Радиоиндуцированная фибросаркома плевры у больной через 25 лет после лечения тимомы

Радиоиндуцированные саркомы мягких тканей составляют 0,45—2,5% от общего числа впервые диагностированных сарком мягких тканей [1—3]. Наиболее информативные данные были представлены Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (2010), согласно которым за период с 1982 по 2007 г. среди 7649 наблюдений сарком мягких тканей, зарегистрированных в центре, лишь 130 (1,6%) являлись радиоиндуцированными [2].

Четкого определения радиоиндуцированной саркомы не существует до сих пор. Наибольшее распространение получили критерии, впервые сформулированные W. Cahan и соавт. в 1948 г. [4], затем дополненные М. Arlen и соавт. в 1971 г. [5]. К ним авторы отнесли следующие критерии: лучевая терапия проведена не менее чем за три года до развития саркомы; опухоль возникает в пределах зоны ранее облученных тканей; разная гистологическая структура опухолей.

Наиболее дискутабельной остается проблема временного интервала после проведения лучевой терапии, который можно считать достаточным для формирования радиоиндуцированной саркомы. В среднем латентный период составляет 14 лет [6]. Однако, согласно опубликованным в 2010 г. данным, саркомы мягких тканей можно признать радиоиндуцированными, если их обнаруживают спустя 6 мес после лучевой терапии [2].

Приводим наше наблюдение радиоиндуцированной фибросаркомы плевры после операции по поводу тимомы и адъювантной лучевой терапии по радикальной программе.

Больная К., 68 лет. В июле—августе 1990 г. по поводу лимфоэпителиальной тимомы в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнена операция — удаление опухоли передневерхнего средостения из шейного доступа. Учитывая обнаружение опухолевых клеток по одному из краев резекции (R1 по современной классификации), проведена адъювантная ДЛТ в СОД 60 Гр на средостение. В течение 25 лет больная чувствовала себя удовлетворительно, родила детей, продолжала работать. В августе 2015 г. пациентка отметила расширение левой яремной вены, что явилось причиной для углубленного обследования.

При первичном осмотре предполагалось развитие постлучевого фиброза в средостении со сдавлением вены. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки 07.08.2015: в переднем отделе верхнего средостения, кпереди и слева от дуги аорты, выявлено дополнительное овальное новообразование с четкими контурами, гомогенной структуры, мягкотканной плотности размером 25×15×26 мм (рис. 1). Ультразвуковое исследование (УЗИ) средостения 07.09.2015 подтвердило картину объемного образования переднего средостения слева без признаков инвазии в магистральные сосуды средостения, перикард и сердце, не исключалось локальное вовлечение медиастинальной плевры слева (рис. 2). Через верхнюю апертуру грудной клетки выполнена биопсия новообразования под ультразвуковым контролем. При гистологическом исследовании выявлено веретеноклеточное, мезенхимальное новообразование. Иммуногистохимическое исследование: высокодифференцированная фибросаркома. Операция 07.10.2015: видеоторакоскопическая атипичная резекция верхней доли левого легкого. При ревизии умеренно выраженный спаечный процесс в проекции медиальной поверхности верхней доли легкого. Мягкие ткани средостения белесоватого цвета, фиброзно изменены. В области купола плевральной полости определяется округлое новообразование 2×2,5 см на длинной ножке, исходящее из верхней доли левого легкого. Жидкости и диссеминации в плевральной полости не выявлено. Выполнена атипичная резекция верхней доли левого легкого с новообразованием. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж удален на 2-е сутки, пациентка выписана на 5-е сутки после операции.

Плановое морфологическое исследование 15.10.215: имеется округлое образование размером 2,5×2,2 см, плотной консистенции, с гладкой блестящей поверхностью, на разрезе волокнистого вида, белесовато-серого цвета. К опухолевому узлу подпаян фрагмент ткани легкого покрытого плеврой размером 3×0,7×0,2 см (рис. 3). При микроскопическом исследовании злокачественное мезенхимальное образование умеренной степени злокачественности (13 митозов в 10 полях зрения при увеличении 400), состоящее из длинных пучков веретенообразных клеток, идущих в различных направлениях, с небольшим содержанием коллагена. Опухоль инфильтрирует капсулу на всю толщину, без признаков распространения за ее пределы. Подпаянный фрагмент ткани легкого без опухолевого роста, обычного строения. Проведено иммуногистохимическое исследование с виментином, десмином, гладко-мышечным актином, CD34, NSE, S-100, CD56, синаптофизином, хромогранином A, цитокератином (AE1/AE3), CK7, CD45, Ki-67. В опухолевых клетках выявлена положительная экспрессия виментина. Реакция с остальными использованными антителами негативная. Ki-67 экспрессируются в 2% опухолевых клеток. Результаты морфологического и иммуногистохимического исследований соответствуют фибросаркоме G2 (рис. 4). Дополнительное противоопухолевое лечение признано нецелесообразным, больная оставлена под динамическим наблюдением.

Среди гистологических типов радиоиндуцированных сарком морфологически диагностированы: недифференцированная плеоморфная саркома (до 37%), плеоморфная злокачественная фиброзная гистиоцитома (до 26%), ангиосаркома (15—22%), фибросаркома (12—22%) и лейомиосаркомы (15%) [2, 6]. В качестве независимых факторов прогноза 5-летней выживаемости при радиоиндуцированных саркомах рассматривают размер (опухоль более 5 см является неблагоприятным прогностическим фактором), возраст (худший прогноз у пациентов старше 60 лет), положительный край резекции после оперативного вмешательства и гистологический тип (менее благоприятный прогноз при плеоморфной саркоме и злокачественной фиброзной гистиоцитоме). В целом показатели выживаемости при радиоиндуцированных саркомах хуже, чем при спорадических. Даже при отсутствии неблагоприятных факторов (возраст, наличие положительных краев резекции и др.), отмеченная многими авторами тенденция радиоиндуцированных сарком к развитию локальных рецидивов и отдаленного метастазирования, не исключает необходимость агрессивной хирургической тактики в отношении данной группы злокачественных новообразований [7, 8].

Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что регулярное пожизненное наблюдение за больными, подвергавшимися ранее лучевой терапии, позволяет рассчитывать на своевременное обнаружение и радикальное лечение радиоиндуцированных новообразований различной, в том числе внутригрудной, локализации.

Конфликт интересов отсутствует.