Магнитно-резонансная томография в оценке перитонеальной диссеминации у больных раком яичников с биохимическим рецидивом

Злокачественные новообразования яичников неизменно занимают 3-е место в структуре онкологической заболеваемости женского населения РФ среди опухолей внутренних половых органов. Показатель заболеваемости РЯ составляет 4,7%, летальности — 6,3%. Высокие показатели смертности прежде всего обусловлены поздней выявляемостью РЯ в связи с отсутствием выраженной клинической картины. Более половины (59,7%) случаев диагностируют на поздних стадиях (III—IV), когда заболевание приобретает характер диссеминированного, что в свою очередь приводит к увеличению риска рецидивирования [1, 2]. По данным ряда исследований, при ранних стадиях РЯ (I—II) риск развития рецидива составляет порядка 13—31% случаев [3—5], тогда как на поздних стадиях (III—IV) — более 75% [6].

В современной онкогинекологии используется широкий спектр методов диагностики для мониторинга больных Р.Я. Среди них лабораторные тесты (определение уровня онкомаркеров СА 125 и НЕ-4), неинвазивные [ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ)] и инвазивные (лапаротомия) методы диагностики. Согласно рекомендациям Европейского урогинекологического сообщества (ESUR), для оценки распространенности как первичного, так и рецидивного РЯ применяется КТ — широко доступный и хорошо изученный метод [7], позволяющий определить ответ опухоли на проведенную химиотерапию, а также оценить наличие рецидива [8]. Однако проведенные исследования показали, что чувствительность метода в выявлении перитонеальных диссеминатов, особенно в случаях, когда их размеры не превышают 1 см, составляет не более 25—50% [9, 10]. При этом чувствительность МРТ при установленном маркерном рецидиве и отрицательных результатов наличия рецидива, по данным КТ брюшной полости и малого таза, составляет 84% [11]. Хорошая «тканевая визуализация» МРТ и преимущества метода в решении вопросов топической диагностики определяют высокие показатели диагностической эффективности в выявлении перинеальной диссеминации, характерной для данной патологии [12]. Однако до настоящего времени этот вопрос остается недостаточно освещенным в литературе, в связи с чем данное исследование является актуальным и направлено на оптимизацию диагностической эффективности алгоритма обследования больных РЯ с высоким риском прогрессирования.

Цель исследования — определение роли МРТ в алгоритме обследования больных РЯ при установленном биохимическом рецидиве в процессе динамического наблюдения после проведенного специализированного противоопухолевого лечения.

В исследование включили 31 пациентку в возрасте от 44 до 69 лет (средний возраст составил 53±5,12 года) с установленным биохимическим (маркерным) рецидивом, обследованную в сроки с ноября 2014 г. по май 2016 г. и ранее проходившую специализированное лечение по поводу первичного РЯ в МНИОИ им. П.А. Герцена с декабря 2011 г. по февраль 2014 г.

В настоящем исследовании оценивали информативность МРТ только для диагностики перитонеальной диссеминации. Анализ оценки эффективности МРТ в диагностике рецидивов РЯ, расположенных в культе влагалища, в прикультевой области, и рецидивов других локализаций был выполнен в рамках отдельного исследования (рис. 1).

На этапе лечения по поводу первичного РЯ всем пациенткам была выполнена экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника в комбинации с неоадъювантной и/или адъювантной химиотерапией (табл. 1).

При послеоперационном гистологическом исследовании у большинства (68%) пациенток была выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки: в 12 (62%) случаях гистотип опухоли соответствовал серозной аденокарциноме, в 8 (38%) — эндометриоидной аденокарциноме.

После проведенного первичного лечения все пациентки проходили клинико-инструментальное обследование 1 раз в 3 мес в течение первых 2 лет, каждые 4 мес в течение 3 лет и каждые 6 мес в течение 4 и 5 лет [13]. План обследования включал в себя прием врача с осмотром на гинекологическом кресле, анализ крови на определение уровня онкомаркера СА 125 и комплексное УЗИ. При установлении биохимического рецидива выполняли МРТ брюшной полости и малого таза.

МРТ проводили на высокопольной системе Titan Vintage (Toshiba MS), с напряженностью 1,5 T, с использованием 16-элементной катушки Atlas Speeder BodyCoil и 32-элементной катушки Atlas Speeder SpineCoil. Исследование включало проведение МРТ органов брюшной полости (Corssfp, SagT2, CorT1, AxT1, DWI, AxT2 FatSat, AXT2) и малого таза (SagT2, AxT2, CorT2 FatSat, DWI, Obl-AxT2, Obl-CorT2, CorT1). Т2-ВИ с наклоном выполняли перпендикулярно (Obl-AxT2) и параллельно (Obl-CorT2) культе влагалища. ДВИ выполняли с использованием фактора подавления фонового сигнала от тканей тела (b-фактора) 0−1000с/мм² и последующим построением карт ИКД.

Полученные результаты МРТ сопоставляли с данными морфологической верификации: в 20 (64%) случаях — хирургическое вмешательство, в 11 (36%) — пункция под контролем УЗИ.

При оценке локализации перитонеальной диссеминации использовалось схематическое картирование брюшной полости, предложенное в 1996 г. P. Jacquet и P. Sugarbaker для расчета индекса канцероматоза брюшины (КБ, PCI) при диссеминированных формах злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [14]. В соответствии с предложенной схемой, с учетом наиболее распространенных локализаций перитонеальной диссеминации брюшная полость была условно поделена на 9 областей, а тонкая кишка — на 4 области (табл. 2, рис. 2). Подобный подход позволяет систематизировать оценку полученных данных, а также акцентирует внимание на наиболее характерных локализациях рецидивов с учетом особенностей РЯ.

При сопоставлении результатов МРТ с данными гистологического исследования у 23 (74%) из 31 больной установлено полное соответствие, что было расценено как истинно положительные (ИП) результаты. У 3 (10%) пациенток были получены ложноотрицательные (ЛО) результаты, у 1 (3%) больной — ложноположительные (ЛП). За истинно отрицательные (ИО) результаты были приняты случаи, когда маркерный рецидив не был подтвержден клинически ни при осмотре на гинекологическом кресле, ни при проведении инструментальной диагностики (УЗИ, МРТ). Таким образом, у 4 (13%) пациенток были установлены ИО-результаты. Показатели диагностической эффективности метода составили: точность 87%, чувствительность 88%, специфичность 80%, ПРПР 96%, ПРОР 57%.

Из 23 ИП случаев у 12 пациенток рецидив локализовался по ходу тазовой брюшины, у 8 — по ходу абдоминальной брюшины, у 3 — по ходу тазовой и абдоминальной брюшины, из чего следует, что большинство рецидивов РЯ при проведенном исследовании локализовались по ходу тазовой брюшины (52%). В брюшной полости наиболее частыми локализациями стали центральная область (большой сальник, культя большого сальника, серозная оболочка поперечной ободочной кишки) и правое подреберье (капсула правой доли печени, брюшина поддиафрагмальной поверхности справа). В случае ЛО-результатов диссеминаты располагались в левой подвздошной области (1 случай), в культе большого сальника (1 случай) и по капсуле правой доли печени (1 случай). Сложности диагностики при ЛО-результатах в первых 2 случаях были связаны с артефактами от перистальтических движений кишечника, в последнем случае — с наличием «наводок» при выполнении МРТ, ставших следствием артефактов от дыхательных движений — локализация диссемината на уровне апикальных отделов VII сегмента печени, при этом размеры опухолевых очагов по данным гистологии не превысили 7 мм. При ЛП-случае за перитонеальный диссеминат была ошибочно принята добавочная долька селезенки, имеющая при МРТ, в том числе и на ДВИ, сигнал, аналогичный рецидивной опухоли (гиперинтенсивный на изотропных сериях и гипоинтенсивный на картах ИКД), размер ее составил 8 мм (рис. 3).

При анализе результатов было установлено, что рецидивные опухоли с поражением брюшины определялись в виде:

— отдельно лежащих узловых образований неправильной формы с бугристыми контурами солидной либо кистозно-солидной структуры у 8 (35%) пациенток (рис. 4, 5);

— участков локального или тотального утолщения абдоминальной и/или тазовой брюшины у 8 (35%) пациенток (рис. 6, 7);

— инфильтратов неправильной формы без четких контуров у 4 (17%) пациенток (рис. 8).

У 3 (13%) пациенток встречались рецидивы различных типов.

Наибольшие трудности при интерпретации данных были связаны с артефактами от перистальтических движений кишечника. Возможно, правильная подготовка пациенток к исследованию с применением спазмолитических препаратов позволит частично нивелировать этот фактор. Другой сложностью стала невозможность дифференцировки лимфоидной ткани от перитонеального диссемината, в том числе при использовании методики ДВИ, по причине их схожей микроструктуры. В этой ситуации следует обращать внимание на локализацию, форму очага и его размер.

Таким образом, были определены высокие показатели диагностической эффективности МРТ в выявлении перитонеальной диссеминации у пациенток с наличием биохимического рецидива РЯ. В связи с этим можно рекомендовать включение данного метода исследования в план протокола обследования пациенток с неблагоприятными факторами прогноза после проведенной противоопухолевой терапии по поводу первичного РЯ и наличием биохимического рецидива.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.А.Р., Е.Г.Н.

Сбор и обработка материала: И.Ю.С., Ч.А.А.

Статистическая обработка: И.Ю.С.

Написание текста: И.Ю.С.

Редактирование: Н.А.Р., Е.Г.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.