Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) — самые распространенные мезенхимальные новообразования пищеварительного тракта. Ежегодно регистрируется до 3000 новых случаев ГИСО, заболеваемость достигает 1,1 на 100 000 населения [1, 2]. У взрослых больных это заболевание достаточно хорошо изучено, а вот в практике детских онкологов, напротив, это крайне редкая патология. По данным национального регистра Великобритании, ГИСО у пациентов моложе 14 лет встречаются с частотой 0,02 на 1 млн в год [3].

В доступной литературе работы, посвященные детским ГИСО, встречаются редко, в основном в виде единичных клинических наблюдений. В 2009 г. D. Kaemmer и соавт. [4] провели анализ 59 публикаций о первичных CD117 положительных ГИСО у детей. Авторам удалось установить следующие закономерности этого заболевания в детском возрасте. Ведущим клиническим симптомом является хроническая анемия (86,4%), являющаяся следствием острого либо хронического кровотечения. Заболеваемость ГИСО среди девочек примерно в 2,7 раза выше, причем, как правило, опухоли у них высокодифференцированные. В целом эпителиоидные опухоли встречаются чаще, хотя у мальчиков преобладают веретеноклеточные. Лечение в большинстве случаев хирургическое. Общеизвестные различия в строении и биологическом поведении опухоли четко указывают на то, что ГИСО у детей и у взрослых, по сути своей, два разных заболевания.

С последним постулатом согласны многие исследователи, поэтому в настоящее время под термином детские ГИСО понимают такие опухоли, которые относятся к дикому типу мутации, в отличие от взрослого недикого типа [5, 6]. Более того, при диком типе мутации ГИСО у взрослых особенности морфологического строения и клинического течения такие же, как у детских опухолей [7]. При этом надо заметить, что не все детские опухоли имеют дикий тип мутации, а лишь 85% наблюдений [8]. Говоря о молекулярно-генетической особенности детских ГИСО, следует отметить наличие нарушения функции фермента сукцинатдегидрогеназы (SDH) вследствие мутации в соответствующем гене [9].

Следующими отличительными особенностями детских ГИСО являются множественность зачатков опухоли в желудке, а также частое наличие метастазов в лимфатических узлах — до 56% [7, 10]. В связи с тем что опухоли дикого типа либо совсем нечувствительны, либо малочувствительны к терапии иматинибом, основным методом лечения является хирургический [4, 5]. Однако, несмотря на все вышеперечисленные негативные факторы прогноза, а также многочисленные рецидивы заболевания, как локальные, так и в виде появления отдаленных метастазов, по своему течению детские ГИСО менее агрессивны, чем взрослые [5, 7, 11].

Приводим три случая ГИСО у детей из нашей практики.

Клиническое наблюдение 1 — девочка, 15 лет. Поступила в МДГКБ с жалобами на ноющую неинтенсивную и непостоянную боль в животе. Боль появилась за полгода до госпитализации, в связи с чем было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, патология не обнаружена. За 2 нед до поступления в стационар, при плановой диспансеризации, выявлено объемное образование брюшной полости. Родители самостоятельно обратились в приемное отделение, пациентка госпитализирована в отделение абдоминальной хирургии в состоянии средней степени тяжести.

При УЗИ в желудке выявлены 2 округлых образования с четкими ровными контурами средней эхогенности, смещающиеся при дыхании и перемене позы. По данным КТ (рис. 1)

На междисциплинарном консилиуме принято решение о проведении на первом этапе хирургического вмешательства в объеме атипичной резекции желудка. Вопрос о необходимости адъювантной терапии планировали решить после получения результатов планового морфологического исследования.

Операция выполнена из четырехтроакарного доступа. При ревизии в брюшной полости диссеминации и метастазов в печени не выявлено. В нижней трети желудка по передней стенке, ближе к малой кривизне, расположен опухолевый узел размером до 3 см. С помощью коагулятора Ligasure экзофитный узел мобилизован и резецирован путем наложения линейного сшивающего аппарата, после чего из просвета желудка с помощью биполярного коагулятора вылущен эндофитный узел (рис. 3).

В раннем послеоперационном периоде ребенок находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводилась инфузионная, антибактериальная (цефтриаксон, метронидазол), симптоматическая терапия, осуществлялось парентеральное питание, эпидуральное обезболивание.

На 3-и послеоперационные сутки выполнено УЗИ: зона резекции без патологических включений, перистальтика кишечника сохранена. При рентгенологическом контроле на 4-е послеоперационные сутки желудок не расширен, с четкими контурами, отмечается адекватное прохождение рентгеноконтрастного вещества, несостоятельности шва не выявлено. Начато питание через рот.

Через неделю после операции ребенок выписан из стационара. В послеоперационном периоде рекомендовано проведение контрольного УЗИ 1 раз в месяц и контрольной КТ 1 раз в 3 мес в течение 1 года.

Гистологическое исследование резецированной опухоли подтвердило диагноз ГИСО, отсутствие опухолевых клеток в краях резекции. По результатам генетического исследования назначена адъювантная таргетная терапия иматинибом в течение 3 лет.

Спустя 6 мес при проведении контрольной КТ обнаружено утолщение стенки желудка, в связи с чем больной выполнена ФЭГДС. Выявлено подслизистое образование овоидной формы размером до 1 см, покрытое неизмененной слизистой оболочкой в верхней трети тела желудка по большой кривизне, взята биопсия опухоли. Одномоментно выполнено эндосонографическое исследование, при котором обнаружено образование, исходящее из мышечного слоя стенки желудка, с четкими контурами, гипоэхогенной структуры. Заключение иммуногистохимического исследования — ГИСО, смешанноклеточного строения, метахронная опухоль. Принято решение о проведении повторного оперативного вмешательства лапароскопическим доступом. В брюшную полость введено три троакара, желудок мобилизован по большой кривизне, для визуализации опухолевого очага, расположенного на задней стенке желудка, через кожу проведены две нити-держалки, зафиксировавшие желудок по большой кривизне. С помощью эндокоагулятора опухолевый узел выделен и удален трехлинейным сшивающим аппаратом (рис. 4).

При контрольном ФЭГДС через 4 мес после последней операции выявлен рецидив заболевания: множественные подслизистые образования желудка. Ребенку выполнена верхнесрединная лапаротомия. Спаечный процесс в брюшной полости отсутствует. Желудок выделен по большой и малой кривизне, пересечен желудочно-пищеводный переход. Проведена гастрэктомия, удален сальник. Сформирован эзофагоеюноанастоамоз двухрядным швом на петле по Ру. Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.

Клиническое наблюдение 2 — мальчик, 9 лет. Поступил в МДГКБ с жалобами на боль в животе, усиливающуюся при ходьбе, задержку стула.

По данным компьютерной томографии (рис. 5),

Пациенту проведена диагностическая лапароскопия, подтвердившая наличие образования, выполнена биопсия, сопровождавшаяся обильным кровотечением. Гистологическое заключение — ГИСО веретеноклеточного строения, высокий риск агрессивности, больному на 5 мес назначена неоадъювантная таргетная терапия препаратом иматиниб. Через 5 мес при повторном обследовании (рис. 6)

Больному выполнена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявлено, что опухоль интимно спаяна с париетальной брюшиной, прорастает в тонкую кишку на протяжении 1 см. Опухоль отделена от брюшины, выполнено ее удаление с резекцией сегмента тонкой кишки и формированием межкишечного анастомоза конец в конец.

Патоморфологическое исследование опухоли подтвердило диагноз злокачественная ГИСО подвздошной кишки с экзоорганным характером роста. При выписке назначено продолжение курса иматиниба на 6 мес. На настоящий момент продолжительность наблюдения составляет 3 года. Рецидива заболевания не выявлено.

Клиническое наблюдение 3 — девочка, 15 лет. Поступила с жалобами на вялость, головокружение, тошноту после еды. Жалобы появились за полгода до госпитализации. По месту жительства больной был установлен диагноз: эрозивный гастродуоденит, железодефицитная анемия. Несмотря на лечение, состояние больной ухудшалось, госпитализирована в отделение гематологии Морозовской больницы в тяжелом состоянии.

На 3-и сутки, после стабилизации состояния, выполнена ФЭГДС: в теле желудка и в антральном отделе обнаружены множественные подслизистые экзофитные неизъязвленные образования, взята биопсия. По данным КТ (рис. 7)

Заключение патогистологического исследования: ГИСО веретеноклеточного строения, высокий риск агрессивности. На междисциплинарном консилиуме принято решение о хирургическом вмешательстве в объеме гастрэктомии с последующим формированием эзофагоеюноанастомоза.

Операция выполнена из верхнесрединного лапаротомного доступа. При ревизии брюшной полости и одномоментно выполненной ФЭГДС выявлена диссеминация опухолевого процесса по всей задней стенке желудка в виде множественных узлов, расположенных экзофитно (рис. 8).

На 7-е послеоперационные сутки проведено рентгенологическое исследование — эзофагоеюноанастомоз проходим, признаков несостоятельности анастомоза нет. Начата энтеральная нагрузка. На 11-е сутки ребенок выписан из стационара. По результатам патогистологического исследования резецированной опухоли пациентке назначена адъювантная таргетная терапия сроком на 3 года.

В настоящий момент длительность наблюдения составляет 9 мес, рецидива и прогрессирования заболевания не выявлено.

Представленные клинические наблюдения подтверждают тот факт, что ГИСО у детей — крайне редкая патология. Наиболее типичным является третье наблюдение, укладывающееся в картину типичного детского ГИСО, т. е. появление болезни у девочки, манифестировавшее с анемии, с характерным множественным поражением желудка. К сожалению, в связи с определенными причинами ей не было выполнено генетическое исследование, поэтому назначение таргетной терапии продиктовано скорее общими стандартами для лечения взрослых ГИСО.

Первое клиническое наблюдение отчасти похоже. Возникновение опухоли в желудке после перенесенных вмешательств скорее не рецидив или продолженный рост заболевания, а изначальное первично-множественное поражение желудка множественными ГИСО, что является характерным для этого типа опухоли, как и отсутствие чувствительности к таргетной терапии. Определение множественности поражения — это скорее проблема диагностики, к которой надо подходить более тщательно, принимая во внимание особенности данного заболевания. Однозначно высказаться о правомерности выполнения малоинвазивных и экономных резекций в данном случае затруднительно. С одной стороны, этот тип вмешательства хорошо зарекомендовал себя при лечении взрослых ГИСО. Безусловным преимуществом являются безопасность, простота выполнения и снижение рисков развития осложнений в послеоперационном периоде, а также большая функциональность. С другой стороны, речь идет о детских ГИСО, характеризующихся множественным поражением желудка и повышением частоты метастазирования в лимфатические узлы. Вероятно, с накоплением опыта мы сможем четко ответить на этот вопрос.

Наблюдение ГИСО подвздошной кишки заслуживает отдельного внимания. Как было отмечено выше, мальчики болеют реже. Подвздошная кишка — нечастая локализация, тем более у детей. Более того, интересен тот факт, что, имея огромный размер, опухоль не перекрыла полностью просвет кишки, а имевшие место запоры скорее являлись следствием сдавления извне нижележащих отделов кишечника. Однако самое интересное, на наш взгляд, — это уменьшение размера опухоли на фоне таргетной терапии, что позволило, с одной стороны, уменьшить риск проведенного вмешательства, а с другой, позволяет надеяться на хороший эффект от лечения. В случае с девочками, принимая во внимание типичное течение детских ГИСО, мы можем предположить у них наличие дикого типа мутации и, как следствие, отсутствие чувствительности к иматинибу.

ГИСО у детей — довольно редкое заболевание, которое в значительной степени отличается по своим иммуногистохимическим характеристикам и поведению от взрослых опухолей. Обобщение скудных сообщений в литературе позволило определить основные векторы диагностики и лечения. Вместе с тем остается много нерешенных вопросов, и приведенные случаи, по нашему мнению, хорошо это продемонстрировали. Правомерно ли использование малоинвазивных хирургических методов? Когда и кому возможно проведение органосохраняющих и функционально-щадящих вмешательств? В каком случае показана таргетная терапия, а когда она бесполезна? Все эти аспекты требуют дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Колобаев Илья Владимирович — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния торакоабдоминальной онкохирургии;