Lars Leksell (1907—1986) является основоположником радиохирургического метода лечения. В 1948 г., занимаясь лечением паркинсонизма и эпилепсии, он создал стереотаксическую раму собственной конструкции для проведения высокоточных нейрохирургических процедур. Работая в Каролинском институте в Стокгольме, в 1951 г. Лекселл разработал концепцию радиохирургии как неинвазивного облучения мозга со стереотаксической точностью. Несколько позже в содружестве с радиобиологом Бьерном Ларссоном внедряет первую модель Гамма-Ножа со 179 источниками кобальта-60 (рис. 1).

Henry Kaplan (1918—1984), работая в Медицинском центре Стэнфордского университета, в соавторстве с Edward Ginzton разработал первый медицинский линейный ускоритель. В январе 1956 г. первым пациентом при лечении на линейном ускорителе стал мальчик с ретинобластомой, которому ранее был удален один глаз. Лучевая терапия сохранила пациенту зрение в течение 40 лет (рис. 2).

По сравнению с гамма-ножом линейный ускоритель создает более крупный пучок. Это свойство используется при фракционированном облучении или стереотаксической лучевой терапии и является большим преимуществом при лечении крупных опухолей или новообразований рядом с жизненно важными анатомическими структурами. В 1984 г. радиохирурги из Буэнос-Айреса Освальдо Бетти и Виктор-Эдуардо Дерешинский описали проведение стереотаксического облучения на линейном ускорителе. Стандартом современного лечения является применение навигационных систем для локализации мишени на линейных ускорителях с многолепестковыми коллиматорами.

Лучевая терапия является обязательным компонентом специального лечения глиом высокой степени злокачественности. Согласно рекомендациям Национальной всеобщей онкологической сети США (NCCN guidelines Version 1.2013) и Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), фракционированный курс лучевой терапии (1,8—2,0 Гр) является стандартным методом лечения после резекции или биопсии (30—33 фракции). При низком функциональном статусе или у пожилых пациентов гипофракционный ускоренный курс был признан эффективным с целью завершения лечения за 3—4 нед.

Для определения адекватности разных уровней суммарных доз (≤45, 50, 55, 60 Гр) были проведены рандомизированные исследования (протоколы BTSG 66−01, BTSG 69−01, BTSG 72−01), СОД 60 Гр признана на сегодняшний день стандартной методикой и отправной точкой для дальнейших исследований в этой области [1]. В другом рандомизированном исследовании Medical Research Council подтвердилось, что при увеличении адъювантной дозы облучения с 45 до 60 Гр достигнуто повышение медианы выживаемости от 9 до 12 мес [2].

Исследования Мичиганского университета по эскалации дозы до 70—90 Гр с применением конформной лучевой терапии при злокачественных глиомах не привели к увеличению средней продолжительности жизни [3, 4].

В 2004 г. RTOG было опубликовано рандомизированное исследование больных, получивших лучевую терапию в дозе 60 Гр с аналогичной группой, где лечение было дополнено радиохирургическим пособием (60 Гр + bust 15—24 Гр). С 1994 по 2000 г. проанализированы данные 203 пациентов с однофокусными глиобластомами размером менее 4 см в диаметре. Существенного увеличения средней продолжительности жизни при добавлении радиохирургического пособия не получено: 13,5 и 13,6 мес соответственно [5].

Применение гиперфракционирования не сопровождалось увеличением выживаемости больных с глиомами высокой степени злокачественности [6]. С учетом того, что до настоящего момента нет сообщений о проведении рандомизированных исследований прямого сравнения облучения всего объема головного мозга и локального облучения при глиомах высокой степени злокачественности, рядом авторов эффективность лечения признана равнозначной [7—9]. Опубликованы предварительные результаты нескольких небольших пилотных исследований с использованием гипофракционирования. Изучались разовые дозы от 3 до 5 Гр. Результаты, полученные в этих работах, свидетельствуют о хорошей переносимости высоких разовых доз облучения, частота поздней токсичности соответствовала стандартному фракционированию. Однако ни одно исследование не продемонстрировало увеличения выживаемости, а лишь сокращение сроков лечения [10].

Для опухолей высокой степени злокачественности RTOG проанализировала 1578 пациентов с анапластическими опухолями (глиобластома, астроцитома) в трех испытаниях с 1974 по 1989 г. и создала классификацию RPA. При исследовании использовали стандартный курс лучевой терапии с дозой 2 Гр, классификация получила широкое распространение, медиана выживаемости в зависимости от принадлежности к выделенному классу RPA находилась в диапазоне от 4,6 до 58,6 мес. Двухлетняя общая выживаемость в RPA классе I составила 76%, в RPA классе II — 68%, в RPA классе III — 35%, в RPA классе IV — 15%, в RPA классе V — 6% и в RPA классе VI — 4%, различия между классами были достоверны [11].

В последующем RTOG опубликовала 3 (5)-летние результаты стандартного курса лучевой терапии злокачественных глиом, общая выживаемость в RPA классе III составила 20 и 14%, в RPA классе IV — 7 и 4%, в RPA классе V/VI — 1 и 0% соответственно [12]. Группой RTOG предложен окончательный, упрощенный вариант модели RPA за счет объединения классов V и VI из-за отсутствия различий в выживаемости. Новый вариант основан на возрасте, функциональном состоянии, объеме резекции и неврологическом статусе. После обновления базы данных для классов III, IV и V отмечены 17,1; 11,2 и 7,5 мес средняя продолжительность жизни [13].

В 2006 г. Европейской организацией по исследованию и лечению рака и Национальным институтом рака Канады (EORTC/NCIC) был предложен вариант RPA для глиом по группе лечения с темозоломидом, критериями классификации стали возраст (≥50 лет), функциональный статус ВОЗ, объем операции, и психический статус (MMSE). Исследователи пришли к выводу, что RPA сохраняет свою прогностическую значимость у пациентов, получавших лучевую терапию с/без темозоломидом, особенно в классах III и IV. Получены достоверные преимущества по 2-летней общей выживаемости в RPA классе III в группах с TMZ/RT перед группой RT (43 и 20%; p=0,006), в RPA классе IV — 28 и 11% соответственно (p=0,0001). Для RPA класса V достоверных различий не отмечено: 17 и 6% соответственно (p=0,054) [14].

Таким образом, разработанная на основе рекурсивного анализа RTOG классификация RPA для астроцитарных опухолей высокой степени злокачественности и ее последующие модификации в настоящее время являются наиболее информативными при анализе общей выживаемости, качества проведенного лечения и разработке новых подходов лечения данного контингента больных. Недостатком классификации RPA (вариант RTOG), с нашей точки зрения, является ее сложная структура, наличие в ней факторов, отражающих методику лечения (объем хирургического вмешательства и дозы облучения), что затрудняет классификацию пациента до начала специального лечения.

Необходимо было создать более эффективную классификацию, позволяющую четче выделять группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом заболевания. В отделении лучевой терапии РНЦРР для упрощения ее структуры адаптированный вариант было решено построить только на факторах, значимых на уровне p<0,01: возрасте, уровне индекса Карновского и степени злокачественности. В адаптированной классификации для каждого пациента принадлежность к прогностическому классу определяется простым методом суммации цифровых параметров трех значимых факторов риска [15] (табл. 1).

Проведенный анализ показал высокую прогностическую значимость разработанной модели, между всеми классами отмечены достоверные различия по показателям общей выживаемости. Летальный исход при глиомах класса I—V составил 2,2, 15, 31,5, 51,1 и 69,2%, общая 2-летняя выживаемость составила 96,7, 67,4, 50,8, 19,7 и 8,3% соответственно, что свидетельствует об адекватном выделении прогностических классов по критериям адаптированной версии РНЦРР [15]. Внедрение в РНЦРР новой классификации привело к более индивидуальным подходам в лечении [16].

Цель исследования — показать роль адаптированной классификации RPA в выработке оптимальных программ лечения при глиомах высокой степени злокачественности на основе современных моделей многофакторного анализа.

В клинике РНЦРР с 2003 по 2012 г. проведено лечение 436 пациентам с верифицированными глиомами высокой степени злокачественности: grade 3 диагностирована у 91 (20,9%), grade 4 — у 345 (79,1%) больных.

Анапластическая астроцитома определена у 55 пациентов (медиана наблюдения — 1,2 года; 0,19—8,16), анапластическая олигодендроглиома — у 16 (медиана наблюдения — 1,6 года; 0,45—21,21), анапластическая олигоастроцитома — у 20 (медиана наблюдения — 1,7 года; 0,21—5,63). Глиобластома диагностирована у 345 пациентов (медиана наблюдения — 1,1 года; 0,1—12,4).

Из общей группы пролеченных пациентов с глиомами grade 3—4 мужчин было 226 (51,8%), женщин — 210 (48,2%).

В целом отмечено стандартное распределение по возрасту с преобладанием пациентов от 50 до 70 лет, 184 больных на момент верификации диагноза находились в возрастном диапазоне от 18 до 49 лет (42,2%), 252 — в возрасте 50 лет и более (57,8%).

Все пациенты со злокачественными глиомами разбиты на классы RPA (вариант RTOG); класс I диагностирован у 65 (14,9%), класс II — у 14 (3,2%), класс III —у 13 (3%), класс IV — у 118 (27,1%), класс V — у 226 (51,8%).

Традиционный режим фракционирования с РОД 2 Гр использован у 125 (28,7%) пациентов, режим среднего фракционирования с РОД 3 Гр — у 132 (30,3%), РОД 2—3 Гр — у 149 (34,2%), у 6,9% лучевая терапия проведена с РОД 4 Гр или совсем не проводилась.

В пилотном исследовании использовали различные уровни суммарных очаговых доз (СОД). К группе с нормодозной радиотерапией (n=133; 30,5%) отнесены:

— традиционный режим фракционирования с РОД 2 Гр, СОД 60 Гр для grade 4 и СОД 54—56 Гр для grade 3;

— средний режим фракционирования с РОД 3 Гр, СОД 51 Гр для grade 4 и СОД 45 Гр для grade 3;

— режим с РОД 2—3 Гр, фактор ВДФ при grade 4 равен 99—105, при grade 3 — 89—92 ЕД.

Уровни суммарных доз ниже нормодозных, отнесены к группе низкого уровня доз (n=187; 32,9%), выше — высокого уровня доз (n=86; 19,7%).

Формирование облучаемого объема. Для очерчивания мишени использовали совмещенные КТ- и МРТ-изображения, полученные до начала лучевой терапии. Планируемый объем облучения включал:

— клинический объем опухоли (GTV): по краю T1 изображения без учета зоны отека;

— дозиметрическое планирование по PTV (tumor/target volume) с построением неоднородных полей для охвата зон с высоким риском наличия опухоли: клинический объем опухоли (GTV) плюс 2 см (с коррекцией на анатомическое расположение костных структур).

Тотальное удаление опухоли проведено у 93 (21,3%) пациентов, субтотальное — у 304 (69,7%), биопсия (СТБ)  — у 39 (8,9%). Темозоломид был включен в программу специального лечения у 248 (56,9%) пациентов, режимы введения препарата и число курсов отдельно не анализировали.

В базу данных IBM SPSS Statistics (Version 20) вошли различные факторы на каждого пролеченного больного, отражающие первичную распространенность заболевания, метод лечения, ее эффективность и неудачи. Для анализа неудач лечения использовали логистический регрессионный анализ, регрессионную модель выживаемости Кокса и метод Каплана—Мейера.

Адаптированная версия классификации RPA была построена на факторах, значимых на уровне p<0,01: возрасте, уровне индекса Карновского и степени злокачественности. В адаптированной классификации для каждого пациента принадлежность к прогностическому классу определяется простым методом суммации цифровых параметров трех значимых факторов риска. По результатам логистического регрессионного анализа значимость возраста (моложе/старше 50 лет), уровня индекса Карновского (80—100%, 60—70%, 30—50%) и степени злокачественности (grade 3 или 4) как при монофакторном, так и при многофакторном анализе оказалась на уровне p=0,000.

Вероятность летального исхода (логистический регрессионный анализ) в зависимости от функционального состояния, по данным однофакторного анализа, возрастает в 4 раза, многофакторного — в 3,5 раза; от возраста  — в 4,4 и 3,2 раза, от степени злокачественности — в 6 и 3,3 раза соответственно (p=0,000).

Адаптированная версия классификации RPA привела к серьезному перераспределению пациентов по классам. Из 226 пациентов с классом V по классификации RTOG только 15% (n=34) имели тот же класс по критериям адаптированного варианта, 57,1% перешли в класс IV (n=129), а 27,9% — в класс III (n=63). Из 118 пациентов с классом IV по классификации RTOG только 18,6% (n=22) имели тот же класс по критериям адаптированного варианта, 37,3% перешли в класс III (n=44), а 44,1% — в класс II (n=52).

По сравнению с пациентами класса I адаптированной версии RPA вероятность летального исхода в классе II была в 4,5 раза выше (p=0,05), в классе III — в 11,5 раза (p=0,001), в классе IV — в 50 раз (p=0,000), в классе V — в 100,3 раза соответственно (p=0,000).

Учитывая столь значимые различия в выживаемости, по данным логистического регрессионного анализа, нами был проведен анализ для определения оптимальных программ лечения в зависимости от распределения пациентов по классам адаптированной версии.

Общая выживаемость в зависимости от объема хирургического вмешательства

В крупном рандомизированном исследовании M. Lacroix и соавт. [17] показали достоверное повышение медианы выживаемости с 8,8 до 13 мес (p=0,0001) в группе пациентов с глиобластомой, которым была проведена резекция опухоли в объеме 98% и более.

По нашим данным, объем хирургического вмешательства является важнейшим фактором риска для последующей выживаемости. Вероятность летального исхода после субтотального удаления опухоли была в 1,5 раза выше (p=0,031), чем после тотального удаления, после СТБ — в 2,7 раза (p=0,000) (рис. 3).

При этом объем хирургического вмешательства статистически значим как в классах адаптированной версии I—IV (ExpB=0,648; p=0,003), так и при классе V (ExpB=0,224; p=0,011).

Из представленных данных следует, что максимально возможное удаление опухоли, не приводящее к стойкой инвалидизации больного, является важнейшей задачей для нейрохирурга во время операции при глиомах высокой степени злокачественности. При диффузно растущих глиомах, вовлечении в опухолевый процесс функциональных и жизненно важных структур основной целью хирургического лечения является удаление основной массы опухоли и создание благоприятных условий для проведения радиотерапии. Следует помнить и о целесообразности повторных операций по поводу рецидива заболевания.

По данным логистического регрессионного анализа важнейшими факторами риска для последующей выживаемости у пациентов с глиомами высокой степени злокачественности являются уровень СОД и фиксация. По данным монофакторного анализа параметрами, значимыми на уровне p<0,01 стали:

— уровень СОД (ExpB=0,344; p=0,000);

— фиксация при проведении лучевой терапии (ExpB=0,197; p=0,000);

— уровень РОД (ExpB=1,483; p=0,002);

— включение в лечебную программу темодала (ExpB=0,567; p=0,004).

При многофакторном анализе лишь уровень СОД (p=0,000), фиксация (p=0,000) и включение в лечебную программу темодала (p=0,038) достоверно влияли на летальность при глиомах высокой степени злокачественности. Значимость уровня РОД (p=0,904) была полностью нивелирована в первую очередь уровнем СОД и фиксацией при проведении лучевой терапии (рис. 4, табл. 2).

Вероятность летального исхода в группах с РОД 2 Гр и 2—3 Гр оказалась в 1,1 раза выше (p=0,674 и 0,629) по сравнению с режимом фракционирования 3 Гр.

По нашим данным, возможно использование среднего варианта фракционирования (3 Гр) без ухудшения показателей общей выживаемости. Режим фракционирования с РОД 3 Гр и СОД 51 Гр по критерию ВДФ практически равнозначен стандартному варианту (105 и 99 ЕД соответственно). Однако по линейно-квадратичной модели при режиме 3—51 Гр суммарная доза для опухолевой ткани эквивалентна лишь 55,9 Гр (α/β для опухоли — 8,3). Поэтому в дальнейших пилотных исследованиях возможно изучение более жесткой программы радиотерапии с РОД 3 Гр и СОД 57 Гр (по линейно-квадратичной модели — 62,5 Гр для опухолевой ткани).

По данным многофакторного регрессионного анализа, факторами, значимыми на уровне p<0,01 стали:

— уровень СОД (ExpB=0,349; p=0,000);

— фиксация при проведении лучевой терапии (ExpB=0,218; p=0,000);

— включение в лечебную программу темодала (ExpB=0,580; p=0,024).

По сравнению с группой высокого уровня доз вероятность летального исхода в группе нормодозной лучевой терапии была в 2,9 раза выше (p=0,001), в группе низкого уровня доз — в 7 раз (p=0,000) соответственно.

В своей работе радиолог при лечении глиом высокой степени злокачественности может использовать как традиционный, так и средний режим фракционирования. Обязательным условием для успешного лечения является подведение, как минимум, нормального уровня СОД. При традиционном режиме с РОД 2 Гр необходимо проводить не менее 30 сеансов, при РОД 3 Гр — не менее 17. Более низкий уровень суммарных доз значимо снижает показатели выживаемости у пациентов с глиомами высокой степени злокачественности (рис. 5).

Целесообразность эскалации уровня СОД при нетрадиционных режимах фракционирования требует подтверждения в дальнейших пилотных исследованиях. При использовании высоких уровней доз, с нашей точки зрения, нельзя в процессе лечения сокращать объем радиационной мишени, иначе режимы высокодозной радиотерапии применять бесполезно.

Не следует забывать, что в современных условиях лучевая терапия опухолей головного мозга должна проводиться с использованием индивидуальных фиксирующих устройств и конформных программ лучевой терапии с 3D планированием. Конвенциональные программы достоверно снижают показатели выживаемости.

Параметры лучевой терапии при классах адаптированной версии II—IV остаются столь же значимыми, как и при классах I—IV (p=0,000). Однако включение в лечебную программу темодала при классах II—IV адаптированной версии имеет большую ценность: 0,009 против 0,024 соответственно (рис. 6).

Использование темодала снижает вероятность летального исхода в 1,95 раза по сравнению с чисто лучевым лечением. Скорее всего, этот препарат надо использовать при глиомах класса II—IV. Пациенты с классом I (grade 3 + молодой возраст + Карновский 80—100%) могут быть пролечены только с помощью лучевой терапии, лекарственный компонент целесообразно оставить для терапии рецидива.

Класс V составляет наиболее неблагоприятная группа пациентов с глиомами высокой степени злокачественности: глиобластома + пожилой возраст + Карновский 30—50%.

Из 34 пациентов, отнесенных адаптированной версией к классу V, умерли 28 (82,4%). Медиана наблюдения составила 9,1 (1,25—35,06) мес, в течение 1 года после оперативного вмешательства скончались 23 (67,6%), 2 лет — 5 (14,7%) пациентов соответственно. Для умерших медиана наблюдения составила 8,8 мес (95% ДИ 6,65—10,51), для живых на день последнего обследования — 13,7 мес (95% ДИ 6,14—29,09).

Полуторалетняя общая выживаемость по методу Каплана—Мейера для класса V составила 8,6%; для класса IV — 23,6% (умерли 69,9%), для класса III — 58,4% (умерли 34,7%), для класса II — 89,2% (умерли 17,4%), для класса I — 100% (умерли 4,4%) соответственно (log-rank 0,000).

По данным многофакторного регрессионного анализа, значимых факторов на уровне p<0,01 при классе V нет:

— уровень СОД (ExpB=0,271; p=0,284);

— уровень РОД (ExpB=0,704; p=0,630);

— фиксация при проведении лучевой терапии (ExpB=0,196; p=0,219);

— включение в лечебную программу темодала (ExpB=0,832; p=0,891).

Лишь объем хирургического вмешательства статистически влиял на дальнейшую продолжительность жизни пациентов, отнесенных адаптированной версией к классу V. По сравнению с группой тотального удаления внутримозговой опухоли вероятность летального исхода в группе с субтотальным удалением была в 2,1 раза выше (p=0,321), в группе с СТБ — в 16,2 раза (p=0,007) соответственно.

Учитывая вышесказанное, у пациентов, отнесенных до начала специального лечения к классу V, при выполнении СТБ и сохранении после хирургического этапа низкого функционального состояния (ИК 50—60%) проведение дальнейшего лечения представляется бесперспективным. Возможно паллиативное применение темодала (для использования препарата желательно исследование метилирования MGMT) или схем лекарственной терапии второй линии с целью улучшения качества жизни.

У пациентов после субтотального удаления опухоли для улучшения функционального состояния и создания оптимальных условий при проведении лучевой терапии возможно после хирургического этапа применение 1—2 курсов с темодалом (или схем второй линии при отсутствии метилирования MGMT). Эффективность лекарственного этапа позволит выделить подгруппу с относительно благоприятным прогнозом по критерию общей выживаемости. При стабилизации и положительной динамике целесообразно подключение лучевой терапии, которая, возможно, приведет к улучшению результатов лечения.

У пациентов после тотального удаления опухоли и улучшении функционального состояния (ИК 70—80%) можно начать лучевой этап в сроки через 4—6 нед после хирургического. В последующем — химиотерапия с темодалом (для использования препарата желательно исследование метилирования MGMT) или схем лекарственной терапии второй линии.

Лучевую терапию у пациентов, отнесенных до начала специального лечения к классу V, следует проводить в максимально короткие сроки, предпочтительны варианты гипофракционирования, описанные в рекомендациях NCCN (Version 1.2013) и ESMO. Обычно гипофракционный ускоренный курс эквивалентен уровню доз от 40 до 50 Гр. Эскалация СОД в этой группе больных нецелесообразна.

В свете значимых достижений в области молекулярной радиобиологии глиобластом можно прогнозировать повышение выживаемости при более высоких дозах радиотерапии, однако аргументы в пользу этой гипотезы еще долго будут обсуждаться [18]. Несмотря на то что увеличение разовой и суммарной доз повышает риск развития радионекроза головного мозга, выживаемость пациентов с этим грозным осложнением может быть выше [19]. При наличии совершенного парка радиологического оборудования в клинике вполне возможно использование режимов крупного фракционирования [20]. В настоящее время отсутствуют доказательства в отношении пользы/вреда при использовании стереотаксической лучевой терапии [20].

Ни одна из предложенных методик лучевой терапии за последние два десятилетия не продемонстрировала увеличения выживаемости, а в ряде случаев лишь привела к сокращению сроков лечения (гипофракционирование).

Эскалация доз в рандомизированном исследовании RTOG (60 Гр + bust 15—24 Гр) не улучшила результаты лечения больных с глиобластомами [5]. Возможно, это связано с тем, что при планировании буста и создания PTV область GTV расширялась только на 0—1 мм. При этом суммарная доза в большей части клинического объема GTV + 2 см оставалась той же, что и без использования буста (60 Гр). С учетом того, что более 90% случаев прогрессирования глиомы происходит в зоне исходного расположения опухоли и/или в границах 2—3 см от области первичного поражения (объем значимо превышает объем буста), медиана выживаемости в исследуемых группах оказалась одинаковой.

Дальнейшие попытки эскалации доз при глиомах высокой степени злокачественности, с нашей точки зрения, должны проводиться при сохранении единого объема GTV—PTV с учетом толерантности нормальных тканей головного мозга по линейно-квадратичной модели (α/β — 3). Возможно изучение более жесткой программы с РОД 3 Гр и СОД 57—60 Гр, а также различные варианты динамического гипофракционирования.

В современных условиях планирование лучевой терапии возможно с помощью DTI (диффузионно-тензорная методика визуализации) для эскалации доз при глиобластомах (R. Jena и соавт., 2005), при этом формируется объем высокого риска (IHV) путем добавления к GTV 1—2 см для охвата зон с высоким риском наличия опухоли. С помощью IHV формируются более неоднородные поля в отличие от стандартного GTV. При этом суммарная доза на визуально неизмененные ткани головного мозга в границах GTV + 2 см должна быть радикальной.

В настоящем исследовании мы попытались показать роль адаптированной версии RPA в выработке оптимальных программ лечения в зависимости от распределения пациентов по классам. Важнейшим итогом проведенного исследования стал вывод о том, что после выполнения адекватного объема хирургической резекции лишь уровень СОД, фиксация и включение в лечебную программу темодала достоверно влияли на летальность при глиомах высокой степени злокачественности. Значимость уровня РОД была полностью нивелирована вышеуказанными факторами и, с нашей точки зрения, можно смело использовать при лечении первичных больных режимы среднего фракционирования.

Радикализм в использовании лучевой терапии показан не у всех пациентов, особенно при низком функциональном состоянии и пожилом возрасте, определенные ограничения должны существовать и при назначении химиотерапии темодалом. При классе I адаптированной версии RPA чисто лучевое лечение приводит к очень высоким показателям выживаемости и, скорее всего, является самодостаточным.

Использование адаптированной классификации RPA приводит к более индивидуальному подходу в определении программ лечении злокачественных глиом.

В дальнейшем, возможно, получат более широкое распространение и внедрение в практическую радиологию режимы гипофракционирования как среднего с более высоким уровнем СОД, так и более высоких РОД (радиохирургия) в рамках динамического гипофракционирования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: П.В. Д.

Сбор и обработка материала: П.В.Д., Т.Р.И.

Статистическая обработка: П.В.Д.

Написание текста: П.В.Д.

Редактирование: Г. А.П.

Конфликт интересов отсутствует .