Лапароскопические операции у больных раком тела матки с метаболическим синдромом

Термин «метаболический синдром» (МС) включает в себя сегодня висцеральное (абдоминальное) ожирение (окружность талии более 80 см), нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа, артериальную гипертензию и дислипидемию (снижение липопротеидов высокой плотности, повышение триглицеридов). МС страдает 25—30% населения России.

Ожирение является фактором риска по развитию гинекологического рака, особенно рака тела матки (РТМ). В Европе частота больных женщин с ожирением колеблется от 6 до 36%. В США 65% взрослого населения имеет избыточный вес, а 30% населения страдают ожирением.

В настоящее время в мире применяются различные классификации ожирения. Так, в США выделяют ожирение, когда индекс массы тела (ИМТ) составляет 30—39 кг/м², морбидное ожирение (ИМТ 40—49 кг/м²) и суперожирение (ИМТ >50 кг/м²).

В России применяется классификация ВОЗ: избыточная масса — ИМТ 25—29,9 кг/м², ожирение I степени — ИМТ 30—34,9 кг/м², ожирение II степени — ИМТ 35—39,9 кг/м², ожирение III степени — ИМТ >40 кг/м².

Существует несколько возможных механизмов развития РТМ у больных с МС.

1. Сегодня большое значение уделяется одному из основных гормонов жировой ткани — лепнину, повышение уровня которого приводит к увеличению секреции инсулина поджелудочной железой и снижению его биологического действия, приводящего к инсулинорезистентности. При этом в печени снижается синтез белков-переносчиков гормонов и белков, связывающих инсулиноподобные факторы роста (ИФР), а в крови увеличиваются фракции андрогенов, эстрадиола и ИФР, что приводит к повышению их воздействия на органы-мишени, в частности на эндометрий.

2. Помимо накопления стероидных гормонов в жировой ткани идет активная их конверсия из андрогенов в эстрогены (в частности, трансформация в эстрон при ожирении возрастает в 10 раз), длительное воздействие которых на эндометрий при дефиците прогестерона также приводит к прогрессированию патологических изменений в эндометрии.

3. Под воздействием повышенных концентраций эстрона в эндометрии увеличивается экспрессия ИФР-I, а инсулин и ИФР-I способны самостоятельно напрямую стимулировать пролиферацию эндометрия.

В настоящее время отмечается рост количества малоинвазивных вмешательств в онкологии, что чрезвычайно актуально, в том числе и для онкогинекологии. Какие же предпосылки способствовали этому? Во-первых, бурное развитие эндоскопической хирургии в гинекологии, позволяющее сегодня выполнить практически любую операцию по поводу доброкачественных заболеваний гениталий лапароскопическим методом. Во-вторых, рост числа больных с избыточной массой тела, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, другой выраженной соматической патологией, сопровождающийся увеличением частоты осложнений при открытой хирургии и заставляющий искать новые хирургические решения, позволившие бы их снизить. В-третьих, имеющаяся в арсенале хирургических вмешательств влагалищная гистерэктомия является сегодня привлекательной альтернативой, однако не соответствует ряду современных онкологических требований. В частности, не позволяет выполнить ревизию органов брюшной полости, взять перитонеальные смывы, выполнить лимфаденэктомию.

В ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» разработан алгоритм предоперационного обследования больных с МС:

— общий анализ крови (эритроцитоз, тромбоцитоз);

— биохимическое исследование крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, общий белок, альбумин, электролиты крови);

— коагулограмма, включая D-димер и агрегацию тромбоцитов;

— общий и биохимический анализ мочи (глюкоза и кетоны обязательно);

— рентгенография органов грудной клетки;

— ЭКГ (гипертрофия желудочков, признаки ишемии, признаки легочной гипертензии);

— спирометрия (снижение объемной скорости дыхания, уменьшение ЖЕЛ, уменьшение ФОЕ);

— эхо-КГ (легочная гипертензия, ФВ, размеры полостей, в том числе правых отделов);

— УЗИ сосудов нижних конечностей (исключение венозного тромбоза, оценка степени венозной недостаточности);

— УЗИ толщины передней брюшной стенки в местах постановки портов;

— ЭГДС (наличие хиатальной грыжи, рефлюкса, эрозий);

— консультация терапевта, эндокринолога, кардиолога, анестезиолога.

Современная хирургия больных РТМ с МС имеет ряд особенностей.

Необходимость применения специального оборудования (удлиненные порты, биполярные коагуляторы, механический лапаролифтинг); инсуффляция газа до более высоких показателей (12—15 мм рт.ст. вместо 9—10 мм рт.ст. при стандартной лапароскопической операции); необходимость установки дополнительных портов для коррекции нависания передней брюшной стенки и мобилизации мочевого пузыря, а также индивидуализация точек установки портов; необходимость высококвалифицированного анестезиологического пособия с учетом соматической патологии, риска декомпенсации сердечной недостаточности в условиях карбоксиперитонеума в положении Тренделенбурга, а также риска интраоперационного рабдомиолиза и развития острой почечной недостаточности с учетом массы пациентки и продолжительности операции; обучение хирургов (более 30 операций).

У больных РТМ с МС имеется ряд особенностей профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО):

— пациенты исследуемой группы имеют 2 и более фактора риска ВТЭО (ожирение + онкологическое заболевание);

— все пациенты, включенные в исследование, должны быть отнесены в группу высокого риска ВТЭО (т.е. при отсутствии профилактики частота ТГВ может достигать 40—80%);

— с учетом необходимости установки эпидурального катетера, введение гепаринов за 12—24 ч до операции не рекомендуется ввиду риска развития эпидуральной гематомы;

— схема профилактики ВТЭО: компрессионный трикотаж + раннее прекращение постельного режима + подкожное введение низкомолекулярного гепарина через 6—12 ч после операции, при условии отсутствия противопоказаний: фраксипарин 0,3—0,6 1 раз в сутки или клексан 0,4 1 раз в сутки или фрагмин 2,5 тыс. МЕ через 8—12 ч после операции, далее 5 тыс. МЕ 1 раз в сутки.

Опыт хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы (ХО № 8) ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» по лапароскопическому лечению больных РТМ с МС составляет 65 больных. Характеристика данной группы представлена в табл. 1.

Нами проведен сравнительный анализ результатов лапароскопических и открытых экстирпаций матки с придатками (ЭМП) у больных РТМ с МС (табл. 2).

Из представленной табл. 2 видно, что результаты лапароскопических операций не только сопоставимы с открытыми, но и имеют ряд общеизвестных преимуществ (хоть и не достигающих статистически достоверных различий).

Современные возможности лапароскопии в лечении больных РТМ с МС наглядно демонстрирует представленный ниже клинический случай.

Пациентка Т., 59 лет. Диагноз: рак тела матки T1NХM0. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома. Соматическая патология: ожирение III cтепени (рост 161 см, масса тела 174 кг, ИМТ 67,1 кг/м²); МС (артериальная гипертензия 3-й степени, гипергликемия, дислипидемия, жировая дистрофия печени); гипертоническая болезнь 2-й стадии, крайне высокого риска; сердечная недостаточность (2—3-я ст. по NYHA); сахарный диабет 2-го типа, инсулиннезависимый в стадии субкомпенсации; хроническая венозная недостаточность вен нижних конечностей; полиартрит; мочекаменная болезнь.

В анамнезе верифицированный саркоидоз легких (в течение 3 лет получала кортикостероиды с полной ремиссией заболевания), внематочная беременность справа, аппендэктомия. Проведено предоперационное обследование (рис. 1, 2).

Результаты лапароскопического вмешательства: продолжительность операции — 180 мин, интраоперационная кровопотеря — 200 мл, ранняя активизация (на 1-е сутки), появление перистальтики (на 1-е сутки), самостоятельный стул (на 2-е сутки), минимальное количество анальгетиков, выписка на 4-е сутки после операции.

К достоинствам лапароскопии в лечении больных РТМ с МС можно отнести:

— визуализацию органов брюшной полости с учетом многократного увеличения современной оптико-волоконной техники;

— малую травматичность операции, а значит и короткую госпитализацию, раннее восстановление, в том числе и функции кишечника, меньшее количество анальгетиков и антибиотиков;

— хороший косметический эффект;

— возможность раннего начала химиотерапии или лучевой терапии, что немаловажно в лечении онкопатологии;

— возможность выполнения операции у больных с ожирением (ИМТ >35 кг/м²) (ранее являлось противопоказанием).

Из недостатков лапароскопии следует отметить ограничение по размеру матки (до 12 нед беременности и невозможность применения морцеллятора), стеноз влагалища, соматическую патологию, препятствующую использовать положение Тренделенбурга, большой период обучения специалистов и относительно дорогостоящее оборудование.

Таким образом, сегодня лапароскопия является методом выбора лечения больных РТМ с МС.

Конфликт интересов отсутствует.