В структуре онкологической патологии России и многих стран мира рак желудка продолжает занимать одно из ведущих мест [1]. Причиной смерти абсолютного большинства больных является развитие рецидивов и отдаленных метастазов [2, 3]. К регионарному рецидиву принято относить возобновление опухолевого роста в мягких тканях ложа опухоли, окружающих и непосредственно прилегающих структурах, а также лимфатических узлах этой зоны. В последние годы разными авторами отмечено существенное снижение частоты регионарных рецидивов после выполнения расширенной лимфаденэктомии, а также применения адъювантной терапии [4, 5].

Приводим клиническое наблюдение успешного лечения регионарного рецидива рака желудка с применением химиолучевой терапии.

Больная Л., 61 года, была госпитализирована в МРНЦ 25.02.2008 с жалобами на периодическую боль в эпигастрии, слабость. Считает себя больной около 1 месяца. При фиброгастроскопии (ФГС) был выявлен язвенный дефект до 2 см на малой кривизне антрального отдела желудка. Гистологическое заключение — умереннодифференцированная аденокарцинома. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости отмечена регионарная лимфаденопатия. В плане комбинированного лечения с 3-го по 7-е марта 2008 г. проведен курс предоперационной лучевой терапии в СОД 25 Гр с дневным дроблением дозы на две фракции по 2,5 Гр. 13 марта 2008 г. в плановом порядке была выполнена операция — дистальная субтотальная резекция желудка D2. При ревизии опухоль в препилорическом отделе желудка по малой кривизне до 2 см, серозную оболочку не прорастает. Гистологическое заключение: на фоне аденомиоза подслизистого слоя тубулярная аденокарцинома G1—2, прорастающая в подслизистый слой (рис. 1, а на цв. вклейке). В краях резекции и 24 лимфатических узлах опухолевого роста не найдено. Заключительный диагноз: рак антрального отдела желудка pT1bN0M0.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара на 9-е сутки после операции под наблюдение онколога по месту жительства. В МРНЦ больная была обследована в амбулаторных условиях в сентябре 2008 г. и апреле 2009 г.: УЗИ органов брюшной полости, ФГС, рентгенография легких. Рецидив не выявили.

Обратилась в МРНЦ в начале ноября 2009 г. с жалобами на боль в эпигастрии, которая стала беспокоить с октября, похудание. При обследовании амбулаторно уровень СЕА повышен до 16,3 нг/мл. При ФГС рецидива нет, еюногастральный рефлюкс. Выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) органов брюшной полости на компьютерном томографе SOMATOM Emotion 6 («Siemens»). Компьютерную томографию проводили до и после внутривенного болюсного введения 100—120 мл рентгеноконтрастного вещества (РКВ) (Ультравист 370) со скоростью 2,5—3,5 мл/с в артериальную, портальную и венозную фазы контрастирования (с задержкой соответственно 25—30 с, 45—50 с и/или 77—80 с). На КТ-сканах в области культи двенадцатиперстной кишки определяется патологическое образование (*) неправильной формы, неоднородной структуры, размером 59×51 мм (рис. 2, а). Образование плотное, без четких границ прилежит к левой доле печени, инфильтрирует окружающую клетчатку, большой сальник, на фоне чего визуализируются мелкие узловые образования, прилежит к верхней брыжеечной вене и смещает ее влево. При мультифазном исследовании после контрастного усиления отмечается выраженное увеличение денситометрической плотности образования (на 80,7%). Желчный пузырь обычных размеров, стенки его уплотнены, в просвете конкремент смешанного характера.

09.11.2009 больная была госпитализирована в МРНЦ с диагнозом: рецидив рака желудка. Для морфологической верификации диагноза 11.11.2009 под контролем УЗИ выполнена чрескожная биопсия образования. Гистологическое заключение: тубулярная аденокарцинома G2 среди некротической и соединительной ткани (см. рис. 1, б). На консилиуме было решено, с учетом малой вероятности радикального удаления опухоли, на первом этапе провести курс химиолучевой терапии до СОД 40—45 Гр на фоне модифицированной схемы XELOX. После проведенной топометрической и дозиметрической подготовки, 17. 10. 2009 был начат запланированный курс лечения. Лучевая терапия проводилась по методике дробления дневной дозы 1+1,5 Гр через 4—5 ч, в режиме многосекторной ротации на ускорителе SL-20, энергия составила 6 МэВ. В процессе лучевой терапии больная получала кселоду в дозе 1850 мг/м² за два приема ежедневно, и элоксатин в дозе 85 мг/м² внутривенно капельно в 1-й и 21-й дни. К дозе 30 Гр у больной развились токсические реакции: ладонно-подошвенный синдром 1-й степени, слабость 2-й степени, тошнота и рвота 2-й степени, усилилась боль в эпигастрии. Была произведена редукция дозы кселоды на 50%. Лучевая терапия завершена на дозе 40 Гр. Больная была выписана с рекомендациями под наблюдение онколога по месту жительства, назначена явка для оценки эффекта проведенного лечения.

Обследована амбулаторно через 1 мес после завершения курса химиолучевой терапии. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет, болевой синдром полностью купировался, аппетит сохранен; масса тела увеличилась на 4,5 кг. Выполнено контрольное КТ-исследование брюшной полости (см. рис. 2, б). Отмечается выраженное уменьшение размера рецидивной опухоли (*) до 34×29 мм. При мультифазном исследовании также отмечается выраженное увеличение денситометрической плотности после контрастного усиления (на 131,9%). Размеры желчного пузыря уменьшились, стенки несколько уплотнились, в его просвете сохраняется конкремент. Уровень СЕА снизился до 4,5 нг/мл. Госпитализирована в МРНЦ 01.02.2010. От предложенного оперативного лечения больная отказалась, в связи с чем было решено продолжить курс лучевой терапии на оставшийся опухолевый очаг. После повторной топометрической и дозиметрической подготовки был продолжен курс лучевой терапии в РОД 2 Гр до СОД 28 Гр. Лучевая терапия проводилась статическими полями с клиновидными фильтрами на ускорителе SL-20 в уменьшенном объеме облучаемых тканей. Курс лечения перенесла без осложнений.

В дальнейшем больная регулярно проходила амбулаторное обследование в условиях поликлиники МРНЦ. При СКТ органов брюшной полости через 9 мес после химиолучевой терапии, 15.09.2010, визуализируется дальнейшее уменьшение размера рецидивной опухоли до 18×19 мм (см. рис. 2, в). Отмечается повышение плотности участка паренхимы печени, попавшего в зону воздействия лучевой терапии, повышение плотности содержимого желчного пузыря. На этом фоне стенки пузыря четко не дифференцируются. На контрольной СКТ органов брюшной полости через 23 мес после химиолучевой терапии, 02.11.2011, рецидивная опухоль практически не визуализируется (см. рис. 2, г). На ее месте определяется грубая тяжистость. Сохраняется повышение плотности паренхимы печени, отмеченное при предыдущем исследовании. Желчный пузырь четко не дифференцируется, плотно прилежит к культе двенадцатиперстной кишки, граница между ними не прослеживается. Клетчатка гепатопанкреатодуоденальной зоны уплотнена, в ней определяется выраженная тяжистость. При СКТ органов брюшной полости через 5 лет после химиолучевой терапии, 16.12.2014, рецидива нет (см. рис. 2, д). Желчный пузырь сморщенный, четко не контурируется на фоне уплотненной клетчатки гепатопанкреатодуоденальной зоны. Уровень СЕА 2,94 нг/мл. В течение всего периода наблюдения состояние больной удовлетворительное, жалоб практически не предъявляла. Периодически имела место клиника обострения хронического холецистита, купировавшаяся при проведении противовоспалительной и антибактериальной терапии.

По данным литературы, изолированные регионарные рецидивы в настоящее время наблюдаются у 2—8% радикально оперированных больных раком желудка [3, 4]. Из 52 больных, оперированных в МРНЦ с лимфаденэктомией D2, у которых локализация рецидивного процесса была достоверно установлена современными методами визуализации, при повторной операции и при морфологическом исследовании изолированный регионарный рецидив имел место только в одном случае.

Причиной развития регионарного рецидива, как правило, является неадекватный объем оперативного вмешательства, в результате чего остаются резидуальные опухолевые комплексы в зоне инвазии в окружающих желудок тканях и/или регионарных лимфатических узлах. В нашем наблюдении первичная опухоль располагалась в пределах подслизистого слоя, объем лимфаденэктомии был адекватным, и при пункции рецидивного образования не было получено ткани лимфатического узла. На наш взгляд, источником рецидива могла быть диссеминация раковых клеток в процессе мобилизации желудка и выполнения лимфаденэктомии, о чем сообщают и другие авторы. T. Marutsuka и соавт. [6] c помощью современных методов молекулярного анализа изучили частоту обнаружения раковых клеток в смывах с брюшины при операциях по поводу опухолей желудка, не прораставших в серозную оболочку. Авторы показали, что до гастрэктомии c лимфаденэктомией D2 опухолевые клетки не определялись ни в одном случае, а после ее выполнения частота их обнаружения достигала 46%, в том числе при прорастании опухоли только в подслизистый слой составила 14%. По данным К. Takebayashi и соавт. [7], из 57 больных, у которых до операции с лимфаденэктомией опухолевые клетки в смывах с брюшины не определялись, они были выявлены после операции у 35 больных, в том числе жизнеспособные раковые клетки (Ki-67-положительные) у 24 больных. Жизнеспособность опухолевых клеток была подтверждена развитием опухолевых узлов на брюшине у мышей, в брюшную полость которых вводили эти клетки.

Как правило, регионарные рецидивы сопровождаются выраженной клинической симптоматикой, в первую очередь болевым синдромом, а возможности их хирургического лечения весьма ограничены [2, 3]. Имеются лишь единичные сообщения об успешных оперативных вмешательствах [8]. По данным C. Yoo и соавт. [3], радикальное оперативное вмешательство оказалось выполнимым лишь у 19 (3,7%) из 508 больных рецидивным раком желудка и, как правило, при внутрипросветных рецидивах. Однако, и в этих случаях, продолжительность жизни была низкой, большинство больных умирали от прогрессирования опухоли. В связи с этим актуальной проблемой является разработка и применение нехирургических методов противоопухолевого воздействия, основной задачей которых является достижение паллиативного эффекта. Вместе с тем ряд авторов показали высокую эффективность неоадъювантной химиолучевой терапии (СОД 45 Гр + фторурацил) в комбинированном лечении местно-распространенного рака желудка; частота полной морфологической регрессии составила 17,5—26% [9, 10]. Эти результаты, как и положительные данные опубликованных в последние годы метаанализов [11, 12], позволяют вернуться к обсуждению роли лучевой терапии в лечении рака желудка.

Конфликт интересов отсутствует.