Рак молочной железы (РМЖ) в структуре онкологической заболеваемости женского населения России устойчиво занимает лидирующие позиции, составляя 20,7%; отмечается неуклонный рост новых случаев заболевания [1]. С 1985 г. раку этой локализации принадлежит 1-е место [2].

Проблеме лечения РМЖ посвящено немалое количество работ как в России, так и за рубежом. При этом дискутабельным остается аспект профилактики послеоперационных осложнений.

Радикальная мастэктомия в модификации Пэйти и Маддена в России является наиболее часто выполняемым оперативным вмешательством при РМЖ [3]. Радикальные операции у больных РМЖ относятся к разряду тяжелых хирургических вмешательств. На их непосредственные результаты влияют многочисленные факторы, в том числе и раневые осложнения, которые возникают у 10—48% больных. Наиболее частым осложнением хирургического лечения РМЖ продолжает оставаться лимфорея, которая возникает в результате лимфаденэктомии [4, 5]. На фоне лимфореи возжно развитие серомы. На формирование серомы в разной степени могут влиять многие факторы: возраст, тип хирургической операции, размер и локализация опухоли, неоадъювантная химиотерапия, используемый хирургический инструмент (электрокаутер или скальпель), использование компрессионного белья и продолжительность дренирования [6]. Однако частота развития сером не связана с видом дренирования [7, 12]. Применение фибринового клея для предотвращения образования сером после подмышечной лимфаденэктомии не оправдывает его рутинного использования в связи с высокой стоимостью [8]. В работах по изучению послеоперационных осложнений не отмечено статистически значимых различий по времени аксиллярного дренирования, объему отделяемого, продолжительности пребывания в стационаре, частоте местного воспаления и образованию сером после удаления дренажей [9]. Большинство методов профилактики, таких как использование фибринового клея, гемостатических губок, внешней компрессии имели достаточно противоречивые результаты, чтобы быть рекомендованными в клинической практике. Ни один из вышеперечисленных методов достоверно не влияет на частоту возникновения сером после подмышечной лимфаденэктомии при РМЖ. В настоящее время можно выделить два метода профилактики постлимфорейных сером: биопсия сторожевого узла и миопластика подмышечной области [10]. Кроме того, накоплен массив данных об эффективности применения пластики подмышечно-подключично-подлопаточной области композитным мышечным трансплантатом для профилактики лимфореи. Получены положительные результаты, отражающие сокращение общего объема лимфореи и длительность эвакуации лимфы у больных после обработки подмышечной, подключичной, подлопаточной областей воздушно-плазменным потоком при радикальной мастэктомии по Маддену [12, 13]. Новые разработанные методики профилактики лимфореи при радикальных мастэктомиях достоверно снижают частоту послеоперационных хирургических осложнений, при этом способы оптимизации еще далеки от решения. Послеоперационные осложнения, связанные с длительно выраженной лимфореей после радикальных мастэктомий, требуют дальнейших изысканий и путей решения [11]. Одним из способов является миопластика подмышечной области малой грудной мышцей, которая приводит к значительному снижению продолжительности и объема лимфореи, а также частоты послеоперационных осложнений.

Цель исследования — оценить эффективность щадящей парциальной миопластики в профилактике послеоперационных осложнений, продолжительности и объеме лимфореи у больных РМЖ.

В исследование включили 60 больных РМЖ после радикальной мастэктомии по Маддену, проходивших лечение в онкологическом центре маммологического профиля БУ «Сургутская окружная клиническая больница» с 2012 по 2014 г.

В 1-ю исследуемую группу вошли 20 больных, которым выполняли миопластику подмышечной области полностью отсеченной каудально малой грудной мышцей. Миопластику выполняли путем отсечения каудального края малой грудной мышцы от грудной стенки. Далее мышцу переносили в подмышечную область, укладывали поверх и вдоль сосудистого пучка и подшивали узловыми швами Vicril 3.0 к лестничной и широчайшей мышцам.

Во 2-ю исследуемую группу были включены 20 больных, которым производили миопластику подмышечной области парциально, ½ отсеченной от реберного прикрепления малой грудной мышцей. Миопластику выполняли путем парциального, ½ отсечения каудального края малой грудной мышцы от реберного прикрепления к грудной стенке (рис. 1, 2).

В зону миопластики в обоих случаях устанавливали послеоперационный дренаж. После снижения суточного отделяемого до 60 мл/сут дренаж удаляли, далее жидкость удалялась аспирационно одноразовым шприцем 20 мл, УЗ-контроля не требовалось.

Контрольная выборка была сформирована из 20 больных после радикальной мастэктомии по Маддену без миопластики.

Для выявления межгрупповых различий по частоте исследуемых параметров (объем лимфореи, продолжительность лимфореи, время удаления дренажей) был применен статистический критерий Манна—Уитни. Для оценки межгрупповых различий по частоте послеоперационных осложнений был применен критерий Стьюдента. Различия считались значимыми при p<0,05.

В ходе проведения настоящего исследования было показано, что средний объем послеоперационной лимфореи в группе больных без миопластики составил 4711±1645 мл, в группе больных с проведением парциальной и классической миопластики — 1648±691 и 2241±811 мл соответственно (рис. 3).

В настоящем исследовании показаны статистически значимые различия по продолжительности лимфореи в группах больных, которым проводили миопластику, и в группе без миопластики (рис. 4).

Снижение общего объема лимфы позволило удалять дренажи в исследуемых группах значительно раньше, чем в группе контроля. В 1-й группе дренажи удалялись в среднем на 9±1,1 койко-день, во 2-й группе — на 11±1,7 койко-день. В контрольной группе дренажи удаляли на 16±2,1 койко-день (рис. 5).

По полученным результатам отмечено, что применение интраоперационной миопластики снижает частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений (нагноение раны с последующим диастазом раны, краевой некроз, дискомфорт в области плечевого сустава с деформацией контура спины за счет выпячивания угла лопатки) (рис. 6, 7).

Нагноение послеоперационной раны с диастазом выявлено у 2 (10%) пациенток в контрольной группе. У 2 (10%) пациенток в группе классической миопластики отмечена деформация контура спины. В группе парциальной миопластики данных осложнений отмечено не было. Краевой некроз отмечен у 1 (5%) больной в группе парциальной миопластики и у 1 (5%) в группе классической миопластики. Раны зажили первичным натяжением.

В контрольной группе у 4 (20%) пациенток выявлен краевой некроз, у 2 (10%) пациенток с диастазом потребовалось наложение вторичных швов, приведших к купированию осложнения. При сравнении отмечены статистически значимые различия по исследуемому параметру между группами больных, которым выполняли классическую миопластику (t=2,15, p<0,05) и которым проводили парциальную миопластику (t=2,15, p<0,05), и больных без проведения миопластики. При этом частота указанных послеоперационных осложнений в группах больных, которым проводили классическую и парциальную миопластику, была одинаковой, статистических различий получено не было.

Интраоперационные способы миопластики снижают частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, продолжительность и объем лимфореи. Применение интраоперационных миопластик снизило частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, а парциальная миопластика оказывает щадящее влияние на организм пациента при достижении одинаковых результатов. Полученные в настоящем исследовании результаты демонстрируют сопоставимость классической и парциальной миопластики в отношении исследуемых клинически значимых параметров, что обусловливает необходимость дальнейшего изучения щадящей хирургической манипуляции с целью профилактики возможных осложнений в условиях достижения необходимого клинического результата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Абунагимов Виталий Маратович — e-mail: vitorus@gmail.com;