Наблюдение успешной фотодинамической терапии при раннем раке желудка

Несмотря на снижение заболеваемости раком желудка в высокоразвитых странах мира, для России эта проблема остается весьма актуальной. В нашей стране рак желудка занимает одно из ведущих мест в общей структуре онкологической заболеваемости и второе место среди опухолей желудочно-кишечного тракта. Ежегодно в России выявляется около 40 000 больных раком желудка и у 75% из них заболевание диагностируется в III—IV стадии, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения [1]. Частота диагностики ранних форм рака желудка (РРЖ) не превышает 10%. В большинстве случаев РРЖ диагностируют у лиц старше 60 лет с выраженной сопутствующей патологией, у которых невозможно проведение радикальной хирургической операции. Это диктует необходимость разработки новых методов функционально-щадящего лечения для этой категории больных. В течение последних десятилетий ведутся разработки новых методов лечения РРЖ, одним из которых является эндоскопическая внутрипросветная фотодинамическая терапия (ФДТ).

В зарубежной литературе с 1998 по 2000 г. были опубликованы результаты 6 многоцентровых клинических исследований эффективности ФДТ при лечении больных РРЖ (107 больных) [3]. К сожалению, для объективной оценки эффективности ФДТ при РРЖ до настоящего времени не проведены рандомизированные клинические исследования. По данным разных авторов, полная регрессия РРЖ после ФДТ отмечена в 67—100% и связана с уровнем инвазии первичной опухоли. Выживаемость в исследованных группах больных колебалась от 3 до 13 лет.

В России, по данным МНИОИ им. П.А. Герцена, при проведении ФДТ по поводу РРЖ у 68 больных (73 опухоли) эффективность лечения имела прямую зависимость от размера опухоли [2]. При ФДТ опухолей размером до 1 см полная регрессия получена в 100% наблюдений, до 1,5 см — в 80,6%, до 2 см — в 65,4%, до 3 см — в 60%, до 5 см — в 53,3% (р<0,01). Достоверное ухудшение результатов ФДТ при лечении опухолей большей площади может быть обусловлено тем, что с увеличением площади возрастает вероятность более глубокой инвазии опухоли в стенку желудка.

За 14-летний период в МГКОБ №62 накоплен опыт лечения методом ФДТ более 1000 онкологических больных с локализацией опухолей на коже, слизистой оболочке верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы.

С 2005 по 2011 г. ФДТ была проведена у 20 «инкурабельных» больных (24 опухоли) ранним раком пищевода, желудка и толстой кишки. У 10 пациентов метод ФДТ был использован при раннем раке (Tis-1N0M0) пищевода, желудка и толстой кишки, у 10 пациентов ФДТ проводилась с паллиативной целью при местно-распространенном раке желудка и пищевода или при рецидиве после хирургического или лучевого лечения.

Приводим клиническое наблюдение успешного лечения методом ФДТ пациента РРЖ (T1N0M0).

У больного Ж., 84 лет, при комплексном обследовании в Госпитале ветеранов войны №3 при гастроскопии выявлена опухоль в антральном отделе желудка размером 1,5 см в диаметре (рис. 1, на цв. вклейке).

При гистологическом исследовании биоптата диагностирована высокодифференцированная аденокарцинома (рис. 2, на цв. вклейке).

Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 3-й стадии, риск 4, ИБС: стенокардия напряжения II ФК, атеросклеротический кардиосклероз, НК 2а стадия, сахарный диабет 2-го типа средней степени тяжести, диабетическая макроангиопатия, атеросклероз сосудов головного мозга, сердца и глаз, дисциркуляторная энцефалопатия 2-й стадии. Многоузловой эутиреоидный зоб 1-й степени. Пациент был направлен в МГОБ №62.

При гастроскопии и ЭндоУЗИ (14.07.2011) в антральном отделе желудка по большой кривизне определялось плоско-выступающее образование с мелкобугристой поверхностью, красного цвета, округлой формы, до 15 мм в диаметре и высотой 2—3 мм. При сканировании эхозондом (20 МГц) в слизисто-подслизистом слое определялось гипоэхогенное образование, исходящее из слизистого слоя, толщиной 5 мм без признаков инвазии в мышечный слой стенки желудка (рис. 3).

От предложенного хирургического лечения больной категорически отказался. Учитывая небольшой объем РРЖ, отсутствие признаков инвазии в мышечный слой стенки желудка, отказ больного от хирургического лечения и крайне высокий риск наркоза для выполнения эндоскопической операции в объеме мукозэктомии с диссекцией в подслизистом слое, был проведен курс ФДТ под местной анестезией с внутривенным введением препарата фотогем (2,7 мг/кг в.т.б.), при сеансе ФДТ использован метод полипозиционного лазерного облучения опухоли с использованием микролинзы и цилиндрического диффузора (плотность энергии лазерного излучения — 200 Дж/см²) (рис. 4, 5, на цв. вклейке).

При эндоскопическом исследовании через 4 мес (28.11.2011) в антральном отделе желудка по большой кривизне на месте опухоли имеется плоский рубец диаметром 2×2 см. По данным гистологического исследования биопсийного материала, взятого в зоне рубца, картина хронического гастрита со склерозом стромы, элементов опухоли в биоптатах не обнаружено (рис. 6, 7, на цв. вклейке).

По данным УЗИ и КТ данных за регионарные и отдаленные метастазы рака желудка не выявлено. Больной находится под динамическим наблюдением.

Таким образом, использование ФДТ при раннем раке пищевода и желудка у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией может быть альтернативой хирургическому лечению и дает шанс на излечение.