В России в структуре одногодичной летальности рак пищевода занимает лидирующие позиции с показателем в 57,8%. Радикальное лечение с включением хирургического компонента как в виде самостоятельного лечения, так и в сочетании с лучевой и химиолучевой терапией в 2017 г. проведено только у 17,6% из впервые выявленных пациентов [1].

По данным литературы [2], менее чем 20% пациентов можно провести радикальное оперативное лечение из-за распространенности заболевания и значительной сопутствующей патологии. У пациентов старше 70 лет риск послеоперационных осложнений составляет 40%, а смертность — от 4,7 до 7,2%. Результаты самостоятельной лучевой терапии неутешительные: 5-летняя выживаемость не превышает 10%, медиана выживаемости составляет около 9 мес [3]. Проведение одновременной химиолучевой терапии может повысить показатели 5-летней выживаемости до 25—30%, что сопоставимо с хирургическим лечением [4]. Однако такое лечение характеризуется высокой токсичностью с развитием лучевых реакций 3-й и 4-й степени в 44 и 20% случаев соответственно и может быть проведено только у тщательно отобранной группы пациентов [5].

Применение высокомощной внутриполостной брахитерапии может играть значительную роль в лечении рака пищевода за счет возможности доставлять большие дозы радиации к опухоли со снижением лучевой нагрузки на окружающие нормальные ткани [6].

В отличие от других опухолевых локализаций (предстательная железа, молочная железа, опухоли головы и шеи, женские половые органы), где брахитерапия прочно завоевала и сохраняет лидирующие позиции, история применения брахитерапии при раке пищевода имеет спорадический и противоречивый характер. На протяжении многих лет продолжаются дискуссии о месте брахитерапии в комбинированном и комплексном лечении рака пищевода, методологии ее выполнения, оптимальных режимах фракционирования и суммарных очаговых дозах [7].

В период с 2008 по 2018 г. 199 пациентов с раком грудного отдела пищевода распространенностью Т2−3N0−1М0, которым в виду сопутствующей патологии было отказано в хирургическом лечении, получили самостоятельный курс лучевой терапии. В 1-ю группу вошли 52 пациента, получивших сочетанную лучевую терапию, которая включала дистанционную лучевую терапию (ДЛТ) до СОД 40—50 Гр с последующим проведением 2 сеансов брахитерапии с разовой очаговой дозой 7 Гр и интервалом 1 нед, что по изоэффекту соответствовало 24 изоГр, общая СОД с учетом дистанционного этапа составила 64—74 изоГр (рис. 1).

При решении вопроса о проведении брахитерапии сопутствующая патология не имела решающего значения. Основным фактором являлась возможность установки интрастата дистальнее опухоли, т. е. отсутствие полной обструкции с сохранением просвета пищевода более 3—4 мм.

Показанием к проведению брахитерапии являлось наличие остаточной опухоли после проведенного курса ДЛТ в случае отказа от хирургического лечения. Противопоказаниями были наличие или угроза формирования пищеводного свища, локализация опухоли в шейном отделе пищевода, а также выраженный стеноз с полной обструкцией.

Методика брахитерапии заключалась в следующем: на подготовительном этапе за 1—2 дня до проведения сеанса проводили разметку на рентгеновском симуляторе, отмечали границы сужения пищевода, контрастированного барием. При помощи светового поля границы опухоли выносили на кожу. В последующем в условиях эндоскопического отделения в пищевод при помощи проволочного проводника устанавливали интрастат для брахитерапии, который имеет вид полой резиной трубки по типу бужа диаметром 0,8—1,2 см. Фиксацию осуществляли при помощи специального загубника. Далее пациента переводили в радиологический блок, где проводили рентгенологический контроль положения интрастата. Предварительно в специальный канал интрастата устанавливали пластиковый эндостат диаметром 2 мм, в который помещали проволоку с рентгеноконтрастными маркерами, имитирующими положение радиоактивного источника, также рентгеноконтрастные метки помещали на кожу согласно разметке. В объем облучения входила опухоль +2 см в краниокаудальном направлении. Расчет дозы осуществляли на глубину 0,5 см от стенки интрастата. Наиболее часто использовали интрастат диаметром 1,2 см с расчетом дозы на 1,1 см от центральной оси. Время лечения в среднем составляло 10 мин. После окончания сеанса интрастат извлекали.

Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 64,3 года, во 2-й — 66 лет, в 3-й — 66,7 года. В 1-й группе было 42 (80,07%) мужчины и 10 (19,3%) женщин, во 2-й группе — 65 (84,4%) мужчин и 2 (15,6%) женщины, в 3-й группе — 62 (88,5%) мужчины и 8 (11,5%) женщин.

В зависимости от локализации опухоли распределение пациентов было следующим: верхняя треть — 5 (9,6%), 12 (15,6%) и 4 (5,7%) соответственно, средняя треть — 24 (46,1%), 31 (40,7%) и 32 (45,7%), нижняя треть — 21 (40,3%), 25 (32,4%) и 18 (25,7%), распространенные процессы — 2 (3,8%), 9 (11,6%) и 16 (22,8%). По морфологическому типу наиболее часто встречался плоскоклеточный рак, аденокарцинома была в 8 (15,3%) случаях в 1-й группе, в 8 (10,3%) — во 2-й и в 7 (10%) — в 3-й.

Для купирования явлений дисфагии перед началом лучевой терапии в 11 (21,1%) случаях в 1-й группе, в 8 (10,3%) во 2-й и 14 (20%) в 3-й группе проводили фотодинамическую терапию. Реже всего фотодинамическую терапию осуществляли пациентам 2-й группы, которые получали дистанционную лучевую терапию до СОД 60—70 Гр в связи с изначальной менее выраженной дисфагией.

Протяженность опухоли по данным рентгеноскопии до начала лучевой терапии 5 см и менее наблюдалась в 50% случаев в 1-й группе, 33% во 2-й и 22% в 3-й.

Химиолучевая терапия проведена в 18,5% случаев в 1-й, в 26,7% во 2-й и в 14,8% в 3-й группе. В качестве радиомодификации наиболее часто применяли химиотерапию по схеме PF.

Паллиативную химиотерапию по поводу неизлеченности или генерализации процесса после проведенной лучевой терапии получили 16,3% пациентов в 1-й, 13% — во 2-й, 12% — в 3-й группе.

Непосредственных осложнений после проведения сеансов брахитерапии выявлено не было. Наиболее серьезными осложнениями как действия лучевой терапии, так и опухолевой прогрессии являлись формирование пищеводного свища и эрозия крупных сосудов с массивным кровотечением. Наиболее часто эти два процесса встречались одновременно. Так, в течение первых 6 мес после окончания лечения пищеводный свищ зафиксирован в 5 (9,6%) случаях в 1-й группе, в 11 (14,2%) во 2-й и в 8 (11,4%) в 3-й группе.

Массивное кровотечение имело место в 1 (1,9%) случае в 1-й группе, в 2 (2,5%) во 2-й и в 1 (1,4%) в 3-й. Генерализация зафиксирована в 5 (9,6%) случаях в 1-й группе, в 4 (5,2%) — во 2-й и в 5 (7,1%) — в 3-й.

В течение 1 мес после окончания лечения пациенты отметили уменьшение выраженности дисфагии в 67% случаев в 1-й группе, в 50% во 2-й и в 20% в 3-й группе.

Среднее время до прогрессирования дисфагии, которое рассчитывали с момента окончания лечения до момента значительного увеличения степени дисфагии, требующего наложения гастростомы, в 1-й группе составило 10 мес, во 2-й — 3,4 мес, в 3-й — 1,8 мес.

По данным рентгенологических методов визуализации, через 1 мес положительный эффект зафиксирован в 80, 52 и 38% случаев соответственно.

Медиана наблюдения составила 13,9 мес (от 2 до 63), однолетняя общая выживаемость в группе сочетанной лучевой терапии составила 56%, в группе дистанционной лучевой терапии до радикальных доз — 37%, в группе дистанционной лучевой терапии до паллиативных доз — 27%, 3-летняя общая выживаемость — 29, 9,6 и 3,6% соответственно, причем разница между 1-й и 2-й группой была статистически значимой (p=0,001), а разница между 2-й и 3-й – статистически незначимой (p=0,16) (рис. 2).

Медиана выживаемости в 1-й группе составила 13,9 мес, во 2-й — 9 мес и в 3-й — 8 мес.

Брахитерапия в качестве паллиативного лечения для купирования дисфагии показала свою эффективность во множестве исследований [8]. Однако ее роль при самостоятельной лучевой терапии рака пищевода в случае отказа от оперативного лечения в настоящее время не определена. В нашем исследовании, несмотря на то что доза, подведенная на первичный очаг в 1-й и 2-й группах была сопоставима по изоэффекту и отличалась только по способу доставки, мы получили значительные различия в общей выживаемости. Этому есть несколько объяснений: во-первых, применение брахитерапии значительно снижает лучевую нагрузку на окружающие ткани, что снижает риск смерти от кардиолегочной токсичности; во-вторых, внутриполостная лучевая терапия обеспечивает более высокий градиент дозы в просвете пищевода, что приводит в большем проценте случаев к уменьшению выраженности дисфагии; в-третьих, эффект от сочетанной лучевой терапии более длительный, что отражается в увеличении времени до прогрессирования дисфагии. Возможность полноценного энтерального питания значительно повышает качество жизни пациентов и может отразиться на общей выживаемости.

С другой стороны, при сравнении 2-й и 3-й групп, где проводилась только дистанционная лучевая терапия с разным уровнем дозы, мы не получили значительных различий в выживаемости, несмотря на то что пациенты, получавшие паллиативные курсы лучевой терапии, имели более выраженную сопутствующую патологию. Это можно объяснить тем, что увеличение дозы от дистанционной лучевой терапии выше 50 Гр приводит к значительному усилению нагрузки на окружающие ткани, что нивелирует преимущество более высокого локального контроля при подведении высоких доз.

Применение брахитерапии с использованием двух фракций с разовой очаговой дозой 7 Гр в качестве дополнительного лучевого воздействия на опухоль после подведения СОД от дистанционной лучевой терапии 40—50 Гр является оптимальной тактикой в случае отказа от оперативного вмешательства, что позволяет повысить показатели местного ответа и общей выживаемости, не влияя на количество осложнений. В случае невозможности применения брахитерапии проведение дистанционной лучевой терапии в дозе выше 50 Гр не влияет на результаты лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Ложков А.А. — https://orcid.org/0000-0001-6385-807X, e-mail: al615@mai.ru;

Важенин А.В. — https://orcid.org/0000-0002-7912-9039, e-mail: onco74@ chelonco.ru;

Шарабура Т.М. — https://orcid.org/0000-0001-6562-9422;

Кулаев К.И. — https://orcid.org/0000-0003-4887-1449;

Юсупов И.М. — https://orcid.org/0000-0002-8205-1084;

Мозерова Е.Я. — https://orcid.org/0000-0001-5269-7450;

Сарычева М.М. — https://orcid.org/0000-0002-0284-275X;

Максимовская А.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-6333-0424;

Тимохина Д.М. — https://orcid.org/0000-0001-5229-618Х;

Карабут Р.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-6651-8115;

Пушкарев Е.А. — https://orcid.org/0000-0001-9540-4910

Автор, ответственный за переписку: Ложков А.А. — e-mail: al615@mai.ru

Ложков А.А., Важенин А.В., Шарабура Т.М., Кулаев К.И., Зуйков К.С., Юсупов И.М., Мозерова Е.Я., Сарычева М.М., Максимовская А.Ю., Тимохина Д.М., Карабут Р.Ю., Пушкарев Е.А. Внутриполостная брахитерапия как компонент лучевой терапии рака пищевода. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(4):258-262. https://doi.org/10.17116/onkolog20198041258