Резекция пищевода с одномоментной пластикой по праву считается одной из технически самых сложных операций, исторически сопровождающихся высокими показателями послеоперационных осложнений и летальности. В настоящее время, по данным литературы, частота осложнений колеблется от 14,5 до 64%, а летальность составляет от 2,6 до 21% [1—6].

Обычно продолжительность послеоперационного периода у пациентов, которым выполняются операции по поводу злокачественных опухолей пищевода и кардии, составляет от 11 до 26 сут после открытой хирургии, и 7—13 дней после лапароскопической [1, 4, 5, 7, 9—12].

Одним из направлений улучшения непосредственных результатов лечения больных раком пищевода в настоящее время является достаточно новое понятие ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), также известное как «хирургия кратчайшего пути» или Fast Track Surgery (FTS)  — комбинация основных периоперационных стратегий, призванных ускорить период реабилитации после операции [13, 14]. Эти протоколы включают в себя сокращение предоперационного пребывания в стационаре, уменьшение периода голода до операции, оптимальную аналгезию, раннюю активизацию пациента и раннее энтеральное питание. Каждая из этих позиций и сама по себе благотворно влияет на течение послеоперационного периода [15—17], однако для достижения максимального эффекта они должны быть использованы вместе.

Преимущества программы ERAS для абдоминальной хирургии, ортопедии, колоректальной хирургии, гинекологии подтверждены многими рандомизированными клиническими исследованиями. Однако для хирургии рака пищевода в настоящее время в литературе доступно ограниченное число сообщений [1, 4—6]. Несмотря на столь малое количество исследований, первые результаты применения протокола FTS весьма убедительны: в целом авторам удалось сократить пребывание в стационаре после операции до 7—9 дней, в первую очередь за счет снижения частоты осложнений и оптимизации послеоперационного ведения.

В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2010 г. начата реализация программы ускоренной реабилитации больных после операций по поводу рака пищевода и кардии.

Целью явилась выработка и внедрение в практику оптимальных схем реабилитации, направленных на сокращение госпитального послеоперационного периода за счет предупреждения и эффективного купирования ранних послеоперационных осложнений.

Очевидно, что у пациентов различных клинических групп и до-, и послеоперационный периоды не одинаковы по тяжести и длительности. Нами изучены непосредственные результаты лечения больных раком пищевода с 2000 по 2010 г. На основании анализа частоты и структуры послеоперационных осложнений, летальности, длительности послеоперационного периода и сроков послеоперационной реабилитации больных разработан протокол комплексного периоперационного ведения этой категории пациентов.

В программе ускоренной ранней реабилитации на госпитальном этапе мы считаем целесообразным выделение следующих мероприятий: 1) тщательное предоперационное обследование и подготовка к операции; 2) широкое внедрение современных хирургических технологий; 3) оптимизация анестезиологической поддержки; 4) активная послеоперационная реабилитация в условиях хирургического отделения.

Разработанный протокол применен у 50 пациентов с опухолями торакоабдоминальной локализации, включая 34 больных раком грудного отдела пищевода I—III стадии, 12 больных кардиоэзофагеальным раком и 4 больных с рецидивами рака желудка. Средний возраст больных составил 56 лет. Дисфагия наблюдалась у 27 (54%) больных, в том числе I—II степени — у 18, III—IV — у 4. Значимая потеря массы тела (более 10%) отмечена у 20 больных и составила от 8 до 30 кг. При оценке исходного функционального статуса больных выраженная сопутствующая патология (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия высокого риска, нарушения ритма сердца, сахарный диабет, ХОБЛ в сочетании с дыхательной недостаточностью 1—2-й степени) выявлена у 38 больных. Среди них патология органов дыхания выявлена у 70% больных (в том числе ХОБЛ с дыхательной недостаточностью 2 степени, гнойный трахеобронхит), сердечно-сосудистая — у 15, в том числе ОИМ — у 3 и давностью менее 3 месяцев — у 1 больного, нарушения ритма — у 3. Колебания значений предположительного риска развития осложнений и смерти в послеоперационном периоде по шкалам POSSUM и MPM: Predicted Morbidity Rate (POSSUM) — 60—99,5%, Predicted Mortality Rate (POSSUM) — 17,7—90,0%, Predicted Death Rate (MPM) — 34,3—79,0%. Длительность предоперационной подготовки составила от 6 до 22 дней, в среднем — 14 дней.

Обязательный комплекс предоперационного обследования кандидатов на хирургическое лечение включал в себя, помимо оценки распространенности опухолевого процесса, следующие исследования:

— рентгенография органов грудной клетки;

— компьютерная томография легких;

— исследование функции внешнего дыхания (спирометрия), при необходимости — проба с бронхолитиками;

— регистрация серии электрокардиограмм (ЭКГ), при необходимости — проба с атропином;

— суточное мониторирование ЭКГ — по показаниям (особенно при наличии признаков ишемии миокарда, нарушения ритма сердца по данным ЭКГ, зон гипо- или акинеза миокарда по данным ЭхоКГ);

— регистрация эхокардиограмм (ЭхоКГ);

— ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей;

— исследование иммунного и антиоксидантного статуса;

— исследование MUC-1 в сыворотке крови.

На предоперационном этапе проводится тщательное обследование и отбор пациентов для проведения хирургического лечения. Тщательное предоперационное обследование и продуманная трактовка его результатов могут прогнозировать исход и степень выраженности возможных осложнений операции. Тактика дальнейшего ведения больного определялась в зависимости от его общего состояния и необходимости продолжения предоперационной подготовки (табл. 1).

В настоящее исследование вошли только пациенты, на основании предоперационного обследования включенные во 2-ю группу, т.е. нуждающиеся в краткосрочной предоперационной подготовке. Длительность подготовки составила 10—14 дней и включала респираторную терапию, профилактику легочной гипертензии и коррекцию сердечно-сосудистой патологии (антигипертензивная, антиаритмическая терапия, профилактика ишемии миокарда) в сочетании с нутритивной (энтеральное и парентеральное питание, прием сбалансированных питательных смесей), иммунотропной, реологической терапией.

Все операции выполняли из комбинированного доступа, включающего лапаротомию и торакотомию справа. Объемы операций: одномоментная резекция пищевода с пластикой (31), проксимальная субтотальная резекция желудка с резекцией грудного отдела пищевода (12), экстирпация или резекция пищевода с одномоментной пластикой (3), экстирпация или резекция пищевода с формированием стом (2), гастрэктомия с резекцией грудного отдела пищевода (2). В соответствии с онкологическими принципами выполнялась абдоминальная и медиастинальная лимфаденэктомия (2S, 2F).

Во время операции проводилась сочетанная эпидуральная и мультимодальная внутривенная общая анестезия с ИВЛ. В ходе операции во всех случаях прослеживался ход блуждающего нерва и сохранялись его бронхиальные ветви, выполнялась пилоропластика и устанавливался назогастральный зонд для декомпрессии. Поддержание нормотермии осуществлялось с использованием подогретых растворов и термопокрывала. На торакальном этапе, длительность которого в среднем составила 2,5—3 ч, периодически производилось «включение» правого легкого с целью профилактики легочных осложнений. Торакальный этап завершался дренированием плевральной полости (дренаж в правый плевральный синус и к куполу плевральной полости), а в случае вскрытия левой плевральной полости (резекция пищевода en bloc при раке пищевода) дополнительно дренировали левую плевральную полость одним дренажем, проведенным через средостение справа налево. Все операции и периоперационное ведение пациентов выполнялись одной бригадой хирургов и анестезиологов.

Экстубацию пациентов выполняли после восстановлении мышечного тонуса и спонтанного дыхания в среднем через 3,5 ч после операции (1,5—13 ч). Далее проводились ингаляции увлажненным кислородом через носовую канюлю. С первых суток послеоперационного периода начинали активизацию больных в пределах кровати (полулежащее положение в постели, простые активные и пассивные движения конечностями, самостоятельное смачивание губ), дыхательную гимнастику с использованием побуждающего спирометра. Всем больным в целях профилактики собственно легочных осложнений и постепенной реадаптации сердечно-легочной системы проводили активную дыхательную гимнастику (до 6—8 сеансов в сутки). Для облегчения кашлевого дренирования дыхательных путей всем больным при отсутствии противопоказаний назначали муколитики. Средняя длительность пребывания в ОРИТ ставила 3 дня (максимальная — 10 сут).

После перевода в отделение проводили дальнейшее расширение режима физической активности, включая занятия с инструктором по ЛФК с постепенным расширением комплекса упражнений. При сохранении низкого уровня гемоглобина (менее 80 г/л) для коррекции послеоперационной кровопотери проводили своевременные гемотрансфузии препаратов донорской крови. Потребности в переливании больших доз препаратов крови, инотропной поддержке, массивной диуретической терапии не было. На 2-е сутки после операции больные присаживаются на стуле или краю кровати без ограничения по времени (исходя из самочувствия), им разрешается вставать с помощью медицинского персонала. Начиная с 3-х суток послеоперационного периода, пациенты выходят на короткие прогулки по отделению (15—20 мин) в сопровождении родственников или медперсонала. С 4-х суток большинство больных способны самостоятельно обслуживать себя, выполнять необходимые гигиенические мероприятия. При отсутствии противопоказаний, на 4—5-е сутки проводился рентгенологический контроль анастомоза и начиналось пероральное питание с постепенным расширением диеты. После рентгенологического контроля дренажи из плевральной полости и назогастральный зонд удаляли. Мы придерживаемся мнения о целесообразности выполнения ранней плевральной пункции в случае обнаружения плеврального выпота, выходящего за пределы плеврального синуса более чем на одно ребро, так как это позволяет существенно ускорить процесс разрешения гиповентиляции базальных отделов легких. Рентгенологический контроль использовали также для оценки эффективности проводимой схемы дыхательной гимнастики (зоны гиповентиляции, инфильтративные изменения).

До рентгенологического контроля анастомоза пациенты находились на полном парентеральном питании, которое проводили с использованием 3-компонентных питательных смесей (Кабивен, Оликлиномель) с обязательным включением дипептивена. Объем инфузии рассчитывали исходя из энергетических и водно-электролитных потребностей пациента индивидуально. После контроля парентеральные смеси заменяются на пероральные (Нутридринк, Эншур, Прошур, Импакт, Фортикер и др.).

Пролонгированная эпидуральная аналгезия продолжалась в течение 3 сут после операции. К 10-м суткам после операции все пациенты были полностью активизированы в пределах стационара, питались по общему столу, были полностью способны к самообслуживанию.

Таким образом, протокол периоперационного ведения больных раком пищевода и кардии может быть представлен в виде схемы (табл. 2).

В исследуемой группе послеоперационные осложнения отмечены у 12 (24%) пациентов, в том числе хирургические — у 4 (хилоторакс — 2, несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза — 1, тонкокишечная непроходимость — 1). Нехирургические осложнения при отсутствии хирургических отмечены у 7 пациентов: пневмония (6), нарушения ритма сердца по типу фибрилляции предсердий (1). Контрольная ретроспективная группа включала 50 больных с аналогичными объемами операций, которым проводили стандартную предоперационную подготовку. В контрольной группе послеоперационные осложнения отмечены у 28 (56%) больных, умерли 4 (8%). Летальных исходов в исследуемой группе не зафиксировано. Средний послеоперационный койко-день составил 11 (10—29) против 18 в контрольной группе (табл. 3).

Следует отметить, что значительно изменилась структура послеоперационных осложнений в сторону уменьшения их степени тяжести, в частности, отсутствовали такие грозные осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии и респираторный дистресс-синдром. Немаловажную роль в снижении частоты осложнений и сроков послеоперационной реабилитации играет тщательный отбор больных при планировании им хирургического лечения, а также комплексная предоперационная подготовка.

Хирургическое лечение больных раком пищевода и кардии сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений и летальности. Залогом успешной послеоперационной реабилитации данного контингента больных является комплекс мероприятий, включающих дооперационную оценку факторов риска развития послеоперационных осложнений и целенаправленную их профилактику, коррекцию сопутствующей патологии, нормализацию нутритивного и иммунного статусов, а также минимизацию операционной травмы и активное ведение в послеоперационном периоде. Важными компонентами восстановительного периода являются снижение использования наркотических анальгетиков, применение пролонгированной эпидуральной аналгезии, ранняя активизация пациента с предварительным обучением комплексу дыхательных упражнений с элементами ЛФК и нутритивная терапия. Использование всех вышеперечисленных компонентов предоперационного обследования и подготовки больных раком пищевода и кардии позволяет значительно уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальность, что способствует сокращению сроков пребывания в стационаре и расходов на лечение.

Опыт МНИОИ им. П.А. Герцена свидетельствует о том, что внедрение данного протокола позволяет создать необходимые условия для сокращения срока реабилитации больных при хирургическом лечении рака пищевода и кардии.

Несмотря на то что реализация программы реабилитации больных после торакоабдоминальных операций складывается на этапе высокотехнологичного лечения в условиях специализированного стационара, успешное выполнение этой программы в целом зависит от преемственности в проведении лечебно-диагностических мероприятий.