Введение

Лечение больных в критическом состоянии (КС), госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), подразумевает комплексный подход. Для этого используются сложные методы диагностики, медикаментозного воздействия, аппаратные возможности замещения органов и систем: искусственная вентиляция легких (ИВЛ), экстракорпоральная детоксикация и прочее. Вместе с тем добиться желаемого результата лечения больных в КС можно только на основе мультидисциплинарного (командного) подхода врачей различных специальностей: анестезиологов-реаниматологов, хирургов, терапевтов, клинических фармакологов, реабилитологов. Это связано не только с необходимостью интенсивной терапии на этапе ОРИТ, но и с преемственностью лечебных мероприятий в профильных отделениях и на этапе реабилитации.

Традиционно лечение больного в КС начинается с коррекции (поддержания) функций, дестабилизация которых несет непосредственную угрозу жизни, — газообмена (ИВЛ, экстракорпоральная мембранная оксигенация) и гемодинамики (инфузионная терапия, вазопрессорная и инотропная поддержка). Далее назначается антибактериальная терапия, проводится санация очага инфекции (при наличии и по возможности). На следующем этапе решается вопрос о назначении антикоагулянтов, заместительной почечной терапии и прочее. Зачастую в пылу борьбы за жизнь пациента клиницисты забывают или откладывают на несколько суток начало нутритивной поддержки (НП), тем самым закладывая мину замедленного действия под результаты лечения. Неадекватная НП ведет к увеличению количества осложнений у больных, находящихся в КС, длительности госпитализации, росту летальности и стоимости лечения.

Подтверждение этого положения можно найти в публикации J. Lopez-Fermin и соавт., в которой определены десять наиболее характерных ошибок, которые допускают клиницисты при лечении больных ОРИТ [1]. К дефектам, увеличивающим число осложнений, относятся полипрагмазия, глубокая седация, иммобилизация, профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта в отсутствие показаний, инвазивный мониторинг, ежедневный контроль рутинных лабораторных показателей. Избыточная инфузионная терапия, нерациональное назначение антибактериальных препаратов, посттрансфузионные реакции, запоздалая НП приводят к увеличению летальности. Необходимо подчеркнуть, что неадекватная оценка и коррекция пищевого статуса не только широко распространены в ОРИТ, но и приводят к возрастанию числа осложнений и летальности. Авторы делают вывод о важности своевременной НП.

Цель обзора — изучить роль ω-3-полиненасыщенных жирных кислот в эффективности нутритивной поддержки у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Материал и методы

Систематический поиск и отбор публикаций выполнен в январе — феврале 2024 г. Поиск источников осуществлялся в медицинских базах данных eLibrary, PubMed, Medline за последние 10 лет (2005—2024 гг.). Использовались следующие ключевые слова и их сочетания: «critical condition», «critical ill patients», «multiple organ dysfunction» «intensive care unit», «nutritional support», «nutritional risk», «enteral nutrition», «parenteral nutrition», «omega-3 fatty acids», «omega-6 fatty acids», «eicosapentaenoic and docosahexaenoic acid». Результаты исследований включались в обзор, если они отвечали следующим критериям:

— пациенты старше 18 лет;

— больные находились на лечении в ОРИТ;

— у больных оценивались состояние пищевого статуса и риск развития нутритивной недостаточности;

— в комплекс интенсивной терапии включали НП;

— проводилась оценка результатов лечения больных в КС с акцентом на НП.

Анализируемые исследования включали систематические обзоры литературы, метаанализы, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проспективные обсервационные исследования, ретроспективные исследования. При подготовке текста не использованы тезисы докладов, описания клинических случаев, редакционные письма (рисунок).

Блок-схема отбора источников литературы.

Результаты

Нутритивная поддержка больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии

Оценка и коррекция пищевого статуса у больных в КС является обязательным компонентом лечебного процесса. Соответствующие положения отражены в методических и клинических рекомендациях профильных сообществ, в ведомственных приказах, активно обсуждаются в научных публикациях и на конференциях. Однако на практике мы сталкиваемся совершенно с другой картиной. В статье, опубликованной в 2023 г. D.H.L. Ng и соавт., сообщается, что частота нутритивной недостаточности у пациентов ОРИТ (30—70% случаев) не изменилась с середины 70-годов XX столетия, когда ее впервые стали регистрировать [2]. Впрочем, это легко объяснимо с учетом старения населения и увеличения числа лиц пожилого и старческого возраста среди реанимационных больных. Однако далее авторы обращают внимание на низкий уровень настороженности и знаний клиницистов в отношении проблем питания пациентов, отсутствие преемственности между этапами лечения. Отмечено, что на момент выписки из стационара нутритивный статус больного в большинстве случаев ухудшается, также пациент не получает рекомендаций по клиническому питанию на амбулаторном этапе. Все это приводит к увеличению частоты ПИТ-синдрома — синдрома «После Интенсивной Терапии» и ухудшению качества оказания медицинской помощи [3—5].

Схожую точку зрения высказывает и P.E. Wischmeyer, который сообщает, что 30—50% больных при поступлении в ОРИТ имеют признаки недостаточности питания, причем неадекватная НП часто встречается не только в острой фазе заболевания, но и после стабилизации состояния больного [6]. Автор призывает бороться с «эпидемией» недостаточного кормления больных в ОРИТ.

Серьезность проблемы НП в ОРИТ отражена и в обновленном релизе клинических рекомендаций ESPEN (Европейского общества клинического питания и метаболизма) для больных в КС, опубликованном в июле 2023 г. [7]. Во введении авторы подчеркивают, что на сегодняшний день существует разрыв между практикой клинического питания в ОРИТ и рекомендациями.

Основные положения о проведении НП в ОРИТ отражены в рекомендациях ESPEN 2019 г. и 2023 г. и ASPEN (Американского общества парентерального и энтерального питания) 2022 г. [7—9]. В соответствующей публикации ESPEN 2023 г. предлагается рассматривать клинические рекомендации как основу выработки персонифицированных решений для каждого конкретного пациента [7]. Безусловно, с этим нельзя не согласиться, так как больные госпитализируются в ОРИТ с гетерогенными заболеваниями, имеют выраженную коморбидную патологию и разные варианты исходного пищевого статуса [10, 11].

Алгоритм проведения НП в ОРИТ достаточно полно изложен в научных публикациях и клинических рекомендациях, как зарубежных, так и отечественных [7—9, 12—14]. За основу целесообразно взять клинические рекомендации ESPEN 2023 г. и Федерации анестезиологов и реаниматологов России 2022 г. [7, 12]. Впрочем, оптимальным решением является разработка на основе клинических рекомендаций локальных протоколов для конкретного лечебного учреждения. Такой подход позволяет учитывать спектр нозологий и материальные возможности стационаров [15—17].

При поступлении больного в ОРИТ следует отразить в истории болезни пищевой статус на основе клинической оценки (анамнез, осмотр больного, индекс массы тела, состав тела больного, объем мышечной массы). Учитывая, что единая шкала оценки пищевого статуса еще не утверждена, необходимо воспользоваться одной из доступных шкал: NRS-2002 (Nutritional Risk Screening), SGA (Subjective Global Assessment), MNA (Mini Nutritional assessment), NUTRIC [3, 18—20].

Каждый пациент после 48 ч пребывания в ОРИТ должен рассматриваться как больной с риском развития нутритивной недостаточности. Клиническое питание должны получать все пациенты, находящиеся в ОРИТ более 48 ч. Если пероральный прием невозможен, то у взрослых пациентов в КС следует начинать раннее энтеральное питание (ЭП) — в течение 48 ч, а не раннее парентеральное питание (ПП). При сохранении естественного приема пищи в качестве дополнительного перорального питания целесообразно использовать препараты для сипинга. При наличии противопоказаний/неэффективности перорального питания и зондового ЭП обсуждают назначение ПП, обычно это происходит на 3—7-е сутки.

Пациентам с тяжелой недостаточностью питания при наличии противопоказаний к ЭП может быть назначено раннее и постепенное ПП.

Необходимо помнить, что острые метаболические изменения у больных, находящихся в ОРИТ, связанные с основным заболеванием, а также длительный дефицит энергии и белка ухудшают прогноз лечения.

Важным пунктом клинических рекомендаций является положение о том, что достижение целевых значений доставки энергии и белка должно осуществляться постепенно, в течение 3—7 дней. Избыточное введение энергии и белка сопровождается увеличением числа осложнений и летальности [21, 22]. У пациентов в КС, находящихся на ИВЛ, расход энергии необходимо определять с помощью непрямой калориметрии, при ее недоступности использовать расчетные формулы [23].

У больных в КС применительно к НП выделяют несколько периодов, связанных с метаболическими нарушениями/изменениями, с различными подходами к обеспечению нутриентами и энергией [3, 8, 24]. К ним относят пребывание в ОРИТ — острая (1—4 дня) и подострая (>5 дней) фазы КС, время после перевода в профильное отделение (после-ОРИТ) и период после выписки из стационара и проведения реабилитационных мероприятий (после-стационара).

В течение первых 4 дней (острая фаза КС) необходимо постепенно увеличивать доставку энергии и белка, с шагом 25% в день. В конце острой фазы целью назначения энергии и белка являются показатели соответственно 100% (70%) ккал (непрямая калориметрия/расчетные формулы) и 1,3 г на 1 кг массы тела в сутки. В дальнейшем, по мере восстановления пациента, доставка энергии увеличивается с 20—25 ккал на 1 кг массы тела в сутки (после-ОРИТ) до 25—35 ккал на 1 кг массы тела в сутки (после-стационара), а белка — соответственно до 1,5—2,0 г и 2,0—2,5 г на 1 кг массы тела в сутки при некоторых нозологиях [24].

Основополагающей работой для определения потребности пациентов в белке является публикация W.A.C.K. Koekkoek и соавт. [25]. Больных в КС (всего 455 человек), находящихся на ИВЛ, ранжировали в три группы по уровню получаемого белка: <0,8 г на 1 кг массы тела в сутки, 0,8—1,2 г на 1 кг массы тела в сутки и >1,2 г на 1 кг массы тела в сутки. Установили, что показатели летальности были выше в группе больных, получавших белок >1,2 г на 1 кг массы тела в сутки, по сравнению с пациентами, которым назначали белок <0,8 г на 1 кг массы тела в сутки до 3-го дня пребывания в ОРИТ, а далее >0,8 г на 1 кг массы тела в сутки. Вместе с тем низкое потребление белка (<0,8 г на 1 кг массы тела в сутки) ассоциировалось с самыми высокими показателями летальности. Оптимальным с точки зрения исхода заболевания являлось постепенное увеличение назначения белка: с <0,8 г на 1 кг массы тела в сутки на 1—2-й день до 0,8—1,2 г на 1 кг массы тела в сутки на 3—5-й день и >1,2 г на 1 кг массы тела в сутки после 5-го дня пребывания в ОРИТ.

Следует отметить, что кроме количества белка важен и его состав, который подразумевает использование полноценного источника белка, содержащего все заменимые и незаменимые аминокислоты. Как правило, это достигается, если источником протеинов являются продукты животного и растительного происхождения [26].

Основными донаторами энергии служат углеводы и жиры, входящие в состав как энтерального, так и парентерального питания. Их соотношение и потребность определяются состоянием больного и сопутствующей патологией. В связи с особенностями метаболизма может быть изменено соотношение углеводов и жиров в препаратах для клинического питания, применяемых у больных с дыхательной недостаточностью, сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе [27, 28].

При определении состава клинического питания кроме дозирования энергии и пластического материала необходимо обращать внимание на наличие фармаконутриентов — питательных веществ, обладающих специфическими фармакологическими свойствами [29—32]. Применение фармаконутриентов ассоциировано с регенерацией поврежденных клеток (энтероцитов, лимфоцитов, макрофагов), улучшением метаболических процессов и состояния иммунной системы [33—35].

В последнее время повысился интерес к фармаконутриенту ω-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Это связано как с известными сведениями о большом количестве биологических эффектов ω-3-ПНЖК, так и с получением новых данных об их влиянии на процессы метаболизма у больных в КС и разрешение воспалительного процесса [36—38]. В клинических рекомендациях имеются положения о необходимости использовать препараты как для энтерального, так и для парентерального питания, содержащие ω-3-ПНЖК для НП в ОРИТ [7—9, 12]. Следует отметить, что ω-3-ПНЖК включены в состав доступных препаратов для ЭП (например, напитка «Суппортан» (сипинг), смеси для зондового питания «Фрезубин Интенсив», «Фрезубин ВП 2 ккал», «Суппортан») и ПП («СМОФКабивен»).

Влияние ω-3-полиненасыщенных жирных кислот на метаболизм в норме и у больных в критическом состоянии

Деление ПНЖК на классы (ω-3, ω-6, ω-7, ω-9) связано с положением первой двойной связи по отношению к углероду концевой метильной группы. Функциями ПНЖК являются их участие в формировании фосфолипидов клеточных мембран и синтезе эйкозаноидов. ПНЖК, необходимые для нормальной жизнедеятельности организма, но не синтезируемые им, называют незаменимыми. К незаменимым для человека ПНЖК относятся содержащие в молекуле 18 атомов углерода альфа-линоленовая кислота с тремя двойными связями (омега-3; 18:3ω3) и линолевая кислота с двумя двойными связями (омега-6; 18:2ω6). Альфа-линоленовая и линолевая кислоты входят в состав клеточных мембран, кроме того, 50—70% этих ПНЖК, поступивших с пищей, окисляются для обеспечения энергетических потребностей организма человека в первые сутки после потребления. Важная роль альфа-линоленовой и линолевой кислот в организме человека состоит в том, что они могут являться биохимическими предшественниками физиологически значимых длинноцепочечных ПНЖК с 20 или 22 атомами углерода. Это так называемые частично незаменимые ПНЖК: имеющая четыре двойные связи арахидоновая кислота (омега-6; 20:4ω6), пять двойных связей эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) (омега-3; 20:5ω3) и шесть двойных связей докозагексаеновая кислота (ДГК) (омега-3; 22:6ω3) [39, 40].

Возможности синтеза ДГК и ЭПК в организме весьма ограниченны, поэтому они должны поступать из экзогенных источников. При старении организма или развитии КС способность синтезировать ДГК и ЭПК полностью утрачивается. Важно, что реакции удлинения цепи и десатурации ω-3- и ω-6-ПНЖК катализируются одними и теми же ферментами, при этом происходит конкуренция ПНЖК за эти энзимы. Следовательно, избыток ПНЖК одного семейства, например арахидоновой кислоты, будет подавлять синтез соответствующей кислоты другого семейства, например ЭПК [41]. Этот эффект обусловливает важность сбалансированного состава ω-3- и ω-6-ПНЖК в обычном рационе человека и клиническом питании больного в КС. Накопление длинноцепочечных ЭПК и ДГК в тканях является наиболее эффективным, когда они поступают непосредственно из пищи или когда конкурирующие количества ω-6-ПНЖК низкие. Основным пищевым источником ω-6-ПНЖК являются растительные масла, ω-3-ПНЖК — жирные сорта холодноводных рыб и рыбий жир [42].

Кроме структурной функции арахидоновая кислота и ЭПК являются предшественниками группы высокоактивных веществ, называемых эйкозаноидами. К ним относятся простагландины, простациклины, тромбоксаны и лейкотриены, широко распространенные в тканях организма. Соотношение ω-3- и ω-6-ПНЖК непосредственно влияет на тип синтезируемых организмом эйкозаноидов.

Эйкозаноиды, синтезируемые из ω-6-ПНЖК, главным образом из арахидоновой кислоты (простагландины (PGI₂, PGD₂, PGE₂, PGF₂), тромбоксан A₂, а также лейкотриены) обладают провоспалительными, вазоконстрикторными и проагрегантными свойствами. Эйкозаноиды, синтезируемые из ω-3-ПНЖК, в основном из ЭПК, характеризуются противовоспалительным и антитромботическим действием в противовес биологическим эффектам метаболитов арахидоновой кислоты. Таким образом, в условиях КС предпочтительны метаболиты ЭПК [36].

Важна роль ω-3-ПНЖК и в нивелировании окислительного стресса посредством механизмов, связанных с подавлением воспаления [41]. Кроме того, доказан антиоксидантный эффект ω-3-ПНЖК. Митохондриальные мембраны имеют высокое содержание ДГК, что снижает выраженность окислительного стресса и одновременно способствует повышению активности антиоксидантных ферментов [43].

Самым простым способом снижения синтеза ω-6-эйкозаноидов является потребление большего количества ω-3-ПНЖК. Этот принцип используется при НП у больных в КС. Препараты клинического питания для таких пациентов содержат измененное соотношение ω-3- и ω-6-ПНЖК. Введение с пищей ЭПК и ДГК блокирует синтез эйкозаноидов как из арахидоновой кислоты, так и из эндогенной эйкозатриеновой кислоты (ω-9). Однако необходимо помнить, что полностью исключать из рациона больного продукты с арахидоновой кислотой нельзя, поскольку в этом случае резко снизится синтез необходимых метаболитов.

При заболеваниях, в которых превалирует воспалительный компонент, соотношение ω-6- и ω-3-ПНЖК 2—3:1 позволяло получить максимальный терапевтический эффект [44]. На основании экспериментальных и клинических исследований выработаны рекомендации по оптимальному соотношению ω-6- и ω-3-ПНЖК, которое составляет от 4:1 до 2:1. Препараты с таким соотношением используются для проведения НП у больных в КС. В частности, в СМОФлипиде, входящем в состав «СМОФКабивена», соотношение ω-6- и ω-3-ПНЖК составляет 2,5:1 [33].

Эффекты перорального и энтерального введения ω-3-ПНЖК продемонстрированы в большом количестве исследований [44—48]. При внутривенном введении ω-3-ПНЖК действие проявляется значительно быстрее. После инфузии ω-3-ПНЖК уже через 20 мин зарегистрировано повышение плазменной концентрации ЭПК и ДГК. Обнаружено встраивание ЭПК и ДГК в мембраны моноцитов, мононуклеарных лейкоцитов и тромбоцитов [49].

Избыточное поступление ω-6-ПНЖК приводит к усилению провоспалительной реакции в результате синтеза арахидоновой кислоты, являющейся прекурсором медиаторов воспаления лейкотриенов, простагландинов, тромбоксанов. Кроме того, дисбаланс в соотношении ω-3- и ω-6-ПНЖК способствует прогрессированию окислительного стресса [50, 51].

Недавние исследования, посвященные патогенезу воспаления, позволили по-новому взглянуть на роль ПНЖК в инфекционном процессе [52, 53].

Острое воспаление, развивающееся в ответ на инфекцию или тканевое повреждение, характеризуется накоплением в очаге воспаления лейкоцитов, усилением кровотока вследствие вазодилатации, повышением сосудистой проницаемости. Под влиянием лечебных мероприятий, прежде всего этиотропной антибактериальной терапии, происходит разрешение воспаления. При этом наблюдаются многообразные процессы, включающие в себя прекращение инфильтрации очага воспаления полиморфноядерными лейкоцитами, снижение сосудистой проницаемости, фагоцитоз макрофагами полиморфноядерных лейкоцитов, находящихся в процессе апоптоза, микробов и прочее. Стадия разрешения является критически важной для всего воспалительного процесса. Если процесс разрешения нарушается, воспаление может перейти в хроническую форму, что ведет к постоянному повреждению тканей, персистирующей инфекции и/или аутоиммунному заболеванию.

Ранее считалось, что фаза разрешения воспаления является пассивным процессом, при котором воспаление уменьшается, когда уровень провоспалительных медиаторов снижается. Теперь, основываясь на тщательных исследованиях, проведенных в основном группой C.N. Serhan и соавт., мы знаем, что разрешение является биосинтетически активным процессом, который инициируется соединениями, эндогенно синтезированными из ПНЖК [53]. Происходит переключение метаболизма с синтеза провоспалительных липидных медиаторов (лейкотриенов и простагландинов) на образование таких противовоспалительных липидных медиаторов, как липоксины, резольвины, протектины и марезины. Они получили название специализированных проразрешающих медиаторов (СПМ) — specialized pro-resolving lipid mediators (SPMs) [54].

СПМ не присутствуют в рационе, они вырабатываются эндогенно в результате метаболизма ПНЖК. Первое семейство СПМ — липоксины — идентифицировано в 1984 г. [55]. Липоксины образуются в процессе метаболизма арахидоновой кислоты (ω-6-ПНЖК) и обладают противовоспалительными свойствами. При дальнейших исследованиях, в 2000—2002 гг., открыты новые медиаторы из группы СПМ (резольвины, протектины и марезины), образующиеся из ω-3-ПНЖК и оказывающие сходное с липоксинами биологическое действие. Это дало мощный толчок новым научным исследованиям молекулярных механизмов воспаления и противовоспалительного действия ω-3-ПНЖК [54, 56].

Резольвины — небольшие липидные молекулы, синтезирующиеся главным образом из ЭПК (Е-серия) и ДГК (D-серия) [57]. Название протектинов (от англ. protect — защищать) связано с вызываемыми ими эффектами — противовоспалительным и органозащитным. Протектины образуются из ДГК. Детали биосинтеза мазеринов из ДГК полностью не выяснены, однако эти вещества обладают мощным противовоспалительным действием [58].

К настоящему времени наиболее изучены эффекты следующих СПМ: липоксина А4, резольвина Е1 и резольвинов D1 и D2. Липоксин А4 оказывает противовоспалительное действие за счет индукции моноцитов и макрофагов для увеличения фагоцитоза и стимуляции продукции интерлейкина-10 с уменьшением высвобождения провоспалительных цитокинов. Резольвин Е1 снижает активацию нейтрофилов, продукцию активных форм кислорода и адгезивные свойства эндотелия. Резольвин D1 действует на эндотелиальные клетки, увеличивая внутриклеточные концентрации оксида азота и простациклина. Под влиянием резольвина D1 уменьшаются активность рецепторов адгезии, генерация активных форм кислорода и провоспалительных цитокинов. Резольвин D2 снижает миграцию дендритных клеток и продукцию интерлейкина-12 [59]. Таким образом, СПМ ингибируют привлечение в очаг воспаления нейтрофильных лейкоцитов, способствуют секреции цитокинов с противовоспалительным действием и увеличивают клиренс микробных клеток.

Кроме того, для СПМ описано большое количество других специфических эффектов. К наиболее заслуживающим внимания эффектам относятся антимикробная активность и ингибирование образования биопленок бактериями, а также снижение инсулинорезистентности [60, 61].

Установлено, что ПНЖК оказывают прямое антимикробное действие, что может в дальнейшем использоваться для борьбы с устойчивостью микроорганизмов к антибактериальным препаратам. ДГК обладает большей антимикробной активностью в отношении Acinetobacter baumannii, чем арахидоновая кислота [62]. Арахидоновая кислота и ДГК встраиваются в бактериальную мембрану A. baumannii и снижают способность бактерии поддерживать целостность клеточной мембраны и формировать антибиотикорезистентность. Причем ДГК вызывает более выраженный эффект по сравнению с арахидоновой кислотой. Исследование in vitro показало, что ПНЖК снижают скорость, с которой A. baumannii приобретает устойчивость к эритромицину и тетрациклину [63].

Позитивное влияние СПМ на контроль воспаления обнаружено у больных с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) [64, 65].

Большинство научных публикаций свидетельствуют, что СПМ оказывают позитивное действие при целом ряде нозологий. Причем эффекты ω-3-ПНЖК во многих случаях связаны со СПМ. Безусловно, точные механизмы положительного влияния на течение заболеваний ω-3-ПНЖК и СПМ еще не изучены. Вместе с тем в клинических исследованиях показано, что ЭПК и ДГК, входящие в состав рыбьего жира, приводят к увеличению уровня многих СПМ в плазме человека [66]. Появивишиеся новые данные о действии ЭПК и ДГК объясняют ряд положительных эффектов ω-3-ПНЖК у больных в КС и расширяют показания к назначению препаратов для НП, содержащих этот фармаконутриент.

Опыт применения препаратов для клинического питания, содержащих ω-3-полиненасыщенные жирные кислоты, у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии

Известно, что воспалительный ответ и иммунологическая дисфункция являются ключевыми звеньями формирования полиорганной недостаточности у больных в КС. В связи с этим применение препаратов НП, содержащих ω-3-ПНЖК, позволяет реализовать их противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты на различных фазах КС, включая этап разрешения воспаления. Результаты недавно опубликованных исследований подтверждают эти положения и открывают перспективы дальнейших научных изысканий.

В публикации E.D. De Waele и соавт. сообщается, что ω-3-ПНЖК улучшают метаболические процессы у больных сепсисом [35]. За счет снижения интенсивности воспалительного процесса уменьшается выраженность полиорганной недостаточности.

L. Pradelli и соавт. в 2020 г. опубликовали систематический обзор и метаанализ 49 РКИ, посвященных сравнению эффективности ПП, содержащего ω-3-ПНЖК, со стандартным ПП у госпитализированных пациентов [67]. В исследование включены пациенты, у которых более 70% потребностей в энергии обеспечивали за счет ПП. Обнаружили, что у больных, получавших в составе ПП ω-3-ПНЖК, по сравнению с больными, получавшими стандартное ПП, снижались относительный риск развития инфекции и сепсиса — соответственно на 40% и 56%, длительность пребывания в ОРИТ — на 1,95 (95% ДИ 0,42—3,49) дня (p=0,01), длительность госпитализации — на 2,14 (95% ДИ 1,36—2,93) дня (p<0,00001).

Во втором систематическом обзоре и метаанализе этих авторов в исследования включены только больные ОРИТ [68]. Дополнительно анализировали экономическую составляющую лечебного процесса в пяти европейских странах (Франции, Германии, Италии, Испании, Великобритании) и США. Включение в состав ПП ω-3-ПНЖК ассоциировано со снижением риска развития инфекции — RR 0,65 (95% ДИ 0,46—0,94) (p=0,02), длительности пребывания в ОРИТ — на 2,14 (95% ДИ 0,40—3,89) дня (p=0,02), длительности госпитализации — на 3,98 (95% ДИ 1,06 —6,90) дня (p=0,008). Общая стоимость госпитального лечения была ниже при ПП с добавлением ω-3-ПНЖК по сравнению со стандартным ПП, снижение составило от €3156±1404 в Испании до €9586±4157 в США.

В 2020 г. C. Wang и соавт. представили метаанализ 20 РКИ (1514 пациентов) влияния ω-3-ПНЖК, содержащихся в энтеральном или парентеральном питании, на исходы лечения больных сепсисом [69]. Включение в состав клинического питания ω-3-ПНЖК приводило по сравнению с контрольной группой к снижению летальности — RR 0,82 (95% ДИ 0,69—0,97), длительности ИВЛ и пребывания больных в ОРИТ.

В систематический обзор и метаанализ, опубликованный H. Wang соавт. в 2022 г., включено 25 РКИ [70]. Отметили снижение показателей летальности в группе больных, которым в состав НП добавляли препараты, содержащие ω-3-ПНЖК. Обнаружили, что назначение этого фармаконутриента приводило к снижению летальности, длительности пребывания в ОРИТ — на 3,57 (95% ДИ 2,59—4,54) дня (p<0,00001), длительности госпитализации — на 9,92 (95% ДИ 4,46—15,37) дня (p=0,0004) и продолжительности ИВЛ — на 2,26 (95% ДИ 0,26—4,27) дня (p=0,03). При анализе по подгруппам в зависимости от способа доставки ω-3-ПНЖК выявили статистически значимое снижение летальности только при парентеральном введении.

За более чем 20-летнюю историю накоплен большой опыт применения ω-3-ПНЖК у больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Недавно опубликовано несколько систематических обзоров и метаанализов, посвященных этой проблеме [71—74].

P.L. Langlois и соавт. включили в систематический обзор и метаанализ 12 РКИ (1280 пациентов) с ОРДС [72]. Целью исследования было изучение влияния ω-3-ПНЖК на газообмен и течение заболевания. Установили, что применение ω-3-ПНЖК по сравнению с контрольной группой приводило к улучшению соотношения PaO₂/FiO₂ на 3—4-е сутки болезни, которое сохранялось к 7—8-м суткам. Выявлена тенденция к сокращению длительности пребывания пациентов в ОРИТ и на ИВЛ. Кроме того, в группе больных с постоянным введением энтеральной смеси, содержащей ω-3-ПНЖК, летальность была ниже, чем при болюсном введении (p=0,02). Авторы делают вывод о необходимости использования у больных с ОРДС клинического питания с ω-3-ПНЖК.

В систематический обзор и метаанализ, представленный исследователями из Китая, включили 6 РКИ, 277 пациентов с острым повреждением легких; 142 пациента получали в составе НП ω-3-ПНЖК, а 135 пациентов ω-3-ПНЖК в составе НП не получали. У больных, получавших ω-3-ПНЖК, зарегистрировали более высокие значения PaO₂ и соотношения PaO₂/FiO₂. Кроме того, у них сокращались длительность ИВЛ и сроки пребывания в ОРИТ по сравнению с контрольной группой [73].

W.K. Koekkoek и соавт. проанализировали влияние энтеральных смесей, содержащих ω-3-ПНЖК, на результаты лечения больных в КС в ОРИТ на основании систематического обзора и метаанализа 24 РКИ (3574 больных) [74]. В подгруппе пациентов с ОРДС, получавших ω-3-ПНЖК, выявлено снижение длительности ИВЛ, сроков пребывания в ОРИТ и 28-дневной летальности.

В литературе приводятся сведения о позитивном влиянии ω-3-ПНЖК при целом ряде нозологий.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучили влияние ω-3-ПНЖК на делирий у больных на ИВЛ [75]. В зависимости от назначения ω-3-ПНЖК 162 пациента рандомизировали в две группы. Первичной точкой исследования было количество дней, проведенных пациентами в делирии в течение 10 дней от перевода на ИВЛ, а вторичными точками — длительность ИВЛ, длительность нахождения в ОРИТ и летальность. В группе больных, получавших фармаконутриент, статистически значимо снизились количество дней, проведенных больными в делирии, длительность ИВЛ и время пребывания в ОРИТ.

В одноцентровом двойном слепом исследовании изучили влияние ω-3-ПНЖК на результаты лечения больных новой коронавирусной инфекцией, госпитализированных по тяжести состояния в ОРИТ [76]. Больных рандомизировали в две группы, пациенты 1-й группы (n=86) получали стандартное лечение, а больным 2-й группы (n=42) дополнительно назначали ω-3-ПНЖК. У пациентов 2-й группы обнаружили улучшение показателей, характеризующих газообменные процессы в легких и функцию почек, также у пациентов этой группы отметили снижение количества летальных исходов.

У 249 больных в КС хирургического профиля изучили различные варианты ПП [77]. Назначение ПП без липидов ассоциировалось с увеличением частоты печеночной дисфункции и летальности. Включение в состав ПП ω-3-ПНЖК в дозе более 0,05 г на 1 кг массы тела в сутки сопровождалось снижением частоты нарушения функций печени.

Заключение

Нутритивная поддержка больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, должна быть персонализированной, и при ее назначении следует учитывать нозологию, фазы критического состояния, коморбидную патологию, возникающие осложнения. Доставку белка и энергии необходимо осуществлять в соответствии с действующими клиническими рекомендациями профильных сообществ. Важным является не только количество введенных энергетических субстратов и пластических материалов, но и их состав. Для белка, входящего в состав препаратов для клинического питания, необходим баланс заменимых и незаменимых аминокислот, что во многом определяется его источником.

Жиры являются не только донаторами энергии, но и источниками ω-3-полиненасыщенных жирных кислот. По современным представлениям, метаболиты ω-3-полиненасыщенных жирных кислот — эйкозапентаеновой и докозагексаеновой — обладают широким спектром биологической активности: подавляют воспалительный процесс, оказывают иммуномодулирующее действие, проявляют антиоксидантную и антимикробную активность. Создана значительная доказательная база, свидетельствующая о позитивном эффекте нутритивной поддержки препаратами, в состав которых входят ω-3-полиненасыщенные жирные кислоты, у больных сепсисом, при остром повреждении легких, полиорганной недостаточности, новой коронавирусной инфекции. Открытие группы специализированных проразрешающих медиаторов, производных эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот, влияющих на разрешение воспаления, означает новые перспективы применения ω-3-полиненасыщенных жирных кислот у больных реанимационного профиля.

Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке ООО «Фрезениус Каби», Москва, Россия

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.