В России большинство злокачественных новообразований (ЗНО) почки, свыше 92%, представляет собой почечно-клеточный рак (C 64), переходно-клеточный рак лоханки (C 65) и мочеточника (C 66) встречается значительно реже [1]. Рак почки (РП) входит в первую десятку самых распространенных ЗНО, а по среднегодовому темпу прироста стандартизованного показателя заболеваемости населения обоих полов, равного 2,51%, проигрывает лишь раку предстательной железы — 7,3%. ЗНО почки занимают 8-е место (4,7%) в структуре заболеваемости мужчин и 11-е (3,3%) в структуре заболеваемости женщин. Абсолютное число РП, выявленных в 2013 г., составило 20 892 случая, из которых 11 442 установлены в мужской популяции и 9450 — в женской [2].
В структуре смертности РП находится на 10-м месте как у мужчин, так и у женщин, составляя соответственно 3,4 и 2,4%. Всего в 2013 г. от РП умерли 5192 мужчины и 3267 женщин [2].
Согласно базе мировых данных по раку GLOBOCAN 2012, являющейся совместным проектом Международного агентства исследований рака с ВОЗ и содержащей информацию по 28 нозологическим формам ЗНО в 184 странах мира, РП также вошел в десятку наиболее распространенных в мужской популяции ЗНО. В мировой структуре заболеваемости мужского населения РП занимает 8-е место (2,9%), смертности — 9-е место (2,0%). В структуре заболеваемости женского населения планеты РП занимает лишь 14-е место (1,9%), а смертности — 15-е (1,5%), что свидетельствует о более негативной ситуации в России в отношении профилактики и оказания онкологической помощи женщинам с ЗНО почки [3].
Динамика показателей заболеваемости и смертности от РП среди обоих полов за 10-летний период с 2003 по 2013 г. в РФ подтверждает прирост «грубого» показателя заболеваемости на 41,1%, стандартизованного — на 29,1%; в отношении показателя смертности наблюдается более положительная динамика: прирост «грубого» показателя составил 8,4% и отмечена убыль стандартизованного показателя смертности на 4,3% (см. рисунок).
На наш взгляд, эти данные связаны с активным использованием малоинвазивных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография, позволяющих выявлять бессимптомный рак паренхимы почки, т. е. локализованные формы заболевания, тем самым повышая выживаемость больных. УЗИ является высокоинформативным, неинвазивным, безопасным и недорогим диагностическим методом. Большинство опухолей почки выявляется при УЗИ, которое выполняется по поводу других заболеваний. В настоящее время до 48—66% первично выявленных опухолей диагностируют случайно как бессимптомные маленькие опухоли почки, размер которых не превышает 3—4 см, без признаков отдаленного метастазирования. Около 15—20% солидных маленьких опухолей почки относят к доброкачественным [4]. Среди всех случайно выявленных новообразований от 50 до 85% составляют локализованные формы. Однако в 40—45% случаев при локализованном процессе уже имеется клиническая симптоматика [5]. Результатом ранней диагностики и радикального хирургического лечения стало улучшение до 95—98,5% отдаленной специфической выживаемости больных клинически локализованным РП [6, 7].
Отмеченные тенденции положительно отражаются на динамике основных показателей онкологической помощи населению при РП (см. таблицу). За период с 2011 по 2013 г. на 16% выросла численность контингента больных РП, более половины которого находится под наблюдением 5 лет и более. Активная выявляемость выросла на 30%, достигнув показателя 12,5% от числа всех впервые выявленных в 2013 г. Одной из важнейших характеристик качества онкологической помощи является показатель одногодичной летальности. По данным онкологической статистики за 2013 г. на первом году с момента установления диагноза от РП погибли 18% пациентов, что свидетельствует о необходимости проведения профилактических мероприятий в отношении рака данной локализации.
В 2013 г. в России стартовала масштабная диспансеризация определенных групп взрослого населения. Алгоритм ее проведения позволяет выявить как заболевания на ранней стадии, так и наличие факторов риска их развития, что является принципиальным отличием данной профилактической программы от ранее проводившихся в стране. Каждый гражданин, прошедший диспансеризацию, по итогам комплексной оценки состояния своего здоровья получает рекомендации относительно сохранения здоровья или необходимой медицинской помощи. С 2013 г. проведение диспансеризации было регламентировано приказом Минздрава России № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» от 03.12.2012, а с 1 апреля 2015 г. вступил в силу обновленный приказ Минздрава России № 36ан от 03.02.2015, в соответствии с которыми диспансеризация включает два этапа [8, 9].
Первый этап проводится с целью выявления признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, определения медицинских показаний к выполнению уточняющих диагностических обследований на втором этапе.
Алгоритм выявления ЗНО почки включает на первом этапе опрос (анкетирование), позволяющий выявить факторы риска РП, такие как табакокурение, избыточная масса тела, артериальная гипертензия, генетическая предрасположенность; общий анализ мочи, клинический и биохимический анализ крови и УЗИ органов брюшной полости, выполняемое гражданам в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет. В приказе Минздрава № 36ан от 03.02.2015 введено уточнение: УЗИ органов брюшной полости и малого таза проводится на предмет исключения новообразований для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет (для женщин — УЗИ поджелудочной железы, почек, матки и яичников; для мужчин — УЗИ поджелудочной железы, почек и предстательной железы). При выявлении по результатам анкетирования факторов риска и жалоб, свидетельствующих о возможности наличия заболевания, изменений в лабораторных исследованиях, объемных образований в почке при УЗИ обследуемый направляется терапевтом на осмотр (консультацию) врача-хирурга или врача-уролога — второй этап диспансеризации.
Курение является основным фактором риска РП, повышая его в 2—3 раза. Популяционный атрибутивный риск РП равен 30—37% у мужчин и 14—24% у женщин [10]. Риск возникновения заболевания выше у тех, кто выкуривает большее число сигарет в день и курит в течение длительного времени (20 сигарет в день в течение 30 лет). Риск существенно снижается при отказе от курения.
Ожирение и избыточная масса тела также являются доказанными факторами риска РП, особенно выраженными у женщин [10].
Генетически детерминированные формы РП составляют около 2,4% всех опухолей почки [11]. Примерно в ¼ случаев РП является компонентом синдрома Гиппеля—Линдау (цереброретинальный ангиоматоз) — наследственного заболевания, при котором гемангиобластомы мозжечка сочетаются с ангиомами спинного мозга, множественными врожденными кистами поджелудочной железы и почек.
По изменениям некоторых показателей лабораторного анализа мочи и крови врач-терапевт может заподозрить клинические проявления бессимптомного Р.П. Симптомы делятся на ренальные и экстраренальные.
При микроскопии осадка мочи можно обнаружить клетки РП, рака мочеточника и мочевого пузыря.
Тест на наличие крови в моче активно используется в мире, поскольку гематурия является патогномоничным признаком Р.П. Микрогематурия, как первый симптом РП, наблюдается достаточно редко, в среднем в 2,9% случаев, однако это серьезный повод для направления обследуемого на второй этап диспансеризации к врачу-урологу [12].
Макрогематурия наблюдается примерно в 20% случаев и долгое время может оставаться единственным симптомом. Гематурия может быть обусловлена прорастанием опухоли в стенку лоханки или стенку чашечки, деструкцией сосудов в опухолевой ткани, венозной гипертензией в почке. Безболевая гематурия может быть первым признаком РП.
К экстраренальным симптомам относят паранеопластический синдром. Паранеопластический синдром отмечен в 20—50% случаев опухолей почки и связан как с избыточным синтезом паренхимой почки биологически активных веществ при ее опухолевом поражении, так и их синтезом клетками почечно-клеточного рака [5, 11]. Проводящий диспансеризацию терапевт должен знать следующие паранеопластические синдромы, возникающие при РП.
Синдром Штауффера (нефрогенная гепатопатия) характеризуется повышением в сыворотке крови уровня щелочной фосфатазы, билирубина, трансаминаз, гипоальбуминемией и гиперглобулинемией.
Эритроцитоз (симптоматический эритроцитоз) — повышение уровня эритроцитов, достигающее 8 млн/л, при нормальном уровне других клеток крови и нормальном размере селезенки. Наблюдается у 2—12% больных РП и обусловлен как патологическим синтезом эритропоэтина опухолью, так и повышением его выработки нормальной паренхимой почки в ответ на ишемию [5]. К ситуациям, сопровождающимся ишемией почек, могут привести кисты почек, различные воспаления, стеноз почечных артерий, гидронефроз.
Артериальная гипертензия, протекающая с высокими цифрами систолического и диастолического давления, достигающими 220—230/160—180 мм рт.ст., также является одним из частых паранеопластических синдромов при РП, наблюдается у 10—15% пациентов. Основной механизм развития — ишемия паренхимы почки, приводящая к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [11].
В 2013 г. диспансеризацию завершили 20,5 млн человек. Удельный вес лиц возрастной группы 21—36 лет составил 36,0%, 39—60 лет — 42,0%, старше 60 лет — 22,0%. Во всех группах преобладали женщины, с увеличением их доли в более старших возрастных группах — 55,0, 58,0 и 64,0% соответственно.
Выявлены следующие факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, в том числе ЗНО: нерациональное питание — 23,5%, низкая физическая активность — 19,7%, курение табака — 17,5%, избыточная масса тела (ожирение) — 16,1%, отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям — 12,2%, чрезмерное потребление алкоголя — 1,5%.
По результатам диспансеризации было выявлено 27 173 пациента с ЗНО. Абсолютное большинство (77,8%) всех диагностированных случаев заболевания составили те виды рака, для выявления которых в программу диспансеризации были включены скрининговые тесты и диагностические исследования: рак молочной железы, рак легкого, рак желудка, колоректальный рак, рак шейки матки, рак предстательной железы, рак почки, рак поджелудочной железы, рак пищевода. Ведущими локализациями в общей (для обоих полов) структуре выявленных ЗНО оказались: молочная железа (28,1%), предстательная железа (14,0%), прямая кишка (6,5%), желудок (6,4%), трахея, бронхи, легкое (6,2%). Затем следовали ЗНО шейки (5,8%) и тела матки (4,8%), почки (4,4%), ободочной кишки (3,1%), яичников (2,3%), поджелудочной железы (1,9%), пищевода (1,5%). Прочие локализации солидных опухолей суммарно составили 15,0%. Установлено 1185 случаев РП, что соответствует 8-му месту в структуре выявленных ЗНО.
В женской популяции удельный вес выявленных при диспансеризации случаев РП среди всех впервые выявленных ЗНО почки составил в возрастной группе 21—36 лет 18,9%, 39—60 лет — 8,5%, старше 60 лет — 4,0%. В мужской популяции соответственно 11,3, 6,0 и 4,7%. Полученные результаты соответствуют половозрастной характеристике обследованного контингента: диспансеризацию прошли, в основном, лица трудоспособного возраста — 78%, с преобладанием женской части населения — 58%. В России пик заболеваемости РП обоих полов приходится на 65—69 лет. При этом показатель заболеваемости у мужчин почти в 2 раза выше, чем у женщин: 75,4 и 39,7 случаев на 100 000 населения соответствующего пола [2]. В связи с этим следует подчеркнуть необходимость активизации работы медицинских работников первичной медико-санитарной помощи, на которых возложена организация проведения диспансерных мероприятий, с прикрепленным населением, особенно старшей возрастной группы.
Был проведен сравнительный анализ выявляемости РП при диспансеризации (форма № 131/о «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения») с данными онкологической статистики (форма № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» и форма № 35 «Сведения о больных со злокачественными новообразованиями»). В соответствии с онкологической статистикой в 2013 г. в России взят на диспансерный учет 18 901 пациент с впервые установленным диагнозом РП, среди которых активно выявлено 12,5%. При диспансеризации выявлено 5,9% от числа всех впервые выявленных или 50,1% среди всех активно выявленных больных РП.
Важнейшим критерием, раскрывающим качественную сторону медицинской помощи, в частности диспансеризации, является распределение выявленных больных по стадиям заболевания. По данным онкологической статистики, I—II стадия РП была выявлена в 56,6% случаев, при диспансеризации этот показатель оказался на 5% выше и составил 59,3% случаев.
Достаточно высокая выявляемость при диспансеризации РП, в том числе ранних стадий, можно объяснить введением впервые в алгоритм первого этапа диспансеризации УЗИ. Почка относится к органам, хорошо доступным для УЗИ, не имеет невизуализируемых зон. Полипозиционное УЗИ позволяет получить представление о топографии и глубине инвазии опухоли в почечную паренхиму. С широким внедрением в медицинскую практику УЗИ значительно выросла выявляемость почечно-клеточного рака на ранних стадиях. В то же время в 5 раз, с 25 до 5%, уменьшилось число больных с отдаленными метастазами РП [13, 14].
Классическая триада симптомов: боль в боку, макрогематурия и пальпируемое абдоминальное опухолевое образование, в настоящее время встречается не чаще чем в 6,0—10,0% наблюдений, является проявлением опухоли в развитой ее фазе, так как свидетельствует о прорастании опухоли в почечную лоханку либо о вовлечении в процесс капсулы органа [5, 15].
Исследования, проведенные в ряде медицинских центров России, показали, что чаще всего ранние формы РП выявляются при проведении профилактического УЗИ, а также при динамическом наблюдении за пациентами из групп повышенного онкологического риска. В поликлинических условиях РП удается выявить у 69% больных, при этом в 70% случаев на I—II стадии заболевания [16, 17].
Вместе с тем анализ эффективности диспансеризации населения по первому году ее внедрения выявил определенные проблемы, требующие решения [18, 19]. Во-первых, необходима коррекция перечня нозологических форм, с учетом которых участковый врач формирует группы диспансерного наблюдения. Во-вторых, установлен недостаточный охват углубленным профилактическим консультированием лиц, у которых при диспансеризации основные хронические неинфекционные заболевания выявлены не были, но определен высокий или очень высокий риск их развития (2-я группа здоровья). В-третьих, отмечена не только низкая кадровая укомплектованность первичного звена здравоохранения для обеспечения требуемых объемов медицинской профилактики хронических неинфекционных заболеваний, но и недостаточный уровень подготовки специалистов первичного звена по профилактической медицине для проведения поведенческого консультирования. Совершенствование указанных направлений профилактической помощи населению будет способствовать повышению ее диагностической и реабилитационной эффективности.
Подводя итоги диспансеризации, следует еще раз подчеркнуть, что 50% всех активно выявленных случаев РП в 2013 г. было выявлено именно при диспансеризации, из них I—II стадия составили 59%. Правомерно ожидать в дальнейшем, что с введением нового порядка диспансеризации (приказ Минздрава России № 36ан от 03.02.2015), где конкретизирована задача УЗИ по выявлению новообразований, в том числе и в почках, выявление РП будет еще более целенаправленно.
Для раннего обнаружения ЗНО почки необходимо применение комплексной диагностики, в которой ведущее место принадлежит методам визуализации, для чего в алгоритм диспансеризации включено УЗИ. Однако следует иметь в виду, что при диспансеризации УЗИ применяется не как скрининговый метод выявления РП, а как метод визуализации патологии, в том числе и злокачественного генеза, всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что существенно повышает его диагностическую эффективность и экономическую целесообразность.
Одним из направлений работы по снижению смертности от ЗНО является выявление факторов риска и их коррекция. Диспансеризация должна решать задачи коррекции факторов риска и организации диспансерного наблюдения, что в комплексе позволит увеличить темпы снижения смертности населения.
Конфликт интересов отсутствует.