфи [19].

Результаты и обсуждение

Результаты количественного наукометрического анализа, публикаций, содержащихся в базах данных доказательных исследований (PubMed, E-library, PEDro), оригинальных исследований, метаанализов и систематических обзоров, по данным на 2018 г., составили 130 источников. Проанализированные клинические исследования включают сведения о 51 985 больных РПЖ (рис. 1).

Рис. 1. Распределение доказательных исследований в области применения ЛФФ у больных РПЖ по баллам шкалы PEDro.

По оси ординат — уровень доказательности.

В категорию N/A (англ. not applicable — неприменимо) отнесены 34 (27,48%) публикации, включающие данные клинических рекомендаций, систематических обзоров и метаанализов, имеющих наиболее высокий уровень доказательности. Четыре РКИ находились на стадии оценки и присвоения баллов по шкале PEDro и не были включены в обработку. В дальнейшую обработку включали лишь РКИ, имеющие не менее 4 баллов по шкале PEDro, а также клинические рекомендации, систематические обзоры и результаты метаанализов с преимущественным включением таких РКИ. Общее количество таких источников в специализированной базе данных PEDro по применению технологий ФРМ у больных РПЖ на 1 декабря 2018 г. составило 124 публикации.

Большинство (88,55%) доказательных исследований выполнено после 2007 г. Ступенчатый рост количества исследований по применению лечебных физических факторов (ЛФФ) в реабилитации больных РПЖ характеризует увеличивающийся интерес к данной проблематике и потенциал наукоемкости этого направления (рис. 2).

Рис. 2. Распределение исследований в области применения ЛФФ у больных РПЖ по годам публикации.

Изучение структуры распределения ЛФФ, используемых при реабилитации больных РПЖ, в группе РКИ (не менее 5 баллов по шкале PEDro) показало широту использования данных факторов. Основной объем (64,12%) исследований посвящен изучению эффективности применения физических упражнений. Оценке эффективности когнитивно-поведенческой терапии, психологической помощи, традиционных оздоровительных практик (йога, релаксация, цигун и др.) посвящено 9,16% исследований. Работы, исследовавшие комплексный подход к применению физической активности и психологической помощи, составили 1,53%. Изучению эффективности акупунктуры посвящено 3,05% работ, анализу эффективности применения физиотерапии (БОС-терапии, электростимуляции, магнитотерапии) — 2,29%, диетологических методов — 1,53%. Работы, включающие комплексное лечение с использованием физических упражнений и диеты, составили 14,5%. Также имеются работы, рекомендующие объединять физические упражнения, диету и когнитивно-поведенческую терапию, психологическую помощь, традиционные оздоровительные практики (йога, релаксация, цигун и др.), их было 3,82%.

Анализ публикаций показал, что большинство исследований посвящено применению различных видов физических упражнений у больных РПЖ. Повышение физической активности при выполнении упражнений улучшает общее физическое состояние, способствует контролю массы тела и демонстрирует дополнительные психологические и социальные эффекты, которые повышают качество жизни пациента. Основными результатами в исследованиях по применению физических упражнений в реабилитации пациентов с РПЖ являются улучшение качества мочеиспускания, снижение объема подтекаемой мочи, улучшение эректильной функции, уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде (табл. 1).

Таблица 1. Результаты исследований по применению физических упражнений в реабилитации пациентов с РПЖ

Примечание. СО — систематический обзор.

Полученные в ходе наукометрического анализа данные легли в основу создания таблицы доказательств — необходимого этапа для систематического анализа и формирования рекомендованного у больных РПЖ профиля технологий ФРМ с доказанной эффективностью [17,18]. Некоторые из полученных доказательств представлены в табл. 2. На основе систематического анализа доказательных исследований группой экспертов сформирован рекомендованный профиль применения технологий ФРМ у больных РПЖ. Использование данного профиля поможет практическим специалистам, входящим в состав мультидисциплинарной реабилитационной бригады, применять у больных РПЖ наиболее современные технологии ФРМ с доказанной эффективностью. Полученные данные служат основой для разработки полноценных клинических рекомендаций по реабилитации больных РПЖ, являющихся нормативной основой современной системы поддержки принятия решений клиническими специалистами (табл. 3).

Таблица 2. Распределение технологий ФРМ с доказанной эффективностью, применяемых у больных РПЖ в зависимости от вида и этапа лечения

Таблица 3. Рекомендованный доказательный профиль применения технологий ФРМ у пациентов с онкологическими заболеваниями предстательной железы

Примечание. В скобках указаны уровень доказательности и класс рекомендаций по ГОСТу Р 56034-2014 [20].

Акупунктура (иглоукалывание)

Использование классической акупунктуры (иглоукалывания), акупрессуры, электроакупунктуры как дополнительных физических факторов реабилитации рекомендовано пациентам с РПЖ. Данный метод используется в послеоперационном периоде для ускорения восстановления, на фоне гормональной терапии, химиотерапии, а также у пациентов с метастатической формой рака как вид аналгезии. Рекомендовано курсовое лечение 2 раза в неделю продолжительностью 2—10 нед. При коррекции болевого синдрома выбирают несколько точек с максимальной болезненностью в области сустава, в остальных случаях рекомендовано использовать 4-точечную методику.

Наиболее полное клиническое исследование с сохранением стойкого эффекта представлено в статье H. Ashamalla и соавт. [27].

Традиционные физические практики

Применяются традиционные виды оздоровительной гимнастики. Занятия продолжительностью 45—60 мин проводятся 1—2 раза в неделю на протяжении не менее 8—12 нед. Они включают комбинацию физических и дыхательных упражнений, растяжений и мобилизации с элементами аутогенной тренировки. Для этой цели часто применяют восточные практики (йога, рейки, цигун, стретчинг).

Оздоровительные физические практики — комплекс медленных упражнений, поз, дыхательных упражнений, направленных на улучшение работы сердца и органов дыхания, равновесия, на повышение гибкости и силы мышц.

В РКИ среднего уровня доказательности были включены 19 мужчин с гистологически подтвержденным нераспространенным РПЖ, которые занимались йогой и рейки 2 раза в неделю по 50 мин минимум 8 нед, и 20 мужчин с гистологически подтвержденным нераспространенным РПЖ, которые занимались цигуном и стретчингом по 60 мин 8 занятий подряд с условием дальнейших самостоятельных упражнений в домашних условиях. Контрольная группа составила 19 человек. В итоге отмечается уменьшение тревожности у всех пациентов, занимавшихся йогой и рейки. Выраженного эффекта среди пациентов, занимавшихся цигуном и стретчингом, а также лиц, входивших в контрольную группу, не отмечается [28].

Физические упражнения

Использовать физические упражнения необходимо пациентам с гистологически подтвержденным РПЖ — для увеличения активности, снижения утомляемости, улучшения качества жизни как до операции, так и в послеоперационном периоде, а также пациентам, находящимся на гормональной, лучевой терапии, химиотерапии. Существует множество моделей физических упражнений и исследований на их основании.

В одном исследовании 32 пациентам предлагался следующий комплекс упражнений: отжимания 2 подхода по 15 раз, жим ногами 3 подхода по 10 раз, занятия на лестнице 2 раза вверх-вниз, «велосипед» 3 подхода по 10 раз, мостик 3 подхода по 15 раз, сгибание-разгибание ног 3 подхода по 10 раз, быстрые сгибания-разгибания ног и рук 15 с, планка 3 подхода по 30 с, пресс 3 подхода по 10 раз, растяжка 3 подхода по 10 раз, жим от груди 3 подхода по 10 раз (до 70% от массы тела), приседания с грузом 3 подхода по 10 раз, прыжки 2 подхода по 15 раз. Эти упражнения выполнялись 3 раза в неделю на протяжении 12 нед. В другом исследовании 40 пациентам с РПЖ были рекомендованы беговые тренировки по следующей схеме: при наклоне 0° — 2 мили в час, при наклоне 4° — 3 мили в час, при наклоне 4° — 4 мили в час, при наклоне 8° — 4 мили в час [29]. Эти упражнения выполнялись 3 раза в неделю.

Во всех исследованиях был высокий уровень доказательности эффективности применения физических упражнений у пациентов с РПЖ.

В одно из самых крупных исследований были включены 448 пациентов с РПЖ старше 18 лет (средний возраст участников варьировал от 65 до 72 лет) и 393 пациента с РПЖ (контрольная группа), получавших гормональную терапию на протяжении не менее 6 мес. Группе обследуемых пациентов необходимо было выполнять следующие физические упражнения: жим ногами, «велосипед», прыжки, сгибание-разгибание ног, пресс, жим от груди, отжимания, все это в течение 12—16 нед 2 раза в неделю (в части исследований не указана кратность выполнения упражнений в неделю). В итоге все пациенты, выполнявшие физические упражнения, отметили выраженную положительную динамику, улучшение самочувствия, повышение уровня жизни (QoL) по сравнению с пациентами контрольной группы.

Эффективность метода описана в ряде клинических исследований хорошего качества доказательности [29].

Метод БОС-терапии

Биологическая обратная связь (БОС) — это метод лечения несостоятельности мышц малого таза, недержания и неудержания мочи, сексуальной неудовлетворенности у пациентов с РПЖ после радикальной простатэктомии, после лучевой терапии, на фоне гормональной терапии. В РКИ высокого качества доказательности включены 1057 мужчин с гистологически подтвержденным РПЖ, которые после лечения отмечали вышеуказанные проблемы. Им была проведена БОС-терапия по 15—50 мин 1—4 раза в неделю в течение 2—12 нед. По итогам исследования отмечается выраженное улучшение состояния у пациентов. С результатами можно ознакомиться в клиническом исследовании 2016 г. [30].

Диетотерапия

Влияние диетотерапии на пациентов в послеоперационном периоде, а также на фоне химиотерапии и гормональной терапии описано в большом количестве исследований. В большинстве исследований рекомендована комбинация диетотерапии с физическими упражнениями. В работе [31] проведено исследование на основании обследования 1397 пациентов (срок наблюдения до 39 мес), которые на фоне физических упражнений придерживались диеты (снижение потребления насыщенных жиров, рафинированных углеводов, увеличение потребления пищевых волокон, рыбы, орехов и семян, цельных зерен, а также овощей и соевых продуктов). Все пациенты отмечали снижение нежелательных симптомов (в основном пациенты, находившиеся на химиотерапии и гормональной терапии), улучшение уровня и качества жизни.

Психологическая помощь

Психологическая помощь и психологическое сопровождение являются неотъемлемой составляющей лечения онкологических пациентов. Важно совместное принятие решений врачом, пациентом и его родственниками. Благодаря этому пациент имеет четкое осознание своего диагноза, лечения, в котором принимает непосредственное участие. По данным 5 крупных исследований, описанных в наукометрическом обзоре Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 [32], для пациентов были подготовлены учебные материалы о жизни с онкологическим диагнозом, о получаемом ими лечении и путях решения возможных осложнений, были организованы образовательные встречи и аудиты, а также обеспечена обратная связь пациента с врачом. Группы этих пациентов переносили лечение значительно легче по сравнению с лицами контрольной группы без психологической поддержки. Несмотря на этот потенциал, совместное принятие решений еще не получило широкого распространения в клинической практике.

Заключение

Формирование системы медицинской реабилитации онкологических пациентов в России основывается на поиске и внедрении современных технологий физической и реабилитационной медицины, обладающих доказанной эффективностью. Выполненный в ходе нашей работы комплексный (количественный, качественный и структурный) наукометрический анализ доказательных исследований по оценке эффективности технологий физической и реабилитационной медицины у больных РПЖ показал, что в международных специализированных базах данных достаточно исследований для проведения их систематического анализа и последующего формирования клинических рекомендаций и что количество этих исследований активно растет. В то же время необходимо проведение рандомизированных многоцентровых клинических исследований, изучающих применение технологий физической и реабилитационной медицины при различных стадиях и этапах лечения РПЖ. Клинические рекомендации, разработанные на основе полученных в таких исследованиях данных, лягут в основу нового доказательного этапа развития практического здравоохранения в России, а также позволят существенно повысить качество и эффективность реабилитации больных РПЖ.

Участие авторов:

Разработка дизайна исследования — Д.В. Ковлен, Г.Н. Пономаренко, А.М. Беляев

Получение данных для анализа — Б.С. Каспаров, Т.Ю. Семиглазова

Анализ полученных данных — О.В. Заозерский, В.А. Клюге

Обзор публикаций по теме — К.О. Кондратьева, М.А. Тынкасова, А.А. Крутов

Написание текста статьи — В.В. Семиглазов, А.К. Носов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.