Наблюдение длительной продолжительности жизни больного раком легкого с единичными метастазами в головном мозге при комбинированном лечении

В России нет официальной статистики по метастатическому поражению головного мозга. По данным разных авторов [1, 2], на первом месте по частоте метастазирования в головной мозг стоит рак легкого, на втором — рак молочной железы, на третьем — меланома, затем, по убывающей, рак почки, колоректальный рак и другие локализации.

Многие исследователи отмечают вариабельность значений общей и безрецидивной выживаемости. На них оказывают значительное влияние как RPA класс (recursive partitioning analysis of prognostic factors), так и гистологическое строение первичной опухоли, локализация метастатического очага. Кроме того, к факторам, влияющим на долгосрочный прогноз, относятся синхронность или метахронность выявления метастатического поражения головного мозга, наличие метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, положительный ответ на индукционную химиотерапию.

В последнее десятилетие в мировой литературе появились исследования, посвященные метастатическому поражению головного мозга при раке легкого, что свидетельствует о повышении интереса к проблеме лечения таких больных [3]. А. Mussi и соавт. [4] сообщили о ретроспективном исследовании, включавшем 45 пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) с одиночными интракраниальными метастазами, в котором медиана выживаемости в группе синхронных и метахронных метастазов составила 18 и 19 мес соответственно, 5-летняя выживаемость в группе синхронного выявления — 6,6%, при метахронном выявлении — 19%. В исследовании А. Iwasaki и соавт. [5], включавшем 70 пациентов НМРЛ с метастазами в головном мозге, убедительно показано преимущество хирургического лечения метастатического поражения головного мозга над консервативной тактикой. У пациентов, которым метастаз был удален, 3-летняя выживаемость составила 21,9% по сравнению с 6,6% в группе, получившей консервативное лечение. В исследовании J. Abrahams и соавт. [6] у 34 пациентов, метастатическое поражение головного мозга у которых было выявлено метахронно, медиана выживаемости составила 18 мес. В многоцентровом исследовании V. Getman и соавт. [7] сообщили о метахронном выявлении интракраниальных метастазов рака легкого у 16 человек. Хирургическое лечение в сочетании с облучением всего головного мозга проведено у 4 больных, радиохирургия в сочетании с облучением всего головного мозга — у 9, только хирургическое лечение получил 1 больной, только облучение головного мозга выполнено у 2 больных. При этом медиана выживаемости составила 9,3 мес.

Таким образом, приведенные данные литературы демонстрируют отсутствие единого подхода к лечению больных раком легкого с интракраниальными метастазами, выраженные различия в выживаемости таких больных в зависимости от факторов риска и метода лечения.

Больной А., 1943 г. р. (на момент начала лечения — 61 год). В 2004 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена по поводу периферического рака верхней доли правого легкого I стадии, рT2N0M0 выполнена верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией. При гистологическом исследовании выявлена умереннодифференцированная аденокарцинома. В последующем регулярно наблюдался в институте. В июле 2007 г. появились головная боль, головокружение, неустойчивая походка. При спиральной компьютерной (СКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлен солитарный метастаз в головном мозге, локализованный в правом полушарии мозжечка, размером 3,0×2,1×2,7 см с перифокальным отеком, признаками сдавления 4-го желудочка, окклюзионной гидроцефалией (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга в Т1-режиме с контрастным усилением до первой операции. Метастатическая опухоль в правой гемисфере мозжечка размером 3,0×2,1×2,7 см с перифокальным отеком, признаками сдавления 4-го желудочка, окклюзионной гидроцефалией: а — сагиттальная проекция; б — фронтальная проекция.

27 августа 2007 г. выполнено микрохирургическое удаление опухолевого образования правой половины задней черепной ямки. Гистологическое исследование: метастаз умереннодифференцированной аденокарциномы. При контрольной МРТ данных за остаточную опухоль не получено (рис. 2).

Рис. 2. Контрольные магнитно-резонансные томограммы головного мозга 27.08.2007 в Т1-режиме с контрастным усилением. Опухоль в правой гемисфере мозжечка удалена, данных за ишемические и геморрагические осложнения нет: а — аксиальная проекция; б — сагиттальная проекция.

С 24.09.2007 по 16.10.2007 в отделении лучевой терапии проведен курс послеоперационного облучения головного мозга до СОД 51 Гр, РОД 3 Гр подводили с 2 полей локально на зону правой половины мозжечка с использованием клина, МЛК и фиксирующей маски на аппарате Elekta. Лечение проводили на фоне дексаметазона по 4 мг внутримышечно ежедневно. При контрольной МРТ в феврале 2008 г. выявлено объемное образование в правой гемисфере мозжечка с масс-эффектом, требующее дифференциальной диагностики между рецидивом и лучевым некрозом (рис. 3). 24 марта 2008 г. произведено удаление кистозного объемного образования правой гемисферы мозжечка с интраоперационной фотодинамической терапией. Гистологическое исследование: элементы глиомезодермального рубца с очагами кальцификации, скоплениями гемосидерофагов. Элементов опухоли не выявлено (лучевой некроз). Послеоперационный период протекал гладко. Контрольная К.Т. подтвердила радикальность удаления.

Рис. 3. Контрольная магнитно-резонансная томограмма головного мозга в Т1-режиме с контрастным усилением (сагиттальная проекция). В правой гемисфере мозжечка объемное образование 21×15×17 мм с масс-эффектом.

В дальнейшем больной специфического противоопухолевого лечения не получал, периодически проходил обследование. В мае 2010 г. при контрольной МРТ головного мозга выявлены новые метастатические очаги (4) и рецидив в правой гемисфере мозжечка, после чего рекомендовано радиохирургическое лечение на установке Гамма-нож (рис. 4). 07 июня 2010 г. больному проведено радиохирургическое лечение.

Рис. 4. Контрольные магнитно-резонансные томограммы головного мозга в Т1-режиме с контрастным усилением (май 2010 г.). В затылочной области справа зона отека 26×29 мм. На этом фоне в правом полушарии определяется узловое образование 15×17 мм с перифокальной зоной отека, со сдавлением 4-го желудочка. Рядом появилось второе образование, накапливающее контрастный препарат размером 6×8 мм. В субкортикальных отделах правой височной области — 3 очага до 5 мм, накапливающих контрастный препарат: а — фронтальная проекция; б — сагиттальная проекция; в — аксиальная проекция.

При контрольной МРТ головного мозга в июне 2013 г. данных о рецидиве нет (рис. 5). При комплексном обследовании данных о другой очаговой патологии также не получено. Больному в настоящее время 70 лет, общее состояние удовлетворительное, он социально активен. Неврологически выявляется легкая мозжечковая симптоматика. Индекс Карновского составляет 90 баллов.

Рис. 5. Контрольные магнитно-резонансные томограммы головного мозга в Т1-режиме с контрастным усилением (аксиальная проекция, июнь 2013 г.). Картина постлучевых изменений, данных за рецидив в правой гемисфере мозжечка нет (а); данных за рецидив в височной области нет (б).

Таким образом, больной в настоящее время находится под динамическим наблюдением без признаков прогрессирования заболевания с клиническим диагнозом: периферический рак верхней доли правого легкого I стадии, рT2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2004 г. Прогрессирование заболевания в 2007 г.: солитарный метастаз в правом полушарии мозжечка. Комбинированное лечение (хирургическое удаление опухоли 27.08.2007 и курс ДЛТ СОД 51 Гр — сентябрь—октябрь 2007 г.). Лучевой некроз в правой гемисфере мозжечка. Хирургическое лечение 24.03.2008. Прогрессирование заболевания в 2010 г.: множественные (4) метастазы в головном мозге, рецидив в правой гемисфере мозжечка. Радиохирургическое лечение 07.06.2010. Стабилизация процесса.

Общая выживаемость в данном случае существенно превышает среднестатистическую медиану продолжительности жизни больных раком легкого даже I стадии (9,5 года против 3,5 года). После удаления метастатической опухоли мозжечка первый безрецидивный период продлился 33 мес, а общая выживаемость у больного после выявления метастаза составила 6,5 года. Анализируя приведенный клинический случай, можно отметить несколько прогностических факторов, положительно повлиявших на течение болезни у данного больного: высокий ECOG-статус, изначально I стадия процесса, представленного аденокарциномой, отсутствие поражения лимфатических узлов даже 1 порядка.

Это наблюдение демонстрирует преимущества комбинированного лечения интракраниальных метастазов рака легкого, возможность достижения контроля болезни при наличии единичных внутричерепных очагов. Нейрохирургическое лечение больных с интракраниальными метастазами рака легкого существенно увеличивает продолжительность жизни больных и улучшает ее качество.