Онкоцитома почки: дифференциальная диагностика и лечение

Онкоцитома почки — эпителиальная опухоль, состоящая из онкоцитов (круглых или полигональных неопластических клеток с гранулированной, богатой эозинофилами цитоплазмой) и возникающая в дистальных трубочках или собирающих протоках паренхимы почки [1]. Впервые онкоцитома почки была описана L. Zippel [2] в 1942 г., но не принята во внимание исследователями до публикации 13 случаев M. Klein и Q. Valensi [3] в 1976 г. По данным разных авторов, онкоцитома составляет от 3 до 7% всех первичных опухолей почки [4—6]. Образование чаще возникает в пожилом возрасте (40—60 лет) в основном у мужчин [5, 6], однако некоторые авторы [7] отдают незначительное преимущество женщинам.

Онкоцитома обычно выявляется как солитарное образование [8]. Мультифокальное образование диагностируют в 2—12%, двустороннее — в 4—14%. Мультифокальные двусторонние онкоцитомы составляют 1,4% опухолей почек [9, 10]. По данным WHO classification of Tumours of the Irinary System and Male Genital Organs (Lyon, 2016), что согласуется с мнением большинства экспертов [11], считается, что высокодифференцированная онкоцитома всегда является доброкачественной опухолью. Однако в настоящее время описано несколько случаев агрессивного течения этой опухоли, образование может метастазировать или инфильтрировать окружающие ткани при экстраренальном росте [12—14]. Крайне редко возможна сосудистая инвазия. Так, в исследовании S. Wobker и соавт. [15] при анализе данных из трех крупных медицинских центров из 1474 случаев онкоцитомы почки сосудистая инвазия выявлена в 22 (1,5%). Также имеются сообщения о нескольких случаях отдаленных метастазов после радикальной нефрэктомии при онкоцитоме [16].

Клинические и лабораторные данные обычно неспецифичны при диагностике онкоцитомы. Развитие опухоли чаще протекает бессимптомно, состояние больного практически не нарушается, даже когда онкоцитома достигает крупных размеров. Чаще всего опухоль обнаруживается случайно, при обследовании больного по поводу другой патологии [17]. В ряде случаев, когда образование достигает довольно больших размеров, оно приводит к возникновению болезненных симптомов: ноющие боли в поясничном отделе спины, гематурия, артериальная гипертензия, вторичное варикоцеле со стороны пораженного органа [8].

При лучевых методах исследования относительно патогномоничным для онкоцитомы признаком считается присутствие рубца звездчатой формы в центре опухоли, однако следует помнить, что рубец может встречаться и при аденоме почки, светлоклеточном, а также хромофобном почечно-клеточном раке [18].

При УЗИ онкоцитома почки выглядит как гипо- или изоэхогенное образование, деформирующее структуру почки. Дифференциальная диагностика сложна. При использовании методик ультразвуковой ангиографии опухоль гиперваскулярная и может быть принята за рак почки [19]. По данным компьютерной томографии при нативных изображениях онкоцитома визуализируется как округлой формы образование с четкими, ровными контурами, изоденсное или несколько гиподенсное относительно окружающей паренхимы. В большинстве случаев после контрастного усиления в артериальной фазе имеет типичный вид колеса со спицами (отражает ход артериол в опухоли) с центральным звездчатым рубцом низкой плотности, однако необходимо отметить, что в онкоцитомах малых размеров (до 4 см) рубец может не обнаруживаться. По периферии образования определяется зона пониженной плотности — прозрачный ободок, соответствующий капсуле [7, 17, 20]. При магнитно-резонансной томографии онкоцитома имеет неоднородную, преимущественно изо- и гипоинтенсивную МР-структуру на T1 и T2 В.И. При введении контрастного вещества опухоль может быть гиповаскулярна или же определяется симптом «спицевого колеса» — снижение накопления контрастного препарата центральным звездчатым рубцом [21—23]. При ангиографии образование бывает как аваскулярное, так и гиповаскулярное, характер сосудистого рисунка образования соответствует типу «колеса» [7, 18, 20], при этом отсутствуют характерные для почечно-клеточного рака штопорообразно извитые сосуды, артериовенозные фистулы, «озера» и «лужицы» контраста [24].

Макроскопически онкоцитома имеет вид узла размером от 0,3 до 26 см (средний размер 4,8—8,1 см) красно-коричневого, реже желто-коричневого или светло-желтого цвета, четко очерченные границы. В центре опухоли, особенно крупной, часто виден звездчатый рубец, но нет типичного для рака почки некроза. В редких случаях в онкоцитомах отмечаются кистозные очаги. Характерны кровоизлияния, могут быть кисты, распространение в паранефральную клетчатку и сосуды, имитирующие инвазивный рост [17, 25].

При морфологическом исследовании онкоцитома представлена преимущественно округлыми или полигональными крупными клетками с плотной зернистой эозинофильной цитоплазмой, мономорфными ядрами с пылевидным распределением хроматина, центрально расположенным ядрышком. Клетки расположены в гиалинизированной или миксоидной строме. Также можно обнаружить двуядерные клетки, клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим индексом, полиморфными гиперхромными ядрами, участки с выраженной ядерной атипией. Классический вариант онкоцитомы характеризуется сочетанием гнезд опухолевых клеток, солидных полей, трабекулярных тяжей [25].

Онкоцитарные или эозинофильные участки можно обнаружить практически в любой опухоли почки, поэтому дифференциальная диагностика, особенно по биоптатам, вызывает значительные трудности [26]. Для решения этих проблем применяется иммуногистохимическое исследование. Иммуногистохимический профиль онкоцитомы вариабелен, однако сам метод может быть использован с целью дифференциальной диагностики как дополнительный. Клетки опухоли обычно экспрессируют CD117, E-кадгерин, S100A, общий цитокератин и низкомолекулярные цитокератины. Онкоцитомы всегда негативны к цитокератину 7. Экспрессия виментина не выявляется, за исключением отдельных рассеянных мелких клеток (онкобласты и лимфоциты) по периферии центрального рубца [27, 28]. В литературе также описаны единичные случаи онкоцитом, экспрессирующих RCC, CD10 и рацемазу [28, 29].

Приводим сводную сравнительную таблицу морфологических характеристик опухолей, способных имитировать онкоцитому.

Сравнительные данные морфологических критериев онкоцитомы, светлоклеточной карциномы и эозинофильно-клеточного варианта хромофобной карциномы [25—32]

В настоящее время, учитывая доброкачественное течение онкоцитомы, при лечении методом выбора может являться резекция почки и только при значительных размерах образования — нефрэктомия [6, 16]. Также, учитывая хороший долгосрочный прогноз у этой категории больных, все более активно применяются методы миниинвазивной локальной деструкции (криохирургия и радиочастотная абляция) после предварительного подтверждения диагноза по данным биопсии [8].

Представляем собственное клиническое наблюдение онкоцитомы.

Пациент С., 64 лет, при поступлении жалоб не предъявлял.

Анамнез. При госпитализации по поводу хронического калькулезного холецистита в ГКБ у пациента выявлено образование левой почки.

При пересмотре представленных для анализа МР-томограмм, выполненных 08.10.15 по месту жительства, в средней трети левой почки определяется округлая субкапсулярно расположенная опухоль размером до 20 мм с относительно четкими контурами, без признаков инвазии в перинефральную клетчатку и ЧЛС. Мочеточник в 2/3 проксимальных отделов не изменен.

Регионарные лимфатические узлы не увеличены, надпочечники не изменены.

Кровоснабжение почки оценить в рамках выполненного исследования не представлялось возможным.

В обеих почках определялись мелкие простые кисты размером от 4 до 12 мм (Bosniak I).

Дополнительно выявлялись множественные простые кисты обеих долей печени. В структуре кисты, расположенной в IV сегменте (размером 19 мм), определялись тонкие перегородки. Жидкостное скопление в пузырной ямке, пузырный проток с неровными контурами.

Изменений вторичного характера в костях нет.

Заключение. Опухоль левой почки (нельзя исключить рак почки). Мелкие простые кисты обеих почек, печени.

Пациент направлен в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, тургор кожи сохранен. Видимые слизистые: обычной окраски, чистые, катаральных явлений нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 76 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. Лимфатические узлы (шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, бедренные) не увеличены, безболезненные, не спаяны между собой и кожей.

Ультразвуковое исследование. Левая почка визуализируется, размером 112,5×57,3 мм, с четкими ровными контурами, отчетливо прослеживается кортико-медуллярная дифференциация, паренхиматозный слой достаточно выражен — 13,9 мм, ЧЛС не расширена, структуры уплотнены. В средней трети левой почки субкапсулярно, несколько деформируя контур почки, определяется солидное образование диаметром до 17,9 мм с относительно четкими контурами, несколько пониженной эхогенности, местами прослеживается тонкая эхогенная капсула (рис. 1).

Рис. 1. УЗ-изображение опухоли левой почки в В-режиме.

При дуплексном сканировании со стороны паренхимы почки прослеживаются артерия и вена, участвующие в кровоснабжении образования (рис. 2, а).

Рис. 2. УЗ-изображения опухоли левой почки в режиме дуплексного сканирования. а — сегментарные артерия и вена, участвующие в кровоснабжении опухоли; б — в структуре образования лоцируется сосудистый сигнал. a — the segmental artery and vein involved in the blood supply to the tumor; b — vascular signal is located in the structure of the lesion.

В структуре образования определяются единичные артерии с низкорезистентным кровотоком (см. рис. 2, б). При введении контрастного вещества соновью оно значительно накапливается в образовании в артериальную фазу исследования и достаточно быстро вымывается в отсроченную (рис. 3).

Рис. 3. УЗ-изображения с контрастным усилением в артериальную фазу исследования гиперваскулярной опухоли левой почки.

Левая почечная артерия и вена проходимы, просвет их полностью окрашивается.

В обеих почках определяются кисты размером от 8,2 до 26,4 мм (Bosniak I).

Заключение. Опухоль левой почки, УЗ-картина не позволяет исключить светлоклеточный рак. Кисты обеих почек.

Рентгенография органов грудной полости в двух стандартных проекциях: свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

С учетом данных предоперационного комплексного обследования установлен диагноз рака левой почки T1аNxMo.

Выполнена лапароскопически-ассистированная резекция левой почки. Интраоперационно произведена мобилизация всей поверхности почки. Паранефральная клетчатка удалена от верхнего полюса с отсепаровкой клетчатки левого надпочечника. Прецизионно выделены элементы почечной ножки, левый мочеточник на протяжении, а также почечная вена, почечная артерия. Визуализирована расположенная преимущественно экстраренально киста до 30 мм в диаметре. На сосуды почки наложены сосудистые зажимы типа «бульдог». Остро, отступя на 2 мм от границ кисты, выполнена резекция почки. Зияющие сосуды дна резекции ушиты Z-образными швами викрил 3/0. Наложены вертикальные швы викрил 2/0. Лигатуры завязаны. Сняты сосудистые зажимы с сосудов почечной ножки. Время тепловой ишемии 15 мин. Визуально почка жизнеспособна. Дренирование забрюшинного пространства произведено силиконовым дренажем. Восстановлена целостность забрюшинного пространства.

Контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Состояние после холецистэктомии; резекции левой почки. Левая почка несколько визуализируется, размером 95,6×44,8 мм, четкие контуры, в зоне резекции деформирована, прослеживается кортико-медуллярная дифференциация, паренхиматозный слой достаточно выражен — 14,2 мм, ЧЛС не расширена, структуры уплотнены. При исследовании внутрипочечного кровотока сосудистый рисунок несколько обеднен, но выражен равномерно, показатели RI по сегментарным артериям в пределах нормальных значений. Увеличение и диффузные изменения паренхимы печени, инфильтрат в ложе удаленного желчного пузыря; простые кисты печени; умеренная внутрипеченочная билиарная гипертензия вследствие перипротокового фиброза; хронический панкреатит; спленомегалия.

Гистологическое исследование (рис. 4, 5).

Рис. 4. Удаленный макропрепарат на разрезе.

Рис. 5. Микроскопическое исследование опухоли почки. Окраска гематоксилином и эозином, ×200. Опухоль почки построена из относительно крупных полигональных клеток со светлоэозинофильной цитоплазмой и округлыми гиперхромными ядрами. Клетки опухоли формируют трабекулы и солидные поля среди рыхлой фиброваскулярной стромы.

При микроскопическом исследовании опухоль почки построена из относительно крупных полигональных клеток со светлоэозинофильной цитоплазмой и округлыми гиперхромными ядрами. Клетки опухоли формируют трабекулы и солидные поля среди рыхлой фиброваскулярной стромы.

Заключение. Опухоль почки имеет строение онкоцитомы (M 8290/0).

Иммуногистохимическое исследование. В клетках опухоли обнаруживается мембранно-цитоплазматическая выраженная экспрессия CD117 (клон YR145, Cell Marque) (рис. 6, а);

Рис. 6. Иммунопероксидазный метод, ×200. а — клетки опухоли обнаруживают мембранно-цитоплазматическую выраженную экспрессию CD117 (клон YR145, Cell Marque); б — клетки опухоли негативны к CD10 (клон 56C6, DAKO), в то же время атрофичные почечные канальцы по периферии псевдокапсулы опухоли обнаруживают выраженную мембранно-цитоплазматическую экспрессию CD10 (клон 56C6, DAKO).

клетки негативны к CD10 (клон 56C6, DAKO), в то же время в атрофичных почечных канальцах по периферии псевдокапсулы опухоли выявляется выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессия CD10 (клон 56C6, DAKO) (см. рис. 6, б).

Больной в удовлетворительном состоянии выписан из клиники под наблюдение хирурга по месту жительства.

Динамический ультразвуковой мониторинг за состоянием пациента в течение года рецидива заболевания не выявил.

Таким образом, данные лучевой диагностики образования были схожи с таковыми при раке почки и не позволили дифференцировать опухоль дооперационно, что совпадает с мнением большинства авторов [7, 17—20], которые, описывая критерии дифференциальной диагностики онкоцитомы, отмечают, что в большинстве их собственных наблюдений диагноз тем не менее не был поставлен дооперационно. Незначительные размеры опухоли и экстраорганное расположение ее большей части позволили выполнить резекцию почки.

Онкоцитома почки — эпителиальная опухоль почки, состоящая из онкоцитов и возникающая в дистальных трубочках или собирающих протоках паренхимы почки. По данным разных авторов, онкоцитома составляет от 3 до 7% всех первичных опухолей почки. Считается, что онкоцитома всегда является доброкачественной опухолью. Однако нельзя не учитывать тот факт, что описано несколько случаев агрессивного течения этой опухоли, образование может метастазировать или инфильтрировать окружающие ткани при экстраренальном распространении. Крайне редко возможна сосудистая инвазия. При лучевых методах исследования относительно патогномоничным для онкоцитомы признаком считается присутствие рубца звездчатой формы в центре опухоли, однако следует помнить, что рубец может встречаться и при аденоме, светлоклеточном, а также хромофобном почечно-клеточном раке. При этом в онкоцитомах малых размеров (до 4 см) рубец может не обнаруживаться. Таким образом, постановка дооперационного диагноза онкоцитомы почки затруднена. В то же время пункционная или аспирационная биопсия может служить уточняющим методом, однако обнаружение любых участков из светлых клеток, папиллярных структур, очагов некроза, наличие атипичных митозов исключают диагноз онкоцитомы. Использование дополнительных гистохимических (коллоидное железо по методу Гале), иммуногистохимических и иммуноцитохимических методов исследования на пункционном материале имеет свои ограничения, связанные в первую очередь с объемом исследуемого материала. Чаще всего дифференцировать онкоцитому почки необходимо со светлоклеточной карциномой и эозинофильно-клеточным вариантом хромофобной карциномы. Учитывая и традиционное отношение к онкоцитоме как к доброкачественно текущему образованию, при подозрении онкоцитомы почки целесообразно выполнять хирургическое лечение. Объем вмешательства следует определять в зависимости от размеров и локализации опухоли, но наибольшее предпочтение должно быть отдано органосохраняющему хирургическому лечению. Во время операции должны быть определены все онкологические принципы, однако однозначного мнения авторов по поводу необходимости проведения лимфаденэктомии нет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Степанова Юлия Александровна — д.м.н.; е-mail: stepanovaua@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2348-4963;

Чехоева Олеся Асхаровна — e-mail: chekho87@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0576-4988;

Теплов Александр Александрович — д.м.н., проф.; e-mail: a.a.teplov@yandex.ru; https://orcid.org/000-0003-1767-0687;

Грицкевич Александр Анатольевич — к.м.н.; e-mail: grekaa@mail.ru; https://orcid.org<b>/000-0002-5160-925Х;

Калинин Дмитрий Валерьевич — к.м.н.; e-mail: dmitry.v.kalinin@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6247-9481

Степанова Ю.А., Чехоева О.А., Теплов А.А., Грицкевич А.А., Калинин Д.В. Онкоцитома почки: дифференциальная диагностика и лечение. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(2):113-119. https://doi.org/10.17116/onkolog20198021113