Хирургическое лечение больных с метастазами рака молочной железы в головном мозге

Внутримозговые метастазы составляют большинство злокачественных новообразований головного мозга, а метастазы рака молочной железы занимают в их структуре 2-е место после метастазов рака легкого [1]. Внутримозговые метастазы являются значимой и частой причиной смерти больных примерно в 20—40% случаев при злокачественных опухолях [2]. Выявляемость метастазов в головном мозге варьирует от 5 [3, 4] до 10—20% [5] в клинических сериях и возрастает до 30% при аутопсиях [6] вследствие более ранней диагностики, усовершенствования методов нейровизуализации и более длительной выживаемости после установления первичного диагноза [2].

Стандартное лечение внутримозговых метастазов включает в себя облучение всего головного мозга (ОВГМ), химиотерапию, хирургическое лечение и радиохирургию. Медиана выживаемости пациентов без лечения составляет 1 мес с момента установления диагноза. Применение кортикостероидов может увеличить среднюю продолжительность жизни до 2 мес [5], ОВГМ — до 4 мес, но результаты варьируют в значительных пределах. Хирургическое лечение в сочетании с ОВГМ в значительной мере улучшает показатели выживаемости и локального контроля опухоли.

В 2008—2013 гг. проведено лечение 72 больных с внутримозговыми метастазами рака молочной железы в возрасте от 33 до 72 лет.

Согласно критериям RTOG 1997, пациентки с метастатическим поражением головного мозга были разделены на 3 класса RPA (Recursive partitioning analysis of prognostic factors) в зависимости от индекса Карновского, контролируемости первичного заболевания, возраста, наличия экстракраниальных метастазов. В группу исследования 1-го RPA-класса включили 15 (20,8%) больных, 2-го — 47 (65,3%), 3-го — 10 (13,9%).

У 46 (63,9%) больных метастазы локализовались супратенториально, у 11 (15,3%) — супра- и субтенториально, у 15 (20,8%) — субтенториально. У 41 (56,9%) больной был 1 очаг в головном мозге, у 24 (33,4%) выявлены олигометастазы (1—3), у 7 (9,7%) — множественные метастазы. У 41 (56,9%) больной помимо внутримозговых были выявлены экстракраниальные метастазы.

С использованием метода Каплана—Мейера (программа Statistica 10) проведена статистическая оценка общей выживаемости пролеченных больных.

Медиана общей выживаемости составила 12 мес (рис. 1), в зависимости от RPA-класса (p=0,01637) — 12, 11 и 7 мес соответственно (рис. 2).

Медиана общей выживаемости в зависимости от локализации метастазов в супра- и субтенториальном пространстве или при сочетании последних составила 10,5, 12 и 7 мес соответственно (р=0,27647) (рис. 3).

По количеству внутримозговых метастазов меди-ана общей выживаемости (р=0,13939) составила 12 мес при солитарных, 9 мес при олигометастазах и 4 мес при множественном поражении головного мозга (рис. 4).

В зависимости от дальнейшего лечения получены следующие показатели (р=0,00798): без дополнительного лечения медиана общей выживаемости составила 4 мес, при различных комбинациях комплексного лечения — 12 мес (рис. 5).

Причины метастазирования рака молочной железы в головной мозг до настоящего времени остаются до конца не известными, но существует ряд гипотез. Так L. Carey и соавт. [7] сформулировали три гипотезы внутримозгового метастазирования: гипотеза гематоэнцефалического барьера, долговечности метастазов, в-третьих, тропизма метастазов рака молочной железы для ЦНС.

Лечение метастазов в головном мозге является непростой задачей, так как отмечается неблагоприятный прогноз [8—10]. Без лечения больные живут, как правило, не более нескольких недель, тогда как различные виды лечения могут продлить жизнь пациенток на относительно короткий срок по сравнению с теми, у кого имеются метастазы рака молочной железы без вовлечения ЦНС. По данным L. Mu-Tai и соавт. [11], у 62 пациенток с внутримозговыми метастазами рака молочной железы медиана выживаемости составила 7,3 мес. В исследовании K. Fizlik и соавт. [12] 30 случаев метастазов рака молочной железы в головном мозге медиана выживаемости составила 9 мес. Однако существуют сходные исследования о медиане выживаемости 5, 6, 13,1 и 16,2 мес [8, 13—15]. По нашим данным, общая медиана выживаемости составила 12 мес.

Некоторые авторы считают, что рак молочной железы у молодых пациенток, находящихся в пременопаузе, имеет тенденцию принимать более злокачественные формы, нежели у пациенток старшего возраста [11, 16—18]. В нашем исследовании отмечено, что больные в возрасте от 52 до 59 лет имеют большую склонность к метастазированию в головной мозг. Исследование C. Nieder и соавт. [19] демонстрирует лучшую выживаемость пациентов моложе 50 лет и указывает на возраст как важный прогностический фактор. L. Mu-Tai и соавт. [11] показали, что медиана выживаемости для пациенток моложе 50 и старше 50 лет составляет соответственно 10,2 и 4,3 мес. В нашем сравнении мы получили 8 и 12 мес соответственно (р=0,07). При внутримозговых метастазах ряд исследователей отмечают головную боль, тошноту и рвоту, двигательные расстройства, нарушения походки, мнестические нарушения, судороги, нарушения речи и зрения [6, 13, 20].

В нашем исследовании большинство пациенток жаловались на головную боль, нарушения походки, когнитивные нарушения. Y. Tsukada и соавт. [6] описывают у 2 пациенток развитие атаксии, у 2 — афазии, у 5 — поражение черепных нервов. В то же время M. Wronski и соавт. [15] сообщают о 16 больных с гемипарезом.

По нашим данным, наличие системных проявлений болезни в момент диагноза метастатического поражения головного мозга несущественным образом влияет на медиану выживаемости (12 и 11 мес), но статистически эта разница недостоверна. Так, в исследовании W. Boogerd и соавт. [21] наличие экстракраниальных метастазов снижает медиану выживаемости (4 мес) по сравнению с этим показателем у пациенток без системных проявлений заболевания (16 мес). По данным литературы, наиболее часто метастазирование наблюдается в кости скелета, печень или легкие [6, 7, 14, 17, 22].

В нашем исследовании медиана выживаемости у пациенток с солитарными, олиго- и множественными метастазами составила соответственно 12, 9 и 4 мес. Однако в исследованиях М. Wronski и соавт. [15] и S. Combs и соавт. [10] количество метастазов в головном мозге не оказывает существенного влияния на общую выживаемость больных.

Хирургическое лечение является важным звеном при метастатическом поражении головного мозга. С учетом возможности хирургического лечения больные с единичными метастазами в головном мозге являются особой группой, имеющей хороший ответ на системное лечение. С. Nieder и соавт. опубликовали клинический случай 51-летней пациентки, у которой развился солитарный метастаз в головном мозге спустя 11 мес после первичного диагноза. После хирургического лечения и ОВГМ у нее отмечалась безрецидивная выживаемость более 10 лет [28].

Некоторые авторы полагают [14, 20], что больные, прошедшие ОВГМ имеют достаточно высокий уровень ответа на лечение, но при этом период ответа относительно непродолжительный. Преимущество ОВГМ может быть ограничено в основном за счет наличия экстракраниальных метастазов [14, 29—33].

Несмотря на то что рак молочной железы является чувствительной к химиотерапии опухолью, в течение длительного времени химиотерапия не применялась у больных для лечения метастазов в головном мозге, так как считалось, что препараты не могут проникать через гематоэнцефалический барьер [5, 15, 20, 24]. Недавний опыт показывает, что определенные успехи в лечении метастатического поражения головного мозга могут быть связаны с применением химиотерапевтического лечения. Это основано на том, что внутримозговые метастазы рака молочной железы зачастую не менее чувствительны к системной терапии, чем метастазы других локализаций [20, 34]. Преимуществом такого подхода, очевидно, является достижение контроля как внутримозговых, так и экстракраниальных метастазов, что отражается на общей выживаемости таких пациенток. У большинства пролеченных пациентов отмечается улучшение качества жизни и неврологического статуса [14, 20].

Все больные, имеющие в анамнезе рак молочной железы, при появлении головной боли, нарастающей слабости, неврологического дефицита должны проходить нейровизуализационное исследование для исключения метастатического поражения головного мозга.

Хирургическое лечение метастатического поражения головного мозга является важным звеном в комплексной терапии больных раком молочной железы. На выживаемость пациенток с метастазами в головном мозге оказывают влияние такие факторы, как принадлежность к тому или иному RPA-классу, количество метастазов в головном мозге. Лучшие показатели выживаемости отмечаются у пациенток, получивших комплексное лечение, включающее системную терапию.

Участие авторов:

Сбор материала: А.М.З., М.И.К., А.Е.С., О.Н.К.

Статистический анализ: А.Е.С., О.Н.К.

Написание текста: А.Е.С.

Редактирование: А.М.З.

Конфликт интересов отсутствует.