В структуре онкологической заболеваемости женщин на долю рака молочной железы (РМЖ) приходится 20,7% [1]. По мере увеличения числа больных РМЖ повышается частота первичного поражения обеих молочных желез.

В последнее время интерес к изучению билатерального РМЖ заметно возрос. Это связано с накоплением клинических наблюдений и экспериментальных данных об особенностях возникновения и течения различных форм первично-множественного РМЖ. В настоящее время продолжается дискуссия о ранней диагностике второго РМЖ в связи с внедрением в онкологическую практику органосохраняющих операций и профилактических мастэктомий. Не определены факторы, влияющие на прогноз заболевания, знание которых необходимо для объективного выбора адекватного метода лечения.

Частота встречаемости билатерального поражения молочных желез, по данным литературы, составляет от 0,1 до 20%. Следует отметить, что метахронные опухоли выявляются чаще, чем синхронные и составляют от 0,9 до 4,5% [2].

Одним из актуальных аспектов проблемы первичной множественности опухолей остается определение принципиальных позиций в выборе лечебной тактики. Это в первую очередь связано с увеличением контингента подобных больных. Еще несколько десятилетий назад выявление второй злокачественной опухоли, как правило, являлось противопоказанием к планированию радикального лечения. Определение тактики лечения синхронно выявленных опухолей — задача гораздо более сложная, и требует более дифференцированного подхода к каждой конкретной больной.

К факторам, влияющим на выбор лечения при билатеральном синхронном РМЖ, можно отнести следующие: локализация, стадия и гистогенез каждой опухоли; прогноз каждой из выявленных опухолей; возраст и соматическое состояние больной, а также нарушения, связанные с наличием опухолей; характер предшествующего лечения; состояние менструальной функции. Очень спорным остается вопрос о необходимости выполнения биопсии контралатеральной молочной железы и контралатеральной мастэктомии.

Вопрос о возможности выполнения органосохраняющих операций при билатеральном РМЖ остается дискутабельным. Поискам ответа на него посвящено множество исследований последних лет. Большинство авторов считают возможным выполнение этих операций при соблюдении определенных показаний. Так, T. Arimura и соавт. [3] показаниями к выполнению органосохраняющих операций считают опухоль менее 3 см, отсутствие мультицентрического роста и значительной инвазии протоков. Авторами были выполнены органосохраняющие операции при синхронном РМЖ у 44% больных с одной стороны и у 38% — с обеих сторон. Показатели выживаемости в этих группах и в группе больных с мастэктомиями практически не различались. Во всех этих исследованиях не было получено различий общей и безрецидивной выживаемости, частоте рецидивов. Авторы считают выполнение органосохраняющих операций при билатеральном раке альтернативой мастэктомиям при наличии соответствующих показаний к ним, как и при одностороннем РМЖ. L. Wilson и соавт. [4] считают, что частота местных рецидивов после органосохраняющих операций с послеоперационной лучевой терапией в группе больных с двусторонним РМЖ выше, в связи с чем этим больным показано выполнение мастэктомии.

В исследовании S. Mose и соавт. [5] изучены отдаленные результаты лечения 498 больных РМЖ, из которых у 36 имелась двусторонняя опухоль. В группе с двусторонним раком 10-летняя выживаемость составила 56%, в группе с односторонним раком — 54%. Частота рецидивов составила 38,8 и 24,4% соответственно (р>0,05). Авторы приходят к выводу, что наличие двустороннего рака не влияет существенно на выживаемость, хотя развитие метастазов и местных рецидивов в этой группе больных встречается несколько чаще. По данным Р.А. Керимова [6], 5-летняя общая выживаемость больных при синхронном раке I—IIA стадии с каждой стороны составила 90,0±5,6%, безрецидивная — 82,2±4,8%, при IIВ стадии — 75,6±8,7 и 67,4±9,5% соответственно, при IIIА—В стадии — 50,4±3,2 и 40,2±3,6%; при I—IIA стадии с одной стороны и IIB с другой — 79,1±5,3 и 69,5±5,5%; при I—IIA и IIIA—B — 73,2±8,8 и 65,3±9,2%; при IIB и IIIA—B — 51,3±4,7 и 40,4±4,9%. Ранние стадии опухолей с одной стороны при наличии местно-распространенного процесса с другой очень незначительно влияют на выживаемость. R. Bellantone и соавт. [7], H. Brenner и соавт. [8] показали, что выживаемость у этих больных намного ниже. По данным В.П. Демидова и соавт. [9], суммарно при всех стадиях заболевания при билатеральном синхронном раке 3-летняя выживаемость составила 82,7%, 5-летняя — 65,2%, 7 лет прожили 36,4% больных. При рассмотрении выживаемости больных по стадиям заболевания авторы отметили низкую 5-летнюю выживаемость при IIА и IIIА стадиях (60 и 50% соответственно) и очень низкую при IIIА (0%) и IIIB (20%) стадиях. При билатеральном метахронном раке 5-летняя выживаемость при лечении первой опухоли составила 87,9%, а после лечения второй опухоли — 43,8%. В целом прогноз при двустороннем метахронном РМЖ, по данным авторов, значительно хуже, чем при синхронном билатеральном раке.

При первично-нерезектабельных формах рака с одной или обеих сторон комплексное лечение дает достоверно лучшие результаты, чем все прочие виды терапии. Неоадъювантная терапия при местно-распространенном процессе с одной или обеих сторон достоверно увеличивает и общую, и безрецидивную выживаемость, в то же время неоадъювантное лечение при первичных стадиях не приводит к достоверному улучшению выживаемости [4, 7, 8].

В МНИОИ им. П.А. Герцена проведен анализ результатов обследования и лечения 59 больных с билатеральным синхронным РМЖ.

Средний возраст пациенток составил 55,7±1,7 года.

Одинаковая стадия заболевания в двух молочных железах была выявлена у 20 (34%) из 59 больных, в том числе I стадия — у 5 (8,5%), IIА — у 6 (10,2%), IIB — у 2 (3,4%), IIIА — у 4 (6,8%), IIIB — у 3 (5,1%). У остальных 39 (66,0%) стадия была разной. Сочетание начальных (I и IIA) стадий рака в обеих молочных железах выявлено у 16 (27,1%) больных. У остальных 43 (72,9%) имел место местно-распространенный рак IIB, IIIА, IIIB стадий в одной железе, который сочетался с опухолевым процессом такой же распространенности в другой — у 21 (35,5%) больной или начальных I и IIА стадий — у 22 (37,2%). Таким образом, в наших наблюдениях чаще диагностировали билатеральный синхронный РМЖ разных стадий, причем у значительной части больных (у 43 из 59) в другой железе преобладал рак распространенных стадий.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены у 45 (76,3%) больных. Метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены с одной стороны у 23 (39,0%) больных, с двух сторон — у 22 (37,3%) больных. При двустороннем регионарном метастазировании уровень поражения был одинаковым у 13 (22,0%), разным — у 9 (15,2%) больных.

Наиболее часто с обеих сторон имел место инфильтративный протоковый рак (49,1%) .

При билатеральном синхронном РМЖ раздельно проводили лечение каждой пораженной молочной железы в соответствии со стадией опухолевого процесса и общего состояния больной. В 95% (56 больных) проведено хирургическое лечение каждой пораженной молочной железы. У 3 (5%) пациенток проведено паллиативное химиогормональное лечение в связи с наличием тяжелых интеркуррентных сопутствующих заболеваний. У 2 из 56 больных выполнено хирургическое лечение только с одной стороны.

Подавляющему большинству больных — 30 (53,6%) выполнена радикальная мастэктомия (Холстед, Пэйти, Пирогов, Мадден) с двух сторон (рис. 1).

Радикальные резекции с двух сторон — у 7 (12,5%), мастэктомия с одной стороны и органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции с другой — у 10 (18%), органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции с двух сторон — у 7 (12,5%) больных (рис. 2).

Неоадъювантная химиотерапия проведена 10 (16,9%) больным, лучевая терапия — 11 (18,6%), химиолучевое лечение — 6 (10,1%) больным. Адъювантная химиотерапия проведена 8 (13,5%) больным, лучевая терапия — 11 (18,6%), химиолучевое лечение — 29 (49,1%) больным. Гормональную терапию получили 33 (56%) пациентки.

Анализ отдаленных результатов лечения при билатеральном синхронном РМЖ показал, что местные рецидивы выявлены у 4 (6,8%) больных, в среднем через 54,5±24,2 мес. При этом ни у одной пациентки не было выявлено двусторонних рецидивов. Отдаленные метастазы возникли у 17 (28,8%) больных, в среднем через 34,6±5,9 мес.

В целом 3- и 5-летняя выживаемость составила 83,1±4,9 и 72,8±5,8%, безрецидивная выживаемость на тех же сроках — 74,6%±5,7 и 66,1±6,1% соответственно.

В зависимости от стадии заболевания 5-летняя выживаемость больных при I и IIА стадии с каждой стороны составила 85,7±10,0%, безрецидивная — 85,7±9,3 и 85,7±9,3%; при IIВ, IIIА—В стадии — 28,6±17,1 и 14,3±13,2% соответственно; при I, IIА стадии с одной стороны и IIIА—В с другой — 66,7±12,2 и 60,0±12,6% соответственно и при IIВ и IIIА—В стадиях — 50,0±17,7 и 28,5±17,0% соответственно. Из приведенных данных видно, что общая и безрецидивная выживаемость достоверно (р<0,05) снижаются с увеличением стадии опухолевого процесса с каждой стороны (табл. 1). Наличие ранней стадии с одной стороны и местно-распространенного процесса с другой очень незначительно влияют на выживаемость. Выживаемость преимущественно определяется местно-распространенным процессом.

Общая 5-летняя выживаемость в 1-й группе после хирургического лечения составила 80,0±17,8%, безрецидивная — 60,0±22,0%, после комбинированного лечения — 88,0±11,5 и 88,0±11,5% соответственно, после комплексного лечения — 100 и 91,0±8,6% соответственно.

Во 2-й группе больных 5-летняя выживаемость после консервативного и хирургического лечения составила 0%, безрецидивная — 0%, после комбинированного лечения — 50,0±25,0 и 50,0±25,0%, после комплексного лечения — 63,0±9,3 и 55,5±9,6% соответственно (табл. 2).

Из приведенных данных видно, что внутри групп различия в выживаемости из-за малой численности больных недостоверны (р>0,05). Мы также не получили достоверных различий общей и безрецидивной выживаемости в группах с комбинированным и комплексным лечением, она практически одинаковая, хотя есть тенденция к увеличению выживаемости у больных, получивших комплексную терапию.

Прогноз заболевания у больных при билатеральном раке достоверно хуже, чем при одностороннем РМЖ. При одностороннем раке 5-летняя общая выживаемость составила 90,2±1,0%, при двустороннем синхронном — 72,8±5,8%, при метахронном — 73,0±5,5%, и безрецидивная — 84,7±1,3, 66,1±6,1 и 65,0±5,5% соответственно (р<0,05) (табл. 3, 4).

При билатеральном синхронном раке прогноз жизни больных коррелирует с наибольшей стадией опухолевого процесса. 5-летняя общая выживаемость больных с I и IIА стадиями с каждой стороны составила 85,7±10,%, безрецидивная — 85,7±9,3%, при IIВ, IIIА стадиях с каждой стороны — 28,6±17,1 и 14,3±13,2% соответственно (р<0,05). Прогноз заболевания у пациентов с билатеральным раком достоверно хуже, чем у больных с односторонним РМЖ. 5-летняя общая выживаемость при одностороннем раке составила 90,2±1,0%, при билатеральном синхронном — 72,8±5,8%, безрецидивная — 84,7±1,3 и 66,1±6,1% (р<0,05).

Лечение при билатеральном синхронном РМЖ проводится на основании учета стадии с каждой стороны. При первично-резектабельных формах рака с двух сторон возможно проведение хирургического или комбинированного лечения. При первично-нерезектабельных формах рака с одной или обеих сторон показано проведение комплексного лечения.