Введение

Рак легкого (РЛ) — одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний. При этом немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) составляет 85—88% всех случаев РЛ [1—5]. Средний возраст пациентов с впервые выявленным НМРЛ составляет 66,1 года [4]. У бльшинства пациентов опухоль выявляется как местнораспространенный (II—III стадии; 41,5%) или диссеминированный (IV стадия; 42,3%) НМРЛ [5]. Следует отметить высокую годичную летальность — 47,2%. Пятилетняя общая выживаемость при всех стадиях НМРЛ колеблется в пределах 25,3—27,0% [4, 5]. При этом основным радикальным методом лечения НМРЛ остается хирургический [3, 6].

В настоящее время, несмотря на широкое внедрение минимально инвазивной хирургии, не определены границы функциональной операбельности пациентов [5, 6].

В большинстве публикаций приводятся данные анализа результатов хирургического лечения больных НМРЛ, не отягощенных клинически значимыми сопутствующими заболеваниями [7—9]. Необходимо отметить, что дизайн большинства исследований носит псевдорандомизированный характер. При этом можно найти лишь единичные исследования, посвященные хирургическому лечению больных местнораспространенным НМРЛ (II—III стадии) с высоким риском развития осложнений [6]. Камнем преткновения остается отбор «идеальных» пациентов с I стадией, соматически не отягощенных, в связи с чем результаты исследований далеки от реальной клинической практики. Больные НМРЛ чаще всего имеют не менее 2 сопутствующих заболеваний [5]. Коморбидность и старческий возраст пациента служат ограничивающими факторами как для проведения радикальной анатомической резекции легкого, так и применения нехирургических видов лечения.

Имеющиеся публикации не способствуют единому мнению относительно хирургического (в том числе минимально инвазивного его варианта) лечения группы больных НМРЛ и высоким риском развития осложнений. В связи с этим актуальность анализа результатов лечения больных НМРЛ, имеющих высокий индекс коморбидности Чарлсон (CCI), не вызывает сомнений.

Цель исследования — изучение непосредственных результатов видеоторакоскопических лобэктомий с систематической медиастинальной лимфодиссекцией при хирургическом лечении коморбидных больных немелкоклеточным раком легкого.

Материал и методы

В исследование включены 11 больных НМРЛ I—III стадий с высоким CCI.

Все пациенты оперированы одним торакальным хирургом в течение 2022 г. в условиях хирургического торакального отделения Университетской клиники Научно-Образовательного Института Клинической Медицины им. Н.А. Семашко Российского Университета Медицины МЗ РФ с использованием одной методологии видеоторакоскопических лобэктомий с систематической медиастинальной лимфодиссекцией. Исходные клинико-морфологические данные всех 11 пациентов представлены в табл. 1, 2. В послеоперационном периоде пациенты проходили контрольное обследование согласно рекомендациям через каждые 3 мес на протяжении 1 года.

Таблица 1. Клинические данные больных немелкоклеточным раком легкого

Таблица 2. Распространенность различных сопутствующих заболеваний у пациентов с немелкоклеточным раком легкого

Средний возраст пациентов исследуемой группы составил 63,94 года (диапазон от 41 до 84 лет). У 8 (73%) из 11 пациентов имелись сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (у 5 из них — две нозологии и более), отмечается высокая распространенность сопутствующих бронхолегочных заболеваний и патологий эндокринной системы с нарушением обмена веществ — по 54,5%, заболевания пищеварительного тракта имелись у 10 (91%) из 11 пациентов, хроническая болезнь почек — у 1 пациента.

У всех пациентов был определен индекс коморбидности Чарлсон.

Индекс коморбидности, разработанный Мэри Чарлсон в 1987 г., высчитывается следующим образом. Чарлсон выделила 19 различных сопутствующих заболеваний, имеющих различный клинический вес на основе скорректированного риска смерти в течение 1 года, и связанные с ними веса (1, 2 или 6). Общий балл CCI представляет собой простую сумму весов, при этом более высокие баллы указывают не только на больший риск смерти, но и на более тяжелые сопутствующие заболевания.

Среднее значение CCI у пациентов, вошедших в исследование, составило 6,6 (в диапазоне от 5 до 10).

Всем пациентам была выполнена с диагностической целью фибробронхоскопия, в 3 случаях получена морфологическая верификация до операции (2 пациента с центральным РЛ, 1 — с централизацией периферической опухоли). Всем 11 пациентам на предоперационном этапе были выполнены мультиспиральная компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастным усилением, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с целью исключения отдаленного метастазирования. Всем пациентам проведено комплексное предоперационное обследование согласно действующим национальным клиническим рекомендациям по лечению больных РЛ. Ни у одного из пациентов не выявлено признаков отдаленного метастазирования. По результатам обследования у 2 пациентов обнаружена центральная локализация опухоли, у 9 — периферическая (из них в 1 случае централизация).

В предоперационном периоде все пациенты прошли этап стационарного лечения в условиях терапевтического отделения (5—6 сут). Объем обследования и принципы медикаментозной коррекции проводимой терапии сопутствующих заболеваний в каждом случае были индивидуальными и основывались на действующих клинических рекомендациях. Затем пациентов госпитализировали в торакальное отделение для хирургического лечения РЛ. У 3 пациентов сочетание хронической сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца потребовало выдержать паузу в несколько недель между этими госпитализациями для стабилизации состояния с применением медикаментозной терапии.

Методика хирургического лечения. Важными принципами миниинвазивного хирургического вмешательства являются отказ от металлического реберного ретрактора, контроль хода операции строго по монитору, анатомичность резекции и моноблочность при выполнении лимфодиссекции (лимфатические узлы — ЛУ каждой группы удалялись единым блоком с окружающей клетчаткой, без дробления). Положение пациента на операционном столе в стандартной позиции лежа на боку.

Все пациенты были интубированы двухпросветной эндотрахеальной трубкой с раздельной вентиляцией легких. Методика хирургического лечения единая: 3-портовая видеоторакоскопическая лобэктомия с систематической медиастинальной лимфодиссекцией. Первый порт 10 мм устанавливали по передней подмышечной линии в шестом—седьмом межреберье в зависимости от расположения опухоли в верхней или нижней доле легкого. Через данный порт вводили торакоскоп с боковой 30-градусной оптикой, выполняли визуальную ревизию плевральной полости, исключали диссеминацию по париетальной плевре, метастатический плеврит и др. Затем устанавливали еще 2 торакопорта размером 12 мм на одно межреберье ниже по задней и средней подмышечным линиям. Осуществляли инструментальную пальпацию новообразования, при необходимости выполняли краевую атипичную сублобарную резекцию со срочным гистологическим исследованием (у 2 пациентов). Первый торакопорт расширяли до 5—6-сантиметрового доступа с установкой силиконового ранопротектора Valvegate, что обеспечивало уменьшение травматизации межреберных мышц и межреберного нерва, а также снижение риска имплантационного метастазирования во время удаления макропрепарата.

После этого вскрывали медиастинальную плевру, рассекали легочную связку с удалением ЛУ (группа №9). Выделяли структуры корня легкого (легочная вена, видимые сегментарные ветви легочной артерии, при опухолях верхней доли — долевой бронх), брали на провизорные лигатуры, одновременно удаляли имеющиеся ЛУ корня легкого (группа №10). Затем обрабатывали междолевую борозду, в 8 случаях с использованием только степлерного аппарата Echelon Endo-GIA («Johnson& Johnson», США), в остальных случаях — с дополнительным использованием электрокоагулятора LigaSure («Valleylab» Республика Корея); при наличии удаляли междолевые ЛУ (группа №12). При обработке и пересечении структур корня легкого первично аппаратом прошивали и пересекали легочную вену, затем сегментарные ветви легочной артерии (клиппировали либо легировали); на завершающем этапе пересекали и прошивали долевой бронх. Макропрепарат извлекали через мини-доступ (рис. 1). В дальнейшем выполняли систематическую медиастинальную лимфодиссекцию: при опухолях правого легкого удаляли верхние (№2R) и верхние паратрахеальные (№4R), бифуркационные (№7), преваскулярные (№3а) и параэзофагельные (№8) ЛУ при увеличении их размеров; при опухолях левого легкого — парааортальные (№6), субаортальные (№5), нижние паратрахеальные (№4L), преваскулярные (№3а) и параэзофагеальные (№8) ЛУ при их увеличении (рис. 2, 3).

Рис. 1. Удаление препарата через мини-доступ.

Рис. 2. Удаление бифуркационных лимфатических узлов.

Рис. 3. Удаление паратрахеальных лимфатических узлов.

В плевральную полость устанавливали 2 дренажные трубки для активной аспирации. Мини-доступ и торакопорты ушивали послойно.

Все пациенты были экстубированы в операционной и переведены в торакальное отделение (Aldrete 9—10 баллов), минуя отделение интенсивной терапии. Это позволяло уже через несколько часов мобилизовать пациентов. Большое внимание в раннем послеоперационном периоде уделяли мобилизации пациентов, дыхательной гимнастике и адекватному обезболиванию. Обезболивание проводили в соответствии с принципами мультимодального обезболивания; препараты вводили строго по времени, не дожидаясь повышения уровня болевого синдрома более 4 баллов по визуальной аналоговой шкале. Наркотические анальгетики (промедол, морфин) не назначали.

В послеоперационном периоде дренажи удаляли после выполнения рентгенологического контроля, в отсутствие сброса воздуха и количестве отделяемого из плевральной полости менее 100 мл за сутки.

Результаты

Медиана продолжительности операции составила 118,2 мин, все пациенты экстубированы в операционной сразу после завершения операции, потребности в послеоперационном пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии не было. Необходимо отметить большую среднюю продолжительность послеоперационного стационарного лечения — 13,2 дня, что обусловлено длительной негерметичностью легочной паренхимы у 4 (36,4%) пациентов: в 2 случаях потребовалось повторное дренирование. При этом без учета пациентов с разившийся длительной негерметичностью паренхимы продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре составила в среднем 9,2 дня. При анализе случаев длительной негерметичности паренхимы необходимо отметить, что они произошли у пациентов с наибольшим индексом коморбидности, имеющих одновременно и сердечно-сосудистые, и бронхолегочные, и обменные заболевания, 3 из них были в возрасте 69 лет и старше. Кроме того, в этой группе пациентов «обработку» междолевой борозды проводили не только степлером, но и электрокоагулятором LigaSure («Valleylab», Республика Корея), удаляли междолевые ЛУ.

В исследуемой группе не было конверсий. Не зарегистрировано случаев смерти в течение 30 и 90 дней. У пациентов не отмечено тяжелых осложнений. Важными являются высокие уровни патоморфологических показателей радикальности: у 100% пациентов по краям резекции бронха, сосудов и паренхимы получена резекция R0. Обширность проведенной лимфодиссекции соответствовала качественным и количественным требованиям консенсуса ESTS [8, 10]: среднее суммарное число удаленных ЛУ составило 6,4, из них 3,0 из региона N1 и 3,4 — из региона N2. Изменение стадии ЛУ до pN2 выявлено у одного пациента. Лидирующим гистологическим типом являлась аденокарцинома (6 случаев; 54,5%). В точке контроля через 12 мес после хирургического лечения не отмечено прогрессирования, рецидивов, летальных исходов. Пациенты продолжают находиться под дальнейшим динамическим наблюдением с контрольными обследованиями в соответствии с существующими рекомендациями.

Обсуждение

Торакоскопия на начальных этапах своего развития проводилась сугубо для диагностических целей. Основной преградой на пути использования видеоторакоскопии в качестве доступа к резекционным операциям являлось отсутствие технических возможностей и навыков для раздельной обработки структур корня легкого. Появление в конце XX века современных сшивающих аппаратов, обеспечивающих надежный аэро- и гемостаз, а также эволюция аппаратов искусственной вентиляции легких способствовали активному развитию минимально инвазивной резекционной торакальной хирургии. G. Roviaro [10] в 1991 г. впервые выполнил торакоскопическую анатомическую резекцию легкого. В представленном им клиническом случае выполнена нижняя лобэктомия справа 71-летнему больному НМРЛ на ранней стадии, не имеющему сопутствующей патологии. Использовались четыре 10 мм торакопорта и 4-см миниторакотомия по передней подмышечной линии; удаление ЛУ не выполнялось. В оригинальной публикации не уточняются детали обработки структур корня доли [10]. Другим пионером минимально инвазивной торакальной хирургии R. Lewis [8] было доложено о большой группе пациентов. Использовался четырехпортовый доступ без реечного реберного ретрактора. После выборочного удаления ЛУ и разделения легочной паренхимы в проекции междолевых щелей артерия, вена и бронх прошивались двумя ходами сшивающего аппарата единым блоком в анатомической позиции. Данный подход позволил безопасно выполнить серию лобэктомий на начальных этапах в отсутствие сложных технических навыков раздельной обработки элементов корня легкого. Результаты первых 250 лобэктомий, выполненных по методике Lewis, показали короткое среднее время операции (78,6 мин) и длительность пребывания в стационаре — 2,83 дня [8]. Однако указанная методика ввиду хирургической и онкологической рискованности не прижилась в повседневной практике. R. McKenna [11] в 2006 г. представил одно из первых больших ретроспективных исследований, объединивших исходы минимально инвазивного хирургического лечения 1100 пациентов (с 1992 по 2004 г.). Необходимо отметить большой средний возраст пациентов — 71,2 года, из них 160 были старше 80 лет. Использовалась 3- и 4-портовая техника с мини-доступом длиной 5 см, без ранорасширителя. Визуализация этапов операции осуществлялась строго через монитор. Структуры корня обрабатывались раздельно, пациентам проводилась лимфаденэктомия в объеме сэмплинга или систематической лимфодиссекции. Частота развития осложнений, хирургическая послеоперационная летальность (9 случаев; 0,8%), отдаленная выживаемость не зависели от возраста пациента [11]. Интересной является первая попытка систематизации R. Landreneau и соавт. [12] торакоскопичеких малых и анатомических вмешательств при различных заболеваниях. Основными заявленными принципами были расположение портов по принципу триангуляции, отказ от использования ранорасширителя [12]. После пионерских докладов о первых случаях торакоскопических лобэктомиях наблюдались рост интереса, уточнение показаний, поиск ограничений и недостатков. При этом отмечалась большая разница в понимании дефиниций видеоторакоскопической анатомической резекции легкого. Одними из базовых были исследования J. Swanson [13], которые в 2007 г. продемонстрировали техническую осуществимость видеоассистированной лобэктомии из различных малоинвазивных доступов. Непосредственные результаты минимально инвазивных анатомических резекций оказались статистически значимо не хуже вышеописанных. Осуществлена первая попытка систематизации малоинвазивных дефиниций торакальной хирургии [13]. При детализации различных исходов появились публикации, доказавшие меньшие длительность пребывания пациентов в стационаре, частоту послеоперационных исследований, более ранние сроки реабилитации, менее выраженный болевой синдром [14]. Однако следует отметить, что для исследований зачастую отбираются пациенты из группы низкого риска, которых в реальной практике значимо меньше, чем в группе высокого риска. Одной из первых публикаций по валидации влияния сопутствующей патологии явилось исследование результатов лечения 766 пациентов группой авторов под руководством O. Birim [15]. Мужской пол, большой возраст, хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек и любое предшествующее онкологическое заболевание были определены в качестве прогностически значимых факторов худшей выживаемости наряду со стандартными показателями (клиническая и патологическая стадия опухоли, тип резекции). При псевдорандомизированном исследовании выявлено, что минимально инвазивная лобэктомия дает значительно лучшие результаты в сравнении с оперированием через торакотомный доступ вне зависимости от количества сопутствующих заболеваний у пациента. При внутригрупповом анализе выявлено влияние коморбидной нагрузки на исходы видеоассистированных торакоскопических резекций [6]. Интересным является ретроспективное исследование исходов торакоскопических лобэктомий у больных НМРЛ старшего возраста. Из 32 больных у 17 выполнена торакоскопическая лобэктомия, их средний возраст составил 82 года (в диапазоне от 80 лет до 91 года); 15 больным проведена открытая операция, средний возраст в этой группе также 82 года (80—86 лет). Анализ результатов исследования показал, что наличие сердечно-легочной патологии, требующей в предоперационном периоде значительной коррекции и тщательной подготовки больного к операции, интраоперационная кровопотеря более 700 мл, продолжительность операции 5 ч и более, а также 2 послеоперационных осложнения и более являются факторами риска смперти в первый послеоперационный год. При оценке длительной выживаемости получены статистически значимо различающиеся результаты: 5-летняя общая выживаемость после торакоскопической лобэктомии при I стадии составила 55,6%, при этом ни один пациент, оперированный торакотомным доступом, не дожил до 5 лет [16]. Отмечается, что торакотомный доступ является фактором риска развития осложнений и неонкологической отсроченной (90-дневной) смерти у возрастных пациентов, при этом торакоскопия не оказывает схожего отрицательного влияния на исходы лечения. Пациенты с медикаментозно контролируемыми сопутствующими заболеваниями имеют показатели выживаемости, сходные с таковыми у молодых пациентов только при условии видеоторакоскопического выполнения анатомической резекции. Различаются лишь спектр и количество послеоперационных осложнений [5, 16].

Сравнить полученные результаты лечения группы коморбидных пациентов с пациентами, которым выполнялась лобэктомия классическим торакотомным доступом, не представляется возможным, поскольку торакотомный доступ в нашем отделении не применяется.

Очевидно, что ключевым фактором успеха хирургического лечения НМРЛ у коморбидных пациентов является применение торакоскопического доступа (для торакотомии такие пациенты были бы признаны «функционально неоперабельными»). Кроме того, необходима тщательная коррекция сопутствующих заболеваний на этапе предоперационной подготовки. Госпитализация коморбидных пациентов в терапевтическое отделение не приводит к клинически значимой задержке начала этапа хирургического лечения онкологических пациентов, но позволяет более точно оценить операционно-анестезиологический риск и подготовить пациентов, стабилизировав их состояние путем медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний. Важнейшей составляющей успеха хирургического лечения больных НМРЛ является применение принципов хирургии «быстрого пути» (fast-track).

Остается нерешенной проблемой длительного отсутствия надежного аэростаза после операции у ряда пациентов. В связи с этим целесообразно у коморбидных пациентов применять прежнею «классическую» схему дренирования плевральной полости двумя дренажами. Применение трехпортовой техники видеоторакоскопических лобэктомий позволяет наилучшим образом решить эту задачу.

Заключение

Результаты проведенного исследования демонстрируют преимущество минимально инвазивного хирургического лечения коморбидных больных немелкоклеточным раком легкого и рационального периоперационного лечения. Особое внимание необходимо уделять предоперационной подготовке пациентов, которая заключается не только в обследовании согласно клиническим рекомендациям по лечению рака легкого, но и в медикаментозной коррекции (при необходимости) сопутствующих заболеваний.

После операции у пациентов этой категории особого внимания требует обеспечение адекватного дренирования плевральной полости, при котором целесообразно устанавливать два плевральных дренажа по старой «классической» схеме.

При соблюдении указанных условий хирургическое лечение коморбидных пациентов и пациентов старших возрастных групп (70 лет и более) может быть эффективным и безопасным.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.