Рак легкого (РЛ) занимает первое место (12,7%) в структуре онкологической заболеваемости и является одной из ведущих причин смерти (18,2%). В 2011 г. в России зарегистрировано более 50 тыс. новых случаев заболевания, преобладали распространенные формы РЛ: I стадия выявлена у 10,7%, II — у 16,1%, III — у 32,3%, IV — у 36,8% и не установлена у 4,2% больных [1]. Следует отметить, что противоопухолевое лечение в этом году завершено лишь у 24,1% больных и должно быть закончено в следующем еще у 9,1% больных, т.е. только каждый третий с впервые выявленной первичной опухолью легкого получил противоопухолевое лечение. При этом хирургический метод применен у 51,0%, комбинированный — у 37,2%, различные варианты консервативного противоопухолевого воздействия — у 11,8% (лучевая терапия — у 4,9%, химиолучевая — у 6,9%) больных. В целом ежегодно только 1 из 10 больных РЛ получает хирургическое лечение. Смертность на первом году после установления диагноза независимо от вида терапии, включая симптоматическую, составляет 53,2%. Несмотря на высокие показатели заболеваемости РЛ и смертности от него, необходимо отметить, что среди находящихся на учете в России больных по состоянию на декабрь 2011 г. 38,6% из них наблюдались 5 лет и более, т.е. данный показатель отражает 5-летнюю выживаемость больных РЛ в целом по стране независимо от вида оказанной специализированной помощи и стадии заболевания [2].

Основным методом лечения больных с резектабельными формами немелкоклеточного РЛ (НМРЛ) является хирургический. На ранних стадиях заболевания его применяют в самостоятельном варианте, а при местно-распространенных формах — в комбинации с лучевой и/или лекарственной терапией [3—8]. Преимущества комбинированного лечения перед только хирургическим при метастатическом поражении лимфатических узлов средостения (N2) доказаны во многих научных исследованиях [5, 7, 9—12]. Большинство ученых констатируют низкие показатели выживаемости при III стадии НМРЛ, более 5 лет живут от 8 до 40% больных [4, 13—17].

С 2000 по 2008 г. нами выполнено хирургическое лечение 490 больных НМРЛ IIIA—B стадии. Соотношение мужчин и женщин — 8,6:1. Средний возраст мужчин составил 58,7 года, женщин — 57 лет. Одинаково часто опухоль локализовалась в правом (52,7%) и левом (47,3%) легком, у половины больных она имела периферическую клинико-анатомическую форму (табл. 1).

У большинства (87,1%) пациентов выполнены радикальные операции, из них пневмонэктомия — у 64,6% больных (табл. 2).

Основными показаниями к проведению послеоперационной лучевой терапии считали обнаружение метастазов во внутригрудных лимфатических узлах при радикальном характере операции. Методика лучевой терапии заключалась в применении укрупненной дневной дозы (3,6 Гр), подводимой за три равные части (1,2 Гр) с интервалом 4—5 ч. Суммарная очаговая доза (СОД) составляла 46,8 Гр, что эквивалентно 60 Гр при классическом фракционировании.

Послеоперационные осложнения диагностированы у 32,0% больных: у 33,0±2,3% — после радикальных и у 25,4±5,4% — паллиативных вмешательств (t≤1,95). Гнойно-воспалительные осложнения (нагноение раны, пневмония, бронхиальный свищ, эмпиема плевры) составили 55,4% без достоверного различия с учетом характера операции. Кровотечение и свернувшийся гемоторакс в ранние сроки после операции наблюдали у 28 больных. Среди других осложнений отмечены нарушение сердечного ритма (у 14), инфаркт миокарда (у 12), инсульт (у 4), тромбоэмболия легочной артерии (у 15). Следует отметить, что у части больных имелось сочетание нескольких осложнений. Послеоперационная летальность составила 5,3%.

У 7 пациентов при Т4N0M0 после радикальных операций лечение ограничили только хирургическим.

Среди радикально оперированных 418 пациентов с метастазами в лимфатических узлах (N+) 22 умерли в раннем послеоперационном периоде, у 78 в связи с имеющимися осложнениями не удалось реализовать план комбинированного лечения, т.е. послеоперационная лучевая терапия проведена у 318 (76%) больных.

После 63 паллиативных операций (R1, R2) с учетом осложнений и летальности самостоятельная лучевая терапия на остаточную опухоль и зону средостения проведена у 51 пациента.

Общая 5-летняя выживаемость больных НМРЛ IIIА—В стадии после радикальных операций составила 18,2±2,3%: при IIIA — 18,8±2,5%, IIIB — 13,4±5,8% (р≥0,05).

У больных НМРЛ IIIA стадии благоприятный прогноз коррелирует с отсутствием метастазов в средостенных узлах. Показатель 5-летней выживаемости при T3N1M0 был достоверно выше, чем при T1—3N2M0, — 29,9±8,4 и 17,4±2,6% соответственно (р≤0,05, OR=3,130). При этом величина первичной опухоли при N2 не оказывала существенное влияние на результаты комбинированного лечения (рис. 1).

У больных НМРЛ IIIB стадии отдаленные результаты после радикальных операций завесили от состояния регионарных лимфатических узлов (рис. 2),

С учетом гистологического типа НМРЛ более 5 лет после радикального хирургического и комбинированного лечения пережили 30,4±5,4% больных аденогенным, 16,0±2,9% — плоскоклеточным, 4,0±4,1% — крупноклеточным и 10,6±10,0% — аденоплоскоклеточным раком.

При многофакторном анализе больных НМРЛ IIIA—B стадии после радикальных операций с послеоперационной лучевой терапией установлено неблагоприятной влияние на отдаленные результаты величины опухоли Т4 (р≤0,05, OR=1,640), крупноклеточного типа рака (р≤0,05, OR=1,947) и метастазов в средостенных (N2) лимфатических узлах (р≤0,05, OR=3,309). Среди больных с метастазами в узлах N2 дополнительным неблагоприятным фактором является число пораженных анатомических зон. Так, при метастазах в одной зоне средостенных узлов более 5 лет пережили 22,0±3,6% больных, нескольких зонах — 12,2±3,9% (р≤0,05, OR=1,704) и во всех зонах верхнего и нижнего средостения — 0% (р≤0,05, OR=2,380).

Прогрессирование заболевания после комбинированного лечения диагностировано у 63,5% больных:

у 25,2% — локорегионарный рецидив, у 65,3% — отдаленные метастазы и у 9,5% — сочетанное поражение. При многофакторном анализе на частоту прогрессирования существенное влияние оказывали: величина первичной опухоли Т4 (р=0,007, OR=5,224), метастазы в средостенных лимфатических узлах (р=0,022, OR=11,505), крупноклеточный тип рака (р=0,007, OR=5,108).

В группе пациентов T4N0M0 после радикального хирургического лечения у 3 из 7 в сроки 12, 25 и 36 мес выявлены отдаленные метастазы.

Большой разброс, по данным литературы, показателей отдаленных результатов хирургического (комбинированного) лечения больных даже в пределах только IIIА стадии обусловлен как вариабельностью величины первичной опухоли, ее возможной инвазией в соседние структуры, так и уровнем поражения лимфатических узлов. Пятилетняя выживаемость больных НМРЛ при Т1N2M0 составляет 31,5%, Т2N2М0 — 24,3%, а Т4N2M0  — 11,1% [18]. Независимым прогностическим фактором хирургического лечения данной группы больных многие исследователи считают уровень и зональность пораженных групп средостенных узлов, их количество и процентное отношение к исследованным узлам [5, 19—22]. Отдаленные результаты у больных с метастазами в одной группе (зоне) узлов N2 гораздо лучше, чем в нескольких или всех, 25 и 2,3% соответственно [16]. При поражении нижних средостенных узлов более 5 лет переживает 24,8% больных, верхних — 0% [23]. Худший прогноз отмечен при локализации НМРЛ в нижних долях при наличии метастазов в верхних средостенных лимфатических узлах [5].

Суммированные данные литературы результатов хирургического и комбинированного лечения более 1500 больных НМРЛ IIIB стадии (Т4N0—2M0) показывают относительно высокие показатели при N0/N1 и удовлетворительные при N2: 5-летняя выживаемость составляет 43—74 и 15—17% соответственно [24]. Неудовлетворительные отдаленные результаты получены при IIIВ стадии с поражением надключичных (N3) лимфатических узлов, что не позволяет рассматривать хирургическое лечение у больных данной категории [25].

Учитывая, что основной причиной смерти больных НМРЛ являются отдаленные гематогенные метастазы, представляется оправданным применение химиотерапевтического компонента в комбинированном лечении [26]. A. Carretta и соавт. [27] сообщили о 46% 5-летней выживаемости больных НМРЛ IIIА—B стадии при использовании неоадъювантной полихимиотерапии. К неблагоприятным факторам, влияющим на отдаленные результаты, авторы относят непосредственный клинический эффект лекарственной терапии менее 50% и метастазы в средостенных узлах. При этом виде комбинированного лечения по достижению 5-летнего рубежа у 60% больных уже наблюдается локорегионарный рецидив, а у 65% — отдаленные гематогенные метастазы [28].

Адъювантная полихимиотерапия у больных при N+ по сравнению c только хирургическим лечением приводит, по результатам некоторых клиник, к увеличению как общей, так и безрецидивной 5-летней выживаемости на 4,1% (44,5% против 40,4%, р=0,03) и 5,1% (39,4% против 34,3%, р=0,003) соответственно [29].

Применение послеоперационной лучевой терапии (ПОЛТ) у больных при N2, по мнению многих исследователей, не способствует увеличению выживаемости, но достоверно снижает частоту локорегионарного рецидива [18, 26]. H. Matsuguma и соавт. [11], проведя метаанализ результатов лечения больных НМРЛ IIIA стадии (N2), установили, что 5-летняя и 10-летняя выживаемость после комбинированного лечения с ПОЛТ составляет 53,2 и 40%, а после только хирургического — 39,3 и 27,5% (р=0,6284) соответственно. Авторы отмечают, что безрецидивная выживаемость у больных при множественном поражении лимфатических узлов средостения в группе комбинированного лечения была значительно выше (41,0%) по сравнению с теми, кому проведено только хирургическое лечение (5,9%).

Другие ученые [5, 30, 31] демонстрируют повышение показателей отдаленных результатов при ПОЛТ у больных с метастазами в узлах категории N2. По данным H. Dai и соавт. [32], 5-летние результаты лечения больных НМРЛ IIIA(N2) стадии с применением ПОЛТ (1-я группа) были достоверно выше, чем без нее (2-я группа): 36,6 и 30,6% (р=0,046) соответственно. Локорегионарный рецидив был диагностирован у 30,2% больных 1-й группы и у 39,2% 2-й. Авторы показали, что безрецидивные отдаленные результаты в этих группах имели существенное различие: 1, 3 и 5-летняя выживаемость больных с ПОЛТ составила 92,4, 68,4 и 63,9%, без ПОЛТ — 79,8, 58,6 и 46,7% соответственно. В целом у 54,3% больных после проведенного лечения выявлены отдаленные метастазы в 1-й группе у 49,0%, во 2-й — у 66,4%. Среди больных без отдаленных метастазов 5-летняя выживаемость в группе с ПОЛТ составила 43,8%, без ПОЛТ — 23,6% (р≤0,05). По мнению авторов, к неблагоприятным факторам комбинированного лечения больных с N2 могут быть отнесены выявление метастазов в средостенных узлах на дооперационном этапе, численное множество и высокий процент пораженных лимфатических узлов к исследованным, а к благоприятным — проведение ПОЛТ. Величина опухоли при N2, по данным многофакторного анализа, не оказывает влияния не отдаленные результаты комбинированного лечения с ПОЛТ [32]. Многие исследователи сходны во мнении, что применение ПОЛТ у больных НМРЛ с множественными метастазами в средостенных лимфатических узлах оправдано с целью предотвращения локорегионарного рецидива.

Таким образом, при НМРЛ IIIA—B стадии с учетом функциональной операбельности радикальное хирургическое лечение может быть проведено у большинства больных. Применение адъювантной лучевой терапии при метастатическом поражении внутригрудных лимфатических узлов позволяет добиться удовлетворительных отдаленных результатов. Больные НМРЛ IIIB(N0—1) стадии должны считаться условно операбельными в плане комбинированного лечения. Низкие показатели отдаленных результатов лечения при Т4N2М0 обусловливают проведение у большинства больных консервативной противоопухолевой терапии. Однако с учетом прогностических факторов возможен индивидуальный отбор больных для хирургического этапа комплексного лечения. Вследствие высокой частоты развития отдаленных метастазов возникает необходимость трехкомпонентного лечения с использованием химиотерапевтического компонента, что может улучшить его результаты у больных местно-распространенным НМРЛ.