По данным МНИОИ им. А.П. Герцена, рак яичников занимает 8-е место (4,6%) в структуре онкологической заболеваемости женщин в РФ, и за последние 10 лет данный показатель имеет тенденцию к росту [1]. У больных со злокачественными новообразованиями яичников, как правило, регистрируются значительное угнетение иммунного статуса, анемия, снижение функции печени, повышается интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), развивается тканевая гипоксия [2—5]. В результате проведение полихимиотерапии (ПХТ) на фоне этих изменений, потенцирующих возникновение побочных токсических эффектов и осложнений химиопрепаратов, остается во многих аспектах нерешенной проблемой ввиду необходимости патогенетически обоснованной оптимизации лечения у больных раком яичников [6]. Требуется поиск препаратов, эффективно снижающих токсическую нагрузку на организм противоопухолевых средств, в частности препаратов платины, поскольку многими исследователями показано, что использование последних приводит к возникновению тяжелых осложнений, лечение которых занимает до 2—3 мес [2, 7].

По данным Н.Т. Ватутина и соавт. [8], препараты платины относятся к противоопухолевым средствам, потенциально вызывающим развитие гепатотоксичности. В 1989—1990 гг. Советом международных медицинских научных организаций (CIOMS — Council for International Organizations of Medical Sciences) предложены критерии для диагностики повреждения печени лекарственной этиологии, которые до настоящего времени не изменены и широко используются в практике врача-онколога при первичной диагностике гепатотоксичности, согласно которым в ²/₃ случаев встречается гепатоцеллюлярный тип повреждения печени (отечественный термин — печеночный цитолиз) [9]. К основным патогенетическим механизмам лекарственно-индуцированного поражения печени (ЛИПП) относят непосредственную индукцию апоптоза, образование токсичных метаболитов в реакциях I фазы (опосредовано цитохромами Р-450), приводящих к усилению ПОЛ в гепатоцитах, результатом чего является нарушение структур мембран клетки и как результат — некроз, митохондриальные дисфункции, нарушение кальциевого обмена в клетке, увеличение внутриклеточной концентрации ионов Са²⁺, которое приводит к разрыву клеточной стенки и ее лизису [8]. Учитывая, что в проведенных нами ранее клинических исследованиях было показано прооксидантное действие препаратов платины при раке яичников и положительное влияние сукцинатсодержащего препарата реамберин (НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург, Россия) на антиоксидантный статус пациенток при проведении ПХТ [4]. Вполне логично включить в диапазон положительных аспектов механизма действия реамберина не только снижение интенсивности процессов липопероксидации за счет повышения активности антиоксидантной системы, но и устранение митохондриальной дисфункции, во многом обеспечивающее гепато-, цитопротективное действие и свойства метаболического корректора [10], что при условии расширения доказательной базы клинической эффективности сукцинатсодержащего препарата позволит минимизировать риск развития осложнений химиотерапии.

Цель исследования — изучить клиническую эффективность реамберина при ПХТ рака яичников.

Материал и методы

Проведено проспективное контролируемое открытое рандомизированное исследование в соответствии с «Правилами проведения качественных клинических испытаний (GCP)» (ОСТ №42-511—99 от 29.12.98), с положениями Хельсинкской декларации и руководства по надлежащей клинической практике, разработанной на Международной конференции по гармонизации технических требований к регистрации фармацевтических продуктов, предназначенных для человека (ICH-GCP — International Conferenceon Harmonisation of Technical Requirements for Human Use), и с разрешения этического комитета ФГБОУ ВО «Амурская ГМА» (протокол №4 от 22.11.17).

В исследование включены 64 пациентки. Критерии включения в исследование: женщины старше 18 лет, верифицированный процесс (доказанный морфологически), рак яичников III стадии, отсутствие серьезных нарушений функции почек, печени и системы кроветворения, адекватные показатели деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, отсутствие первично-множественных, синхронных и метахронных злокачественных опухолей, добровольное информированное согласие. Критерии исключения из исследования: острые инфекции, в том числе гепатит В и С, ВИЧ, прогрессирование заболевания на фоне специального лечения, выявление по данным контрольного клинического обследования отдаленных метастазов, наличие неконтролируемого судорожного расстройства в анамнезе, предшествующая нейропатия любой этиологии более чем 1-й степени тяжести; клинически значимые неконтролируемые нарушения: инфаркт миокарда, инсульт, или транзиторная ишемическая атака, психическое заболевание/социальные обстоятельства, ограничивающие возможность пациентки выполнять требования исследования.

Пациентки были разделены на две группы: 30 человек контрольной (1-я) группы получали ПХТ с использованием препаратов платины: цисплатина, карбоплатина (цитостатические противоопухолевые химиотерапевтические лекарственные препараты алкилирующего типа, содержащие в составе молекул двухвалентную платину (II)) по схеме: карбоплатин AUC6-7 внутривенно (в/в) в 1-й день 21-дневного курса, или САР (цисплатин 50 мг/м² в/в, доксорубицин 50 мг/м² в/в, циклофосфан 500 мг/м² в/в в 1-й день 21-дневного курса); у 34 человек в экспериментальной (2-й) группе ПХТ дополнена внутривенным капельным введением 1,5% раствора реамберина ежедневно в течение 5 дней по 400 мл/сут со скоростью 40—80 капель/мин (2—4 мл).

Забор крови в контрольной и экспериментальной группах пациенток осуществляли до лечения и на 5-е сутки лечения (в процессе ПХТ). Оценивали уровень общего билирубина и его фракций, концентрацию общего белка и альбумина, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланин-аминотрансферазы (АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) на биохимическом анализаторе Clima MC-15 (Китай). Гематологические параметры крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты) определяли на автоматическом гематологическом анализаторе Horiba ABX Micros ES60 (Франция). Статистическую обработку результатов проводили с использованием критерия Стьюдента (t) с помощью программы Statistica v.6.0. Результаты считали достоверными при р<0,05.

Результаты

Согласно определению CIOMS, термин «повреждение печени» должен использоваться в случае двухкратного превышения верхней границы нормы (ВГН) АлАТ или прямого билирубина, или сочетанного повышения уровня АсАТ, ЩФ и общего билирубина, если величина хотя бы одного из этих трех показателей не менее чем в 2 раза выше ВГН [9]. В результате проведенных исследований установлено (табл. 1), что при ПХТ рака яичников на II этапе исследования наблюдается повышение активности ферментов в крови пациенток контрольной группы относительно ВГН и аналогичных параметров на I этапе (до лечения): уровень АлАТ превысил ВГН (норма 10—31 е/л (ед?) в 3 раза и в 3,1 раза был выше аналогичного показателя на I этапе (р<0,05), АсАТ (норма 5—40 е/л) — в 1,5 и 1,6 раза соответственно (р<0,05), что указывает на развитие печеночного цитолиза (или печеночно-клеточного ЛИПП [11]) при введении препаратов платины.

Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: * — достоверность различий показателей по сравнению с таковыми у пациенток на I этапе исследования (до лечения) (р<0,05); ** — по сравнению с таковыми у пациенток, получавших только полихимиотерапию (р<0,05).

Полученные данные согласуются с результатами исследований С.В. Туманяна и Д.В. Ярцевой [6], установивших достоверное повышение ферментов у всех обследуемых больных с раком яичников III—IV стадии, на основании чего авторами было констатировано формирование холестатического синдрома и внутрипеченочного цитолиза. В свою очередь, результатами исследований Е.В. Максимовой [12] зарегистрировано увеличение уровня печеночных трансаминаз в 85,2% случаев у больных раком яичников на фоне химиотерапии препаратами платины. Расчет коэффициента де Ритиса (АсАТ/АлАТ) на II этапе у пациенток контрольной группы позволил зарегистрировать значение меньше 1 (0,64), что свидетельствует о ЛИПП с воспалительным типом ответа [9].

Проведение ПХТ сопровождалось достоверным повышением уровня ЩФ на 68,4% в крови пациенток 1-й группы в сравнении с активностью этого фермента на I этапе исследований, однако важно отметить, что до лечения и в процессе ПХТ значения ЩФ не выходили из диапазона физиологической нормы (50—290 ед/л), что коррелирует с данными литературы [6].

Сидром эндотоксикоза, развивающийся в результате опухолевой интоксикации, — одна из основных причин структурно-функциональных нарушений гепатоцитов. В условиях массивного лизиса опухолевой ткани при проведении ПХТ патогенетически обоснованный подход к дез-интоксикационной терапии предопределяет возможность назначения сукцинатсодержащих препаратов, в частности реамберина, обладающего, помимо детоксицирующего действия, антиоксидантным и антигипоксантным эффектами. Кроме того, доклинические исследования, проведенные нами ранее, показали эффективность реамберина на модели токсического повреждения печени четыреххлористым углеродом [13]. Результаты настоящего эксперимента подтверждают позитивное влияние реамберина на функциональное состояние печени больных раком яичников в условиях ПХТ: в отличие от контроля в экспериментальной группе пациенток на II этапе исследований уровень ферментов практически не претерпевал существенных изменений по сравнению с аналогичными параметрами на I этапе и был достоверно ниже относительно показателей в контроле, в частности АлАТ на 70,4%, АсАТ на 33,4%, ЩФ на 41,9%, что свидетельствует о возможности включения реамберина в сопроводительную терапию при проведении ПХТ рака яичников с целью редукции цитолитического синдрома.

Определение содержания общего белка и альбумина в сыворотке крови является обязательным в алгоритме клинико-биохимических исследований у онкологических больных, поскольку развитие злокачественных новообразований вызывает специфические изменения в составе белков крови, а также характеризуется состоянием выраженной гипопротеинемии, обусловленной нарушением синтезирующей функции печени, расходом альбумина в качестве пластического материала для опухолевой ткани [14]. Подобные изменения особенно характерны для рака яичников, который характеризуется быстрым и агрессивным ростом опухоли, что подтверждается результатами исследований С.В. Туманяна, констатировавшего достоверное снижение концентрации общего белка на 10,2% в крови больных раком яичников в процессе ПХТ и связавшего данную динамику с повышенным потреблением азотистых продуктов тканью опухоли и ее увеличенной потребностью в обеспечении пластическим материалом [6]. Этот факт не был подтвержден в нашем эксперименте, результаты которого свидетельствовали об отсутствии достоверных изменений концентрации общего белка и альбумина, находящейся в диапазоне физиологической нормы как на I, так и на II этапе исследования в обеих группах пациенток (табл. 2). Однако важно помнить, что нормальная концентрация альбумина далеко не всегда означает его нормальное функционирование: белок, у которого первичная структура вполне нормальная, но нарушена вторичная и/или третичная структура, не может эффективно выполнять свою транспортную функцию, связанную с захватом и переносом множества низкомолекулярных веществ (билирубина, жирных кислот, желчных пигментов, холестерина), лекарственных препаратов, различных медиаторов и токсинов [14], что предопределяет необходимость дальнейшего изучения конформационных и транспортных характеристик сывороточного альбумина у больных раком яичников с целью оценки качества лечения.

ЛИПП при ПХТ рака яичников препаратами платины, объективно оцениваемое на основании параметров ферментативной активности, предполагает изменения не только показателей трансаминаз: согласно классификации Национального института изучения рака (NCCN, CTC, США) и того, что оценка степени тяжести гепатотоксичности включает определение параметров АлАТ, АсАТ, ЩФ, уровня гипоальбуминемии, исследование концентрации билирубина, которая становится выше нормы в 1,5 раза при 1-й степени и в 20 раз при 4-й [8]. Результаты проведенного исследования свидетельствовали об обратном (табл. 2): на II этапе лечения как в контрольной группе пациенток, так и в экспериментальной показатель общего билирубина находился в диапазоне физиологической нормы, достоверно увеличиваясь по сравнению с I этапом в 1,5 и 2,5 раза соответственно (р<0,05).

В связи с этим важно заметить, что до лечения препаратами платины (I этап) уровень билирубина в обеих экспериментальных группах больных раком яичников был ниже нормы, что можно расценивать как гипобилирубинемию, обусловленную анемией негемолитического характера, что подтверждается результатами клинического анализа крови (табл. 3). Известно, что уровень общего билирубина крови отражает процессы разрушения гемоглобина и гемопротеинов с последующими превращениями гема в обмене веществ. В случае анемии негемолитического характера концентрация билирубина в крови снижается из-за малого содержания эритроцитов и, соответственно, уменьшения их разрушения, что наблюдается при некоторых заболеваниях и патологических состояниях (хроническая почечная недостаточность, туберкулезная интоксикация, острый лейкоз, апластическая анемия и др.) [15]. Кроме того, в работе М.Б. Щербининой показано, что низкий уровень билирубина представляет собой результат повышенной окислительной активности, приводящей к избыточному потреблению эндогенных антиоксидантов, поскольку циркулирующий билирубин, по мнению многих исследователей, осуществляет защиту тканей организма от перекисного окисления органических соединений, прежде всего липидов. В частности, японскими учеными в экспериментах на животных получены факты, подтверждающие антиокислительную активность билирубина, являющегося одним из эндогенных антиоксидантов наряду с их главными представителями (супероксиддисмутазой, системой глутатиона, каталазой), и свидетельствующие о равноценной защитной функции билирубина и аскорбиновой кислоты, вводимой в рацион крыс при окислительном стрессе, индуцированном применением эндотоксина [16]. По данным клинических исследований M. Mayer, H. Gullu и соавт. [17, 18], циркуляция в крови более высоких концентраций билирубина может обеспечивать защиту различных тканей от повреждающего действия свободных радикалов, поскольку образование билирубина входит в механизмы антиоксидантной защиты. Учитывая, что проведенные нами ранее исследования показали формирование окислительного стресса в организме больных раком яичников в процессе ПХТ [4], низкое содержание общего билирубина объяснимо с позиции эндогенной окислительной модификации последнего, подтверждением которой является возможность увеличения антиоксидантного потенциала организма вследствие введения экзогенного сукцината, обладающего антиокислительными свойствами. Действительно, уровень общего билирубина в группе пациенток, получающих сукцинатсодержащий реамберин, был достоверно выше на 33,6% аналогичного показателя в контрольной группе на II этапе исследования, что не только подчеркивает возможность реамберина пополнять антиоксидантный пул в организме, но и коррелирует с результатами исследования содержания эритроцитов и гемоглобина (табл. 3), подтверждая факт взаимосвязи концентрации билирубина от уровня эритроцитов.

Известно, что под анемией понимают снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л [19]. По данным А.В. Новик [20], злокачественные опухоли репродуктивной системы чаще всего (63%) сопровождаются анемией, а результаты исследований В.Г. Черенкова [2] показали, что в процессе ПХТ рака яичников препаратами платины уровень анемии прогрессирует, что нашло подтверждение в проведенном нами исследовании (см. табл. 3). Результаты исследования свидетельствуют о снижении уровня эритроцитов и гемоглобина при раке яичников, что согласуется с данными литературы [21]. Проведение ПХТ препаратами платины усугубляет проявления анемии на 5-е сутки стационарного лечения: содержание эритроцитов в контрольной группе пациентов снизилось на 8%, гемоглобина — на 7% на фоне достоверного уменьшения уровня лейкоцитов на 27,5% (р<0,05).

Полученные результаты коррелируют с данными Т.П. Генинга и соавт. [22], установивших резкое и значимое снижение уровня лейкоцитов, а также уменьшение абсолютного и относительного количества нейтрофилов у больных раком яичников III клинической стадии после химиотерапии по схеме САР на фоне изменений редоксзависимых процессов различных компонентов крови, на основании чего авторами был сделан вывод о целесообразности использования антиоксидантной терапии у больных раком яичников. Действительно, результаты проведенного нами исследования с применением сукцинатсодержащего препарата, обладающего антиоксидантным эффектом, подтверждают высказанный Т.П. Генингом в заключении факт: введение реамберина больным раком яичников на фоне ПХТ препятствовало уменьшению количества лейкоцитов, уровень которых оставался практически без изменений по сравнению с I этапом исследования и был достоверно выше аналогичного параметра в контроле на 32,4% (р<0,05). Важно отметить тенденцию к положительной динамике уровня эритроцитов и гемоглобина на 5-е сутки применения препарата, содержащего янтарную кислоту, однако по сравнению с аналогичными показателями в этой группе до лечения различия были недостоверны.

В целом результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности включения реамберина в комплексное лечение больных раком яичников с целью коррекции изменений клинико-биохимических параметров крови, индуцированных химиотерапией. Положительная динамика гематологических показателей при введении сукцинатсодержащего препарата связана, на наш взгляд, в первую очередь с наличием в рецептуре лекарственного средства янтарной кислоты, обладающей антиоксидантным, антигипоксантным и дезинтоксикационным действием за счет сохранения пула коэнзима Q и митохондриального восстановленного глутатиона, участвующего в функционировании детоксицирующей функции гепатоцитов [23, 24]. Кроме того, сукцинатные рецепторы SUCNR1 экспрессируются в гемопоэтических клетках-предшественниках и нескольких типах клеток крови и иммунных клеток, где эти рецепторы индуцируют их пролиферацию и предотвращают апоптоз, что на мышиной модели миелосупрессии, вызванной химиотерапией, приводило к повышению уровня гемоглобина, тромбоцитов и нейтрофилов. Все вышесказанное предопределяет целесообразность назначения сукцинатсодержащих средств пациентам, получающим противоопухолевую химиотерапию и восстанавливающимся после нее [25].

Таким образом, введение реамберина больным раком яичников способствует редукции цитолитического синдрома, индуцированного ПХТ, нормализации клинико-биохимических параметров крови и повышению клинической эффективности лечения.

Выводы

1. Химиотерапия по схеме САР у больных раком яичников III стадии способствует развитию печеночного цитолиза, индуцируя повышение ферментативной активности, на фоне достоверного снижения количества лейкоцитов в сравнении с аналогичными параметрами в данной группе пациентов до лечения.
2. На фоне ПХТ внутривенное капельное введение 400 мл 1,5% раствора реамберина 1 раз в сутки в течение 5 дней достоверно увеличивает содержание эритроцитов и лейкоцитов, нормализует уровень общего билирубина и снижает активность АлАТ, АсАТ, ЩФ в крови больных раком яичников.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В.С., Д.А.Б.

Сбор и обработка материала — Д.А.Б., Д.В.С.

Статистическая обработка — Н.В.С., Д.А.Б.

Написание текста — Н.В.С., Д.А.Б.

Редактирование — В.А.Д., Н.В.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.