Современная эндобронхиальная хирургия при первично-множественном раке легкого

Этиопатогенетические механизмы возникновения и развития первично-множественного рака легкого (ПМРЛ) представляют сложную и многогранную проблему теоретической и клинической онкологии. В настоящее время имеется много спорных и нерешенных вопросов, связанных с выбором методов диагностики и лечения больных, как с синхронным, так и метахронным первично-множественным опухолевым поражением трахеобронхиального дерева [1—3].

Малое количество и противоречивость опубликованных материалов по данной проблеме указывают на необходимость обобщения имеющегося клинического опыта с анализом результатов лечения больных ПМРЛ в каждом конкретном случае.

По данным литературы, в зависимости от строгости отбора, частота первично-множественных злокачественных опухолей легких колеблется от 0,2 до 2,4% [4—6].

Частота синхронных опухолей колеблется в пределах от 7 до 14%, метахронных — от 1 до 5% [4]. Количество второго или третьего метахронного рака легкого после радикального хирургического удаления первой опухоли, по мере увеличения сроков наблюдения, нарастает и через 15 лет может составлять 15—32% [6, 7].

Двусторонний ПМРЛ встречается в 2 раза чаще, чем односторонний. При этом наблюдается увеличение частоты этой патологии на фоне роста заболеваемости раком легкого — от 0,08 до 3,5%. По сводным данным литературы, метахронный двусторонний рак легких диагностирован у 58% больных, а синхронный — у 42% [8, 9].

По данным литературы, опухоли одинаковой гистологической структуры (преимущественно плоскоклеточный рак) выявляют у 60% больных, а у 40% отмечено сочетание различных типов рака [10, 11].

В современный комплекс эндоскопической первичной и уточняющей диагностики ранних форм ПМРЛ входят: бронховидеоскопия с высоким качеством изображения, узкоспектральная (NBI) видеобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия, ультразвуковая видеобронхоскопия, оптическая когерентная томография [12—15].

Второй синхронный центральный рак легкого чаще обнаруживают при детальном бронхологическом обследовании больных с уже диагностированным рентгено- и эндоскопически позитивным первичным раком легкого. Второй, третий и т. д. метахронный рак легкого выявляют при динамическом диспансерном наблюдении ранее оперированных больных (3-я клиническая группа) [16].

Тактика лечения больных двусторонним ПМРЛ в настоящее время находится в стадии разработки. Как правило, показания для той или иной схемы лечения устанавливаются индивидуально с учетом множества факторов, учитывающих количество опухолей и их стадии, гистологическое строение, локализацию, общий соматический статус больного и тяжесть сопутствующей патологии, функциональное состояние легочной системы и др. Наибольшие трудности возникают при лечении больных синхронно-метахронным двусторонним раком легких. История хирургического лечения больных двусторонним ПМРЛ посредством оперативных вмешательств берет свое начало в середине XX века, когда одновременно или последовательно выполняли операции на обоих легких. За последние годы отмечена тенденция к уменьшению объема оперативного вмешательства при двустороннем синхронном раке легких за счет использования методов внутрипросветной эндоскопической хирургии и терапии [17—21].

За период с 1984 по 2014 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена для лечения 89 больных с 136 очагами раннего первично-множественного центрального рака легкого применены оригинальные методики внутрипросветной эндоскопической хирургии, фотодинамической терапии (ФДТ) и их комбинации. Синхронных опухолей было 27, метахронных — 129.

Как при синхронном, так и при метахронном раке преобладало двухстороннее поражение легких — 85 и 79% больных соответственно.

В последние годы для диагностики раннего ПМРЛ нами были использованы (самостоятельно или в комбинации): видеобронхоскопия высокого разрешения в белом свете и в NBI-режиме (EVIS EXERA II, фирма «Olympus», Япония); аутофлюоресцентная видеобронхоскопия (SAFE-300, фирма «Pentax», Япония) и аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (D-light AF system, фирма «Karl Storz», Германия); эндосонография; компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки; иммуноцитохимическое исследование скарификатов на MUC-1 [3].

Все очаги раннего ПМРЛ были рентгенонегативными, по гистологической структуре относились к высоко- и умереннодифференцированному плоскоклеточному раку, имели поверхностно-инфильтративную или узелковую форму роста и локализовались в устье долевых и сегментарных бронхов. Размер опухоли варьировал от 0,3 до 2,5 см.

В зависимости от числа опухолевых очагов и их расположения в бронхиальном дереве в институте разработано несколько вариантов лечения.

1. При наличии двух синхронных опухолей — местно-распространенного и раннего центрального рака легкого (РЦРЛ), расположенных в одном легком, применяем открытую хирургическую операцию в объеме пневмонэктомии.

2. При сочетании местно-распространенного центрального или периферического рака в одном легком и РЦРЛ в другом выполняем открытую операцию на стороне более распространенного рака и эндоскопическую операцию или ФДТ раннего рака другого легкого.

3. При метахронном (втором, третьем и т. д.) РЦРЛ, после радикального хирургического удаления первой опухоли, методом выбора, как правило, является один из вариантов внутрипросветной эндоскопической хирургии или ФДТ.

ФДТ РЦРЛ проводим с препаратами фотогем, фотосенс или радахлорин. В 96% наблюдений выбор эндоскопического метода лечения раннего ПМРЛ обусловлен невозможностью выполнения стандартной операции: преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология и функциональная неоперабельность. В качестве иллюстрации возможностей эндоскопической диагностики и лечения больных с первично-множественным РЦРЛ приводим следующее наблюдение.

Пациент Г., 67 лет, в июне 2006 г. в одной из клиник Москвы диагностирован периферический (плоскоклеточный) рак нижней доли правого легкого стадия IВ (Т2N0М0) (рис. 1). 26.06.06 выполнена нижняя лобэктомия. Через 6 мес после операции при контрольной рентгенографии легких признаков опухолевой патологии нет (рис. 2); при бронхоскопии (08.12.06) по линии резекции нижнедолевого бронха справа патологии не обнаружено, а на межсегментарной шпоре B1,2 верхней доли правого легкого выявлено полиповидное образование размером 3×5 мм (гистологически — сarcinoma in situ на фоне дисплазии).

Рис. 1. Рентгенография легких. Периферический рак нижней доли правого легкого (21.06.2006): а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Рис. 2. Рентгенография легких (после правосторонней н/д лобэктомии) — без признаков опухолевой патологии: а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Больной направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена для решения вопроса о возможности эндобронхиального лечения. При бронховидеоскопии, флюоресцентной бронхоскопии, эндосонографии и КТ в январе 2007 г. были выявлены 4 поверхностных синхронных очага раннего рака бронхов обоих легких: 1) РЦРЛ B1,2 верхней доли справа в виде узелкового образования 4×5 мм; 2) РЦРЛ устья B6 справа (проксимальнее линии резекции бронха) в виде сосочковых разрастаний 4×5 мм; 3) ранний рак передней стенки средней трети левого главного бронха (утолщение слизистой оболочки 3×4 мм); 4) ранний рак задней стенки нижней трети левого главного бронха (утолщение и гиперемия слизистой 3×3 мм). При эндосонографии и КТ: бифуркационные, правые и левые бронхопульмональные лимфатические узлы не увеличены, утолщения стенок бронхов в зонах опухолевого поражения нет, при аласенсиндуцированной флюоресцентной бронхоскопии в зоне опухолевых очагов определяется ярко-красное свечение (рис. 3—5). Гистологическое исследование биопсийного материала: опухоль B1,2 справа — диспла-зия III, микроочаг сancer in situ; две опухоли левого главного бронха — комплексы плоскоклеточного рака; опухоль устья B6 справа — плоскоклеточный рак на фоне сancer in situ.

Рис. 3. Флюоресцентная бронхоскопия (AF+ALA). РЦРЛ B1,2 справа: а — бронхоскопия в белом свете; б — аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в — аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли).

Рис. 4. Флюоресцентная бронхоскопия (AF+ALA). Ранний рак левого главного бронха: а — бронхоскопия в белом свете; б — аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в — аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли).

Рис. 5. Флюоресцентная бронхоскопия (AF+ALA). РЦРЛ B6 справа: а — бронхоскопия в белом свете; б — аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в — аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли).

Рентгенография легких, КТ, УЗИ органов брюшной полости — без признаков регионарного и отдаленного метастазирования ПМРЛ. Установлен диагноз первично-множественный синхронно-метахронный рак обоих легких (5 очагов рака), состояние после нижней лобэктомии справа.

На консилиуме в составе торакального хирурга, хирурга-эндоскописта, радиолога, химиотерапевта и анестезиолога, для удаления четырех очагов раннего рака бронхов обоих легких выбран метод комбинированного внутрипросветного эндобронхиального лечения с использованием аргоноплазменной коагуляции (АПК) и ФДТ с препаратом радахлорин.

В феврале—апреле 2007 г. последовательно проведено 3 курса АПК и 2 курса ФДТ. При контрольном осмотре через 3 нед констатирована полная регрессия всех опухолевых очагов. Через 6 мес в ноябре—декабре 2007 г. с адъювантной целью и интервалом в 3 нед выполнено 2 дополнительных курса ФДТ с препаратом радахлорин (рис. 6).

Рис. 6. Внутрипросветная эндоскопическая хирургия и ФДТ. а — АПК опухоли В1,2 справа; б — АПК опухоли левого главного бронха; в — АПК опухоли В6; г — ФДТ опухоли левого главного бронха; д — непосредственный результат ФДТ.

При контрольном обследовании через 2 и 3 мес после проведенного лечения (28.01.08 и 04.02.08), включающем бронховидеоскопию, флюоресцентную бронхоскопию (AF/АЛА) с биопсией, локальную флюоресцентную спектроскопию и рентгенографию легких констатирована полная регрессия всех четырех очагов раннего рака бронхов (B1,2; B6; две опухоли левого главного бронха). Однако на задней стенке трахеи выявлено два новых метахронных очага раннего рака в виде локального утолщения и гиперемии слизистой оболочки 4 и 5 мм в диаметре (гистология — дисплазия III, цитология — плоскоклеточный рак); очаг раннего рака в устье B3 в виде утолщения слизистой оболочки с зернистой поверхностью диаметром 5 мм (цитология — малодифференцированный плоскоклеточный рак) (рис. 7). Таким образом, диагностировано еще 3 очага метахронного раннего рака с поражением трахеи и B3 верхней доли справа, для удаления которых проведено еще 3 курса ФДТ с радахлорином (28.02.08, 3.03.08, 14.06.08) и сеанс АПК (26.06.08) (рис. 8, 9). Достигнута полная резорбция опухолей.

Рис. 7. Флюоресцентная бронхоскопия (AF+ALA). Ранний рак трахеи (два очага) и В3 справа. а — бронхоскопия в белом свете; б — аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в — аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли); г — бронхоскопия в белом свете В3; д — аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в зоне опухоли); е — аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли).

Рис. 8. Внутрипросветная ФДТ опухоли трахеи. а — ФДТ опухоли; б — непосредственный результат.

Рис. 9. Внутрипросветная ФДТ опухоли В3. а — ФДТ опухоли; б — непосредственный результат.

При контрольной бронховидеоскопии через 1 мес (16.07.08): в зонах проведенного ФДТ очагов рака трахеи и бронхов обоих легких имеются рубцовые изменения слизистой оболочки, опухолевой патологии нет. Сужений или деформации бронхов не определяется.

В ноябре 2008 г. при очередном контрольном обследовании был выявлен еще один новый очаг РЦРЛ в среднедолевом бронхе (СДБ) (рис. 10). Проведена ФДТ опухоли (рис. 11).

Рис. 10. Флюоресцентная бронхоскопия (AF+ALA). РЦРЛ среднедолевого бронха справа. а — бронхоскопия в белом свете СДБ; б — аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в — аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли).

Рис. 11. Внутрипросветная ФДТ опухоли СДБ. а — ФДТ опухоли; б — непосредственный результат ФДТ.

Таким образом, достигнута резорбция всех очагов раннего рака трахеи и бронхов обоих легких (рис. 12 и рис. 13). Полная схема всех излеченных опухолей представлена на рис. 14.

Рис. 12. Контрольное бронхоскопическое исследование после эндоскопического лечения ПМРЛ. Рубцы на месте удаленных опухолей. а — в области устья В1 и В3; б — в левом главном бронхе; в — по верхнему краю линии резекции нижнедолевого бронха справа; г — в трахее.

Рис. 13. Контрольная рентгенография и КТ легких: а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Рис. 14. Схема бронхиального дерева и локализации очагов ПМРЛ: 1 — периферический рак н/д справа (июнь2006); 2 — ранний ЦРЛ B1,2 справа (декабрь 2006); 3 — ранний рак левого главного бронха (2 очага) (декабрь 2006); 4 — ранний ЦРЛ B6 справа (декабрь 2006); 5 — ранний рак трахеи (два очага) (январь 2008); 6 — ранний ЦРЛ B3 справа (февраль 2008); 7 — ранний центральный среднедолевого бронха справа (ноябрь 2008)

В 2010 г. у пациента был выявлен периферический рак нижней доли левого легкого, по поводу которого была проведена лучевая терапия по радикальной программе.

В настоящее время пациент находится под динамическим наблюдением.

Таким образом, современные возможности эндоскопической техники позволяют диагностировать и выполнять эндоскопическое лечение при раннем первично-множественном раке трахеобронхиального дерева.

Непосредственные результаты эндоскопического лечения можно признать обнадеживающими.

В связи с этим возникает необходимость более активного внедрения современных программ динамического наблюдения и комплексного обследования больных, перенесших операцию по поводу рака легкого, а при выявлении поражения второго легкого придерживаться активной тактики в плане выбора эндоскопического варианта лечения.

Эндоскопическое лечение (ФДТ и АПК) является ме-тодом выбора при раннем ПМРЛ у инкурабельных боль-ных.

Конфликт интересов отсутствует .