В настоящее время перед онкологами стоят связанные между собой задачи излечения от онкологического процесса, реабилитации, социальной адаптации и сохранения высокого качества жизни больных. Применение методов противоопухолевого воздействия нередко ограничивает состояние пациентов, требующее адекватной поддерживающей терапии на всех этапах лечения и реабилитации. Результаты лучевого и химиолучевого лечения больных с опухолями головы и шеи неотъемлемо связаны с адекватной сопроводительной терапией, в том числе нутритивной поддержкой, ранозаживляющей терапией, своевременной профилактикой и лечением вторичной инфекции, постоянным контактом и психологической поддержкой пациентов, а также с адекватным обезболиванием. Особое значение вышесказанное приобретает в свете внедрения все более агрессивных методов терапии и хирургии с целью снижения смертности, превышающей в мире 270 тыс. человек в год [1].

Большинство пациентов обращаются в специализированные онкологические учреждения уже на поздних стадиях процесса и с признаками нутритивной недостаточности. Энергозатраты постепенно растут, что без соответствующего увеличения калорийности пищи может приводить к потере 1—2 кг мышечной массы в месяц [2—4]. Важно отметить, что потеря массы тела на фоне опухолевой прогрессии врачей нередко не беспокоит, в то время как сам пациент не может адекватно скорректировать свою диету. В ряде исследований показано, что более чем у 50% больных облучение начинают на фоне нутритивной недостаточности, а к моменту завершения лечения частота ее проявления превышает 80% [5—7]. Как сама опухоль, так и лучевые реакции в виде мукозита могут препятствовать нормальному пероральному питанию. С другой стороны, следствием выраженной нутритивной недостаточности является раннее проявление и более тяжелое течение лучевых реакций, что приводит к вынужденному перерыву в курсе облучения и потере его эффективности [8, 9].

Важнейшее условие успешной лучевой терапии — сохранение жизнеспособности нормальных тканей, находящихся в зоне облучения. Современные методы подведения доз ионизирующего излучения направлены на минимизацию лучевых реакций и повреждений. Между тем воздействие ионизирующего излучения на окружающие здоровые ткани исключить полностью не удается [10—13]. В результате лучевая терапия может приводить к местным побочным эффектам облучения, выраженность которых в первую очередь зависит от суммарной поглощенной дозы ионизирующего излучения. Немаловажными факторами являются объем облучаемых тканей и распределение доз в этом объеме, а также методика фракционирования и сроки проведения лучевого лечения.

Общей особенностью местных лучевых побочных эффектов является наличие скрытого периода между облучением и появлением первых клинических проявлений. Чем больше интенсивность подведенного ионизирующего излучения, тем короче этот период. Важной особенностью местных лучевых повреждений является прогрессирование морфологических изменений с ухудшением клинических проявлений, приобретающих хронический характер. Наиболее распространенным побочным эффектом, возникающим в ходе лучевой терапии у больных орофарингеальным раком, является лучевой мукозит (эпителиит), развивающийся более чем у 60% пациентов при проведении стандартного режима фракционирования и практически у 100% больных при нетрадиционных режимах или химиолучевой терапии [14, 15]. Ведущие радиотерапевты свидетельствуют, что более чем в 40% случаев при проведении облучения с лекарственной модификацией развиваются побочные эффекты тяжелой степени [16—19]. Мукозит играет ключевую роль при лучевой терапии рака головы и шеи, а также значительно влияет на качество жизни больных в процессе лечения и после его завершения. Необходимо отметить, что спектр ранних побочных явлений значительно шире и также включает дерматит, ксеростомию, накопление вязкого секрета, дисгевзию, дисфагию, одинофагию, алопецию в области облучения, осиплость, присоединение вторичной инфекции в области облучения или в результате аспирации. Кроме того, дефекты слизистой оболочки могут стать входными воротами для оппортунистических инфекций, например кандидоза. Побочные эффекты во многом взаимосвязаны патогенетически и провоцируют друг друга, причем неадекватное ведение пациента с ранними лучевыми реакциями может приводить к поздним лучевым повреждениям. Через 1,5—2 нед после окончания лучевой терапии проявления реакции слизистых обычно купируются. Вкусовые ощущения восстанавливаются через 1—2 мес, а слюноотделение — через 2—5 мес, иногда и в более поздние сроки.

Лучевой дерматит кожи головы и шеи также представляет собой часто возникающий побочный эффект при лучевой терапии опухолей головы и шеи. Его проявления во многом недооценены, однако на самом деле значительно влияют на переносимость лечения и качество жизни пациентов [20, 21]. Местные лучевые реакции кожи челюстно-лицевой области проявляются в основном в виде эритемы и сухого эпидермита, возникающих при дозе более 20 Гр. При их возникновении перерыв в лечении не требуется, поскольку купируются они самостоятельно либо при местной ранозаживляющей терапии. При облучении метастатических узлов на шее и подведении суммарной очаговой дозы (СОД) 50 Гр дерматит бывает более выраженный и достигает степени влажного эпидермита. С момента проявлений лучевого дерматита и до полного стихания реакций показано применение ранозаживляющих местных средств (гели, метилурациловая мазь, рибофлавин), а также солнцезащитных средств. Кожу необходимо оберегать от трения и раздражения. Для борьбы с ксерозом используют крем с мочевиной, масляный раствор витамина А. Характерная черта развития тяжелых лучевых дерматитов – длительное, прогрессирующее и нередко рецидивирующее течение нарушений микроциркуляции, трофических и обменных процессов в облученных тканях. Как выяснилось в последнее время, существует ряд патофизиологических и клинических особенностей развития лучевого дерматита на фоне таргетной терапии, которые позволяют говорить об отдельной форме — биолучевом дерматите [22]. Такой вариант дерматита характеризуется более выраженным ксерозом, интенсивным воспалительным ответом, выраженным истончением эпидермиса, некрозом эпидермиса и поверхностных слоев дермы, а также выраженной экссудацией. .Биолучевой дерматит имеет раннее начало (на 1—2-й неделе), более острый характер течения и ранние сроки репарации. Дефекты кожи могут стать входными воротами для оппортунистических инфекций, например Staphylococcus aureus. Поэтому очевидно, что ранозаживляющая терапия является ключевым компонентом терапии сопровождения в рамках борьбы с лучевым мукозитом и дерматитом.

Таким образом, лучевое лечение больных с опухолями головы и шеи требует соответствующей сопроводительной терапии, в том числе нутритивной поддержки, ранозаживляющей терапии, своевременной профилактики и лечения вторичной инфекции, постоянного контакта и психологической поддержки пациентов, а также адекватного обезболивания. При этом аналгезирующую терапию используют как при болевом синдроме, формирующемся в результате опухолевого поражения, так и при возникающих в процессе терапии лучевых реакциях. Любой компонент терапии сопровождения одинаково важен, поскольку его отсутствие или неадекватное применение может сказаться не только на качестве жизни больного, но и на результатах лечения основного заболевания.

В постлучевом периоде нормальные ткани, подвергшиеся облучению, очень ранимы, поэтому к ним нужно относиться бережно. В ранние сроки не рекомендуется выполнять инвазивные диагностические процедуры и биопсию без крайней необходимости. Показан подбор диеты при необходимости в сочетании с противорефлюксными препаратами. Травмы, алкоголь, курение, раздражающая пища легко вызывают изъязвление слизистой оболочки, что нередко сопровождается обнажением кости нижней челюсти с последующим развитием остеомиелита. Пациенту должно быть рекомендовано продолжить контроль за массой тела, а также проводить оценку нутритивного статуса и степени нутритивной недостаточности при каждом контрольном обследовании. На усмотрение курирующего специалиста можно в дальнейшем назначать нутритивную терапию, предпочтительно сипинг.

Таким образом, вопрос об адекватности поддерживающей терапии и последующей реабилитации пациентов, получающих лучевое и химиолучевое лечение по поводу опухолей головы и шеи, остается одной из актуальных проблем в современной онкологии, что демонстрирует приведенное ниже клиническое наблюдение.

Пациент К., 52 года, считает себя больным с декабря 2012 г., когда впервые обратил внимание на появление боли в горле, дискомфорт при приеме пищи, постоянную субфебрильную температуру. Гнусавость отмечал ранее в течение года. Обратился к врачу по месту жительства. Проводимая антибактериальная терапия эффекта не дала. Обратился в районный онкологический диспансер Пензы, где был заподозрен и верифицирован рак глотки. Направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена, куда обратился в феврале 2013 г.

В беседе пациент предъявлял жалобы на чувство инородного тела в горле, гнусавость, выраженные боли в глотке, а также помеху при глотании пищи и жидкости. В анамнезе курение отрицал. При осмотре больного определялось опухолевое поражение ротоглотки, включая мягкое небо, с переходом за среднюю линию и на твердое небо, небную миндалину, дужки, стенку рото- и носоглотки. Просвет глотки был значительно сужен, а нижний полюс опухоли недостижим (рис. 1).

Данные МРТ: картина объемного образования носо-, рото- и гортаноглотки смешанного характера роста с выраженным экзофитным компонентом размером 51×38 мм, протяженностью не менее 66 мм. Верхний полюс опухоли ниже уровня левого слухового валика на 5—6 мм. С учетом ограничения интерпретации на фоне артефактов создавалось впечатление, что образование исходит из левой боковой стенки ротоглотки — зональность не прослеживается. Отмечалось пролабирование опухоли в клетчатку ретрофарингеального и сонного пространства с вовлечением нижнего отдела верхнего и среднего констрикторов глотки. На этом уровне задний контур образования плотно прилежал преимущественно к левой длинной мышце шеи с вовлечением ее фасции. Образование на визуализируемом уровне вовлекало левые отделы мягкого неба, дужки и миндаликовую нишу, несколько деформировало левые отделы корня. Латеральный контур на этом уровне вовлекал нижние отделы латеральной крылонебной мышцы. Нижний полюс опухоли располагался на уровне гортаноглотки по левой стенке в виде утолщения, в проекции плоскости, проведенной через апикальные отделы лепестка надгортанника. Визуализировались единичные лимфатические узлы левой подбородочной области (размер 12×9 мм), а также по ходу сосудов шеи в верхней трети с обеих сторон до 10 мм.

При гистологическом исследовании биопсийного материала опухоли правой небной миндалины выявлен инфильтративный рост плоскоклеточного рака с наклонностью к ороговению. Иммуногистохимическое исследование (АТ к белку р16) — положительная реакция в клетках опухоли.

На основании результатов проведенных исследований диагностирован рак ротоглотки IVA стадии, cT4N0M0. Тактика лечения обсуждена на междисциплинарном консилиуме с участием радиолога, хирурга и химиотерапевта, рекомендовано проведение одновременного химиолучевого лечения. Учитывая соматическое состояние пациента, сопутствующую патологию и показатели функции почек, в качестве лекарственного компонента лечения применялся цетуксимаб.

Риск нутритивной недостаточности по критериям MUST, опросникам NRS-2002 и ESMO был оценен как высокий. Учитывая соматическое состояние пациента, локализацию и объем опухолевого поражения, план биолучевого лечения по радикальной программе, в том числе объем облучения 520 см³, риск развития выраженных побочных эффектов лечения (мукозита, дерматита) также был оценен как высокий (рис. 2).

С 05.03.13 по 16.05.13 проведено одновременное химиолучевое лечение в разовой очаговой дозе (РОД) 2 Гр до СОД 70 Гр с цетуксимабом (стартовая доза 800 мг, далее 1 раз в неделю, поддерживающая доза 500 мг) (см. рис. 2). В процессе терапии имели место выраженные лучевые реакции в виде мукозита III степени RTOG, проявившиеся на ранних сроках (СОД 24 Гр), которые потребовали незапланированного перерыва в лечении в течение 14 календарных дней (СОД 40 Гр) (рис. 3).

С 1-го дня лучевого лечения проведена профилактическая ранозаживляющая терапия гелем с деринатом с последующей интенсификацией обработок по мере проявления мукозита. Больному было рекомендовано ежедневно полоскать полость рта теплыми дезинфицирующими растворами, например отваром ромашки, шалфея и др. Назначена механически и химически щадящая богатая белком диета с исключением алкогольных напитков. Также пациенту на пике лучевых реакций потребовалась обезболивающая терапия, проведение которой позволило обеспечить удовлетворительное качество жизни и полноценное питание пациента per os на всем протяжении лечения и после его завершения. Нутритивную поддержку проводили, используя специализированное питание нейтрального вкуса, с расчетом объема по энергетическим затратам и потерям белка, а также подключением смесей с пищевыми волокнами при появлении запора. В рамках борьбы с дерматитом проводили увлажнение и обработку кожи кремом с витамином K, а также такие профилактические меры, как защита кожи от солнца и механических травм. Следует отметить, что пациент тщательно выполнял все назначения.

При осмотре через 1 нед после окончания химиолучевой терапии клинически экзофит опухоли не определялся. Отмечено стихание мукозита до I степени RTOG и дерматита до I степени RTOG (см. рис. 3, 4). Далее еще через 1 нед лучевые реакции стихли полностью. По данным контрольного обследования через 1,5 мес получены данные, подтверждающие полный эффект, признаков остаточной опухоли не выявлено. Пациент оставлен под наблюдением. В поздние сроки единственным негативным последствием являлась ксеростомия I степени RTOG, не мешающая пациенту жить и работать в привычном ему до болезни ритме. В настоящее время безрецидивный срок наблюдения пациента составляет 6 лет.

Таким образом, в рамках существующих подходов к лечению больных с опухолями головы и шеи требуются не только высокий уровень методик противоопухолевого воздействия, но и комплексная программа терапии сопровождения и реабилитации. При детальном рассмотрении переносимости биолучевой терапии обращает на себя внимание достаточно интенсивное течение лучевых реакций с ранним их развитием до III степени RTOG и быстрым стиханием по завершении лечения. Вынужденный 14-дневный перерыв в облучении не выходит за рекомендованные в мировой практике рамки сроков реализации радикального курса, позволяющие говорить о полноценной реализации противоопухолевого эффекта. Полученный результат лечения в полной мере подтверждает этот факт. Терапия сопровождения, если не обеспечивает отсутствие выраженных реакций в силу, видимо, их неизбежности на современном уровне развития лучевой и лекарственной терапии, все же позволяет оптимизировать сроки проведения специального лечения, максимально нивелировать проявления мукозита и дерматита как с точки зрения качества жизни пациентов, так и ускорения их реабилитации по завершении курса облучения. Это особенно важно в случае этапного комбинированного и комплексного лечения больных с опухолями головы и шеи. Таким образом, мультидисциплинарный подход к ведению этой сложной категории больных с применением адекватного сопроводительного лечения позволяет рассчитывать на достаточно хорошую переносимость агрессивных методик химиолучевого лечения даже при значительных объемах облучения и у соматически отягощенных больных. В последние годы это позволяет значительно чаще брать на лечение пациентов, которым ранее в нем было отказано либо план химиолучевой терапии которых не был бы реализован в полном объеме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Геворков А.Р.— https://orcid.org/0000-0002-9181-7811, e-mail: torsurg@mail.ru;

Бойко А.В. — https://orcid.org/0000-0003-1766-0059;

Болотина Л.В. — https://orcid.org/0000-0003-4879-2687;

Шашков С.В. — https://orcid.org/0000-0002-1683-0434, e-mail: shashkovsv2012@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Геворков А.Р. — e-mail: torsurg@mail.ru

Геворков А.Р., Бойко А.В., Болотина Л.В., Шашков С.В. Особенности терапии сопровождения лучевого лечения больных с опухолями головы и шеи. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(4):282-288. https://doi.org/10.17116/onkolog20198041282