Дистальная резекция (ДР) поджелудочной железы (ПЖ) производится по поводу опухолевых заболеваний П.Ж. Значительно реже показанием к этой операции служат осложнения хронического панкреатита [1, 2].

В настоящее время ДРПЖ выполняют традиционным открытым доступом или с использованием миниинвазивных технологий - лапароскопическим или робот-ассистированным (РА) способом. Впервые лапароскопическая ДРПЖ была произведена в 1994 г. Альфредом Кушиери [3]. РА-операция явилась логическим продолжением лапароскопической хирургии, а первая ДРПЖ с использованием роботизированного комплекса была выполнена Уильямом Скоттом Мелвином в 2003 г. [4]. Первая в России Р.А. ДРПЖ была успешно выполнена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2009 г. по поводу рака поджелудочной железы [5, 6]. В институте продолжает развиваться РА-хирургия, а основ-ной точкой ее приложения являются операции на ПЖ [7, 8].

Цель исследования - изложить концепцию тактики и технические аспекты ДРПЖ с использованием роботизированного комплекса при различных опухолях.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского за период с 2009 по 2015 г. по поводу различных опухолей ПЖ оперировано 38 больных, которым произведена РА ДРПЖ. Возраст больных колебался от 25 до 68 лет, составляя в среднем 46,4±14,2 года. Женщин было 32 (84,2%), мужчин - 6 (15,8%). Обследование больных перед операцией включало ультразвуковое исследование (чрескожное, эндоскопическое и интраоперационное), компьютерную томографию с болюсным контрастным усилением и при необходимости магнитно-резонансную томографию (табл. 1).

РА ДРПЖ при злокачественных опухолях выполняли при отсутствии отдаленного метастазирования и размере опухоли, не превышающем Т2. При операциях строго придерживались следующих правил: вмешательство начинали с диагностической лапароскопии для исключения наличия мелких метастазов на брюшине и под глиссоновой капсулой печени; удаляемый комплекс органов выделяли экстрафасциально с предварительным пересечением артерий и вен, принимающих участие в кровоснабжении; селезенку удаляли во всех случаях; лимфаденэктомию при опухолях Т1-Т2 выполняли в объеме D1.

При доброкачественных опухолях и опухолях с низким потенциалом злокачественности (кистозные опухоли, нейроэндокринная опухоль G1, солидно-псевдопапиллярная опухоль) показанием к РА ДРПЖ являлся размер опухоли не более 5 см. При нейроэндокринной опухоли лимфаденэктомию выполняли объеме D1, всегда стремились к сохранению селезенки.

Операцию выполняли тремя манипуляторами робота и 1-2 ассистентскими лапароскопическими портами с типичным веерным расположением троакаров.

Операцию начинали с обзорной диагностической лапароскопии. Убедившись в отсутствии диссеминации опухоли, приступали к мобилизационному этапу вмешательства. Желудочно-ободочную связку пересекали от антрального до фундального отдела желудка с коагуляцией гармоническими ножницами или аппаратным прошиванием коротких артерий желудка. Обнажали левую стенку пищевода. Затем пересекали верхнюю порцию селезеночно-диафрагмальной связки. В результате оказывался мобилизованным верхний полюс селезенки.

Желудок смещали к передней брюшной стенке и краниально. Осматривали поджелудочную железу, убеждались в возможности выполнения РА-операции. Для этого определяли смещаемость опухоли, убеждались в отсутствии ее прорастания в прилежащие органы и имплантационных метастазов на заднем листке брюшины.

Далее выделяли селезеночную артерию у чревного ствола, клипировали клипсами «гемолок» и пересекали. Лимфатические узлы в области чревного ствола выделяли и смещали к удаляемой части железы или полностью мобилизовывали и удаляли из брюшной полости.

Париетальную брюшину вдоль нижнего края поджелудочной железы рассекали ножницами от проекции мезентерико-портального ствола до ее хвоста. Прилежащую к железе жировую клетчатку с лимфатическими узлами смещали к удаляемым органам. Пересекали селезеночно-ободочную и ободочно-диафрагмальную связки, ободочную кишку смещали книзу. Выделяли нижний полюс селезенки.

Описанные выше этапы мобилизации дистальной части железы и селезенки обеспечивали практически полную артериальную изоляцию удаляемого комплекса. За счет этого уменьшалась опасность гематогенного метастазирования и интенсивного венозного кровотечения при последующей мобилизации.

Далее ПЖ смещали окончатым зажимом к передней брюшной стенке и краниально. Верхнюю брыжеечную вену по передней поверхности выделяли из жировой клетчатки тотчас ниже перешейка П.Ж. Тупым путем отделяли вену от задней поверхности железы, создавая тоннель под перешейком вплоть до верхнего края железы. В результате область слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен (конфлюенс) отходил кзади. Селезеночную вену отделяли от тела ПЖ на протяжении около 10  мм от конфлюенса, клипировали клипсами «гемолок» отступя 5 мм от устья и пересекали. Затем аппаратом EndoGIA c синей кассетой пересекали тело железы над конфлюенсом вен. Скрепочный шов с проксимальной культи железы порционно отсекали с прошиванием паренхимы 8-образными швами. Культю панкреатического протока, если ее удавалось обнаружить, прошивали отдельным 8-образным швом.

После этого верхнюю брыжеечную вену смещали вправо, вскрывали задний фасциальный футляр вены, жировую клетчатку вдоль ложа вены смещали влево, обнажая переднелевую поверхность верхней брыжеечной артерии до ее устья. От левой полуокружности артерии отделяли нейросоединительнотканную муфту и смещали влево. Обнажали переднелевую поверхность аорты и устье чревного ствола. Удаляли блок ткани, включающий жировую клетчатку, лимфатические узлы и нервные стволы, расположенные позади тела железы, обнажая верхнюю брыжеечную артерию, чревный ствол и переднелевую поверхность аорты.

Дистальную часть ПЖ с фасцией Герота, с селезеночными сосудами и окружающей селезеночную артерию жировой клетчаткой и лимфатическими узлами 11р, 11d и 18-й групп полностью мобилизовывали до ворот селезенки с лимфатическими узлами 10-й группы.

Селезенка за счет ранее выполненной мобилизации верхнего и нижнего полюсов фиксировалась лишь по задней поверхности селезеночно-диафрагмальной связкой. Селезенку смещали плоскостью зажима вправо и вверх. Рассекали селезеночно-диафрагмальную связку ножницами или гармоническим скальпелем до ее средней части. Затем, выполняя тракцию селезенки вниз, рассекали оставшуюся часть селезеночно-диафрагмальной связки. В результате комплекс оказывался полностью мобилизован.

При большом размере селезенки или наличии спаечных сращений с диафрагмой ее окончательная мобилизация могла быть затруднена. В таких случаях мобилизованную ПЖ отсекали (не через ткань опухоли!) от ворот селезенки аппаратом EndoGIA с белой кассетой и помещали в контейнер. Затем завершали мобилизацию селезенки, как было описано выше.

При выявлении прорастания опухоли в фасцию Тольда и фиксации к фасции Герота производили мобилизацию комплекса с лимфаденэктомией в объеме D2. Для этого после выделения верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и левой переднебоковой поверхности аорты дальнейшую мобилизацию производили под фасцией Герота (рис. 1).

Удаляли лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии (8а и 8р группы) и левой боковой поверхности верхней брыжеечной артерии (14р группа) до первой тощекишечной артерии. Обнажали левую почечную вену и центральную вену левого надпочечника, а также переднюю поверхность надпочечника. Преренальную жировую клетчатку отделяли от передней поверхности почки, пересекали селезеночно-почечную связку. Завершающим этапом мобилизации являлось пересечение селезеночно-диафрагмальной связки, после чего удаленный комплекс помещали в контейнер и извлекали из брюшной полости. Область проксимальной культи ПЖ и ложе селезенки дренировали трубками.

Желудочно-ободочную связку вскрывали от антрального отдела желудка до коротких артерий желудка без пересечения последних. Выделяли селезеночную артерию и брали на провизорный турникет. Вскрывали париетальную брюшину вдоль верхнего края ПЖ, селезеночную артерию отделяли от паренхимы железы до ворот селезенки.

Париетальную брюшину вдоль нижнего края ПЖ рассекали, создавали тоннель под перешейком железы. Выделяли устье селезеночной вены. Тело и хвост железы выделяли между фасциями Тольда и Герота и смещали вверх и кпереди. Ориентируясь на устье селезеночной вены, вскрывали фасцию Тольда вдоль вены (рис. 2). Последнюю отделяли от паренхимы железы, коагулируя или клипируя ее притоки до ворот селезенки. Мобилизованный комплекс помещали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Дренажную трубку подводили к культе ПЖ.

При тесном контакте опухоли с селезеночными сосудами, особенно с селезеночной веной, имелась опасность возникновения интенсивного кровотечения. В таких случаях заинтересованный сосуд резецировали, при этом кровоснабжение селезенки осуществлялось за счет сохраненных коротких желудочных сосудов. При завершении операции ложе удаленной части железы и ее культи дренировали трубкой.

Длительность операций колебалась от 90 до 420 мин. Операционное время увеличивалось при операциях с сохранением селезенки за счет прецизионной работы при мобилизации селезеночной артерии и вены. Существенные временны́е затраты возникали у больных с высоким индексом массы тела. Кроме того, операция удлинялась в тех случаях, когда селезенка была большого размера или ее требовалось выделять из спаечных сращений с диафрагмой. Интраоперационная кровопотеря варьировала в пределах 50-400 мл. Максимальная потеря крови возникала при работе в области селезеночной вены, а также при мобилизации селезенки при наличии периспленита (табл. 2).

Количество удаленных лимфатических узлов при операциях по поводу протоковой аденокарциномы у 5 больных колебалось от 15 до 21.

Конверсия потребовалась у 4 больных. Причиной этого явились размер опухоли, превышающий 6-7 см у 3 больных, у 1 из которых было прорастание протоковой аденокарциномы за пределы фасции Герота. В 1 случае было интенсивное кровотечение из селезеночной вены. Временный гемостаз был обеспечен за счет сдавления вены зажимом с тупфером, введенным через ассистентский порт. Не удаляя зажим и продолжая компрессию вены, произведена лапаротомия в левом подреберье длиной 10 см. Время, затраченное на отсоединения манипуляторов робота и выполнение лапаротомии, составило 8  мин.

Операция с сохранением селезенки выполнена у 24 больных с опухолями низкого потенциала злокачественности. При этом резекция селезеночных сосудов потребовалась у 10 больных; клинических и ультразвуковых допплерографических признаков нарушения кровообращения в селезенке в послеоперационном периоде не установлено.

Не удалось сохранить селезенку у 7 больных из-за расположения опухоли в воротах органа и плотной фиксации сосудов к капсуле органа. Онкологические показания к спленэктомии были у 7 больных, однако у 2 из них при гистологическом изучении удаленного комплекса злокачественной опухоли не обнаружено, а причиной изменений ПЖ явился хронический панкреатит.

Послеоперационные осложнения возникли у 14 больных (табл. 3). Ведущим осложнением явился послеоперационный панкреатит (9 больных), на фоне которого у всех больных сформировался панкреатический свищ. Панкреатический свищ без проявлений послеоперационного панкреатита диагностирован у 5 больных. Свищ закрылся самостоятельно у 11 больных через 16-19, у 3 - через 25-38  дней.

На фоне панкреатита и панкреатического свища у 2 больных возникло внутрибрюшное аррозивное кровотечение, которое было остановлено эндоваскулярным способом. Умерла 1 больная; причиной смерти явился послеоперационный панкреонекроз, сепсис.

Использование роботизированного комплекса da Vinci в хирургии ПЖ является усовершенствованным продолжением лапароскопической хирургии. РА ДРПЖ выполняется в немногих крупных хирургических клиниках мира. Основным показанием к операции являются злокачественные и доброкачественные опухоли тела и хвоста П.Ж. При осложнениях хронического панкреатита миниинвазивные резекционные операции практически не выполняют [9-12]. Мы также придерживаемся сдержанного отношения к РА-операциям при хроническом панкреатите из-за сложности интраоперационного гемостаза при резекции паренхимы ПЖ и затруднениях определения адекватного объема резекции органа.

Диагностика, предшествующая РА-операции, должна быть предельно точной, поскольку интраоперационное уточнение диагноза затруднено. Ошибки предоперационной диагностики могут привести к нарушениям онкологических принципов вмешательства или превышению разрешающей способности метода.

РА ДРПЖ по частоте выполнения занимает второе место после панкреатодуоденальной резекции. К концу 2015 г. в мировой литературе было опубликовано 426 случаев выполнения этой операции [13-18]. Показаниями к операции послужили нейроэндокринная опухоль (29%), протоковая аденокарцинома (23,9%), серозная или муцинозная цистаденома (22,6%), внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль (20%), другие заболевания (4,5%) [19-22]. Средняя продолжительность операции составила 278±82,7 мин, интраоперационная кровопотеря - 200±131,9 мл [14, 23, 24]. Послеоперационные осложнения возникли в 48% случаях, при этом панкреатический свищ составил 29,3% [23, 25-27].

Стандартный вариант техники РА-операций на ПЖ в настоящее время отсутствует. Принцип «no touch» при РА-операциях не используют, что, на наш взгляд, с учетом онкологических принципов является слабым местом этих методик. В своей практике, при операциях по поводу злокачественной опухоли, мы первоначально выполняем сосудистую изоляцию и лишь после этого приступаем к мобилизации комплекса.

При овладении техникой РА-операций на ПЖ мы столкнулись с целым рядом технических трудностей, не характерных для открытого варианта операции. Основная проблема заключалась в трудностях, связанных с достижением гемостаза. При традиционном способе оперирования хирург обеспечивает гемостаз из мелких сосудов с минимальной потерей времени, не теряя ориентации в хирургическом поле. При РА-операции даже незначительное количество крови, поступающее из мелкого сосуда, закрывает поле зрения, существенно ухудшает видимость. Для обнаружения кровоточащего сосуда требуется дополнительное время, что увеличивает объем кровопотери. Для исключения возникновения кровотечения при РА-операциях диссекция тканей, даже выполняемая в бессосудистых зонах межфасциальных пространств, требует использования коагуляции и работы с малыми порциями тканей, что увеличивает продолжительность вмешательства.

Преимущества РА-операции утрачиваются в тех случаях, когда размер злокачественной опухоли превышает 2-3 см, имеется прорастание опухоли за пределы фасции Трейца-Тольда. Именно поэтому РА ДРПЖ целесообразно выполнять при опухолях, соответствующих Т1-Т2 [13, 16, 20, 25].

При доброкачественных опухолях тела или хвоста ПЖ хирурги высокой квалификации стремятся выполнить дистальную резекцию ПЖ с сохранением селезенки, что превращает операцию в ювелирную работу [13, 16, 23, 28]. Сдерживающим фактором для РА ДРПЖ при доброкачественных опухолях является размер новообразования. Смещение и мобилизация больших объемов тканей инструментами затруднено по нескольким причинам. Во-первых, ограничен обзор опухоли, особенно по задней поверхности. Кроме того, для смещения опухоли требуется приложение повышенных усилий к браншам инструментов, из-за их небольшой рабочей площади, это приводит к появлению режущего эффекта, что способствует повреждению капсулы опухоли. И наконец, для извлечения из брюшной полости препарата требуется большой разрез брюшной стенки, что уменьшает эффект малой травматичности операции.

Применение роботизированного комплекса da Vinci в хирургии ПЖ пока не нашло большого числа сторонников, хотя этот комплекс является идеальным инструментом в руках хирурга. Наш опыт показывает, что РА-операции могут успешно выполняться при злокачественных опухолях ПЖ Т1-Т2, нейроэндокринных, кистозных и солидно-псевдопапиллярных опухолях размером не более 5-6 см.

Использование роботизированного комплекса не позволяет избежать специфических послеоперационных осложнений, характерных для операций на П.Ж. По мере накопления опыта в РА-хирургии ПЖ создается впечатление, что РА ДРПЖ со временем превратится в операцию выбора.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Г.К., С.В.Б., А.Р.К.

Сбор и обработка материала: А.Р.К, А.В.С., Д.С.Г., С.В.Б.

Статистическая обработка: А.Р.К., А.В.С.

Написание текста: А.Г.К., А.Р.К.

Редактирование: А.Г.К.

Конфликт интересов отсутствует.