Современная хирургия рака шейки матки (РШМ) — это результат значительных усилий нескольких поколений хирургов и специалистов смежных областей медицины. Существенный прогресс в анестезиологии и трансфузиологии, успехи антибактериальной терапии, развитие новых методов асептики и антисептики, совершенствование хирургической техники позволили свести к минимуму показатели смертности и в несколько раз уменьшить частоту осложнений после радикальных оперативных вмешательств у больных РШМ. По мере накопления сведений об этиологии и патогенезе РШМ, особенностях его течения и метастазирования изменились и подходы к хирургическому лечению данного заболевания. Четкая тенденция к увеличению объема оперативного вмешательства с целью повышения онкологической радикальности, наблюдавшаяся на протяжении многих лет, в последние годы заметно снизилась, более активно начали развиваться различные органосохраняющие и функционально-щадящие методики, направленные на повышение качества жизни больных и на их полноценную медико-социальную реабилитацию [1—3].

Сегодня такие хирургические вмешательства, как ампутация (конизация) шейки матки, экстирпация матки без придатков и транспозиция яичников уже вошли в стандарты лечения цервикальных неоплазий [4—6, 38].

В то же время продолжаются исследования, направленные на оценку эффективности применения и совершенствование технических аспектов новых органосохраняющих и функционально-щадящих подходов — радикальной трахелэктомии, ультраконсервативных операций (конизация шейки матки с тазовой лимфаденэктомией), нервосберегающей расширенной гистерэктомии [3, 7]. Изучаются возможности использования неоадъювантной химиотерапии с целью уменьшения размера первичной опухоли перед органосохранными вмешательствами [8, 9].

Стремление расширить рамки органосохраняющего лечения у молодых больных РШМ привело к появлению хирургических технологий, направленных на сохранение репродуктивной функции при инвазивных формах заболевания. Прототипом этих операций фактически является расширенная цервикэктомия («subfundic radical hysterectomy»), разработанная в 1950-х годах румынским гинекологом E. Aburel, для лечения пред- и микроинвазивного РШМ. E. Aburel выполнял полное удаление шейки матки из абдоминального доступа, сохраняя при этом тело матки и придатки. Однако интерес к представленной технике был утрачен в связи с малым числом публикаций и неудовлетворительными репродуктивными результатами.

Спустя 30 лет идея E. Aburel была реализована D. Dargent (Франция), который в декабре 1986 г. выполнил радикальную влагалищную трахелэктомию (РВТ) с лапароскопической подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией при инвазивном РШМ. В 1994 г. он опубликовал результаты, полученные у 25 больных. Термин «трахелэктомия» является производным от греческого «trachelos» (шея), в качестве синонима может быть применено определение «цервикэктомия». Суть данного вмешательства заключается в удалении шейки матки с влагалищной манжетой, параметрэктомии (соотв. II типу по классификации Piver, 1974), тазовой лимфодиссекции с сохранением тела матки, придатков и формировании маточно-влагалищного анастомоза. РВТ была разработана с целью обеспечения возможности последующего деторождения у больных инвазивным РШМ IA2—IB1 стадии [5, 7, 10—12].

Первые сообщения D. Dargent и соавт. [13] о предпринятой радикальной трахелэктомии (РТ) были встречены в онкогинекологических кругах со скептицизмом. Однако опубликованные впоследствии онкологические результаты РВТ, не уступающие классическим расширенным абдоминальным операциям, наряду с реальной перспективой сохранения фертильности, явились поводом для более широкого ее использования.

Наибольшее количество РТ выполнены влагалищным способом с лапароскопической ассистенцией (операция D. Dargent). В настоящее время 7 крупных медицинских центров, находящихся во Франции, Канаде, Германии и США, располагают сериями наблюдений, включающими более 100 больных.

Технически выполнение РВТ возможно только при наличии подготовленных специалистов, обладающих значительным опытом в вагинальной и лапароскопической хирургии. Хотя многие хирурги овладели навыками оперативной лапароскопии, но лишь немногие из них имеют необходимый опыт в выполнении влагалищных операций. Для большинства из них лапаротомный доступ является более приемлемым. Это обстоятельство стало основной мотивацией для развития техники радикальной абдоминальной трахелэктомии (РАТ), впервые описанной в 1997 г. коллективом авторов из Великобритании, Венгрии и США [2, 14, 15]. Другой причиной появления данного варианта трахелэктомии явились дискуссии о сомнительной радикальности удаления параметральной клетчатки из влагалищного доступа [2, 16—18]. Сообщения, посвященные РАТ, немногочисленны. В настоящее время РАТ наиболее часто выполняется в Восточной Европе, США и Японии. В России и странах СНГ имеются единичные публикации, описывающие не более 15 случаев.

Показания к этой операции, впервые сформулированные D. Dargent, до настоящего времени не стандартизированы. Наиболее часто используются следующие: 1) желание сохранить фертильность, 2) отсутствие признаков бесплодия, 3) размер опухоли не более 2 см, 4) стадия IA1 с инвазией лимфоваскулярного пространства, IA2, IB1, 5) плоскоклеточный рак или аденокарцинома, 6) отсутствие признаков вовлечения в опухолевый процесс верхней трети цервикального канала при цервикоскопии и МРТ, 7) отсутствие данных о поражении тазовых лимфатических узлов и параметриев [3, 13].

Низкая степень дифференцировки опухоли, наличие опухолевой эмболии сосудов и аденогенная форма заболевания большинством авторов не рассматриваются как факторы, ограничивающие возможность выполнения РТ. В то же время глубина стромальной инвазии более 1 см, как правило, является противопоказанием к РТ [19—22].

Отсутствие в России опыта подобных оперативных вмешательств, явно расширяющих возможности органосохраняющего лечения, явилось веским основанием для планирования и проведения собственных исследований по разработке методических аспектов РАТ, определению показаний и оценке непосредственных и отдаленных результатов лечения.

За период с 2005 по 2012 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена у 115 пациенток с инвазивным РШМ предпринята попытка хирургического органосохраняющего лечения с использованием РАТ, из них успешно выполнено 105 операций. При этом разработана и внедрена модифицированная методика РАТ, характеризующаяся сохранением восходящих ветвей маточных артерий и вен, защищенная авторским свидетельством на изобретение (2007 г.).

Настоящее исследование по количеству выполненных РАТ (105 операций с 2005 по 2012 г.) является наиболее крупным среди опубликованных на сегодняшний день (табл. 1).

Высокая частота (98%) восстановления нормального менструального цикла после модифицированной РАТ свидетельствует об удовлетворительном состоянии эндометрия, однако вопрос о влиянии сохранения сосудов на фертильность остается пока открытым.

Операции РАТ с сохранением маточных артерий были описаны еще двумя коллективами авторов. В 2006 г. J. Smith и соавт. [7] использовали технику скелетирования маточной артерии от места отхождения от внутренней подвздошной до бифуркации на восходящую и нисходящую ветви с перевязкой последней и отсечением шейки матки ниже этого уровня у одной пациентки во время беременности.

В 2009 г. H. Nishio и соавт. [20] опубликовали результаты исследования, где при выполнении РАТ сохранили восходящие ветви маточных артерий у 54 пациенток, прослеженных от 4 до 45 мес после операции.

Таким образом, в настоящее время количество публикаций о выполнении РАТ с сохранением маточных артерий крайне ограничено, и лишь два исследования, включая настоящее, располагают не отдельными наблюдениями, а группой больных, достаточной для анализа результатов лечения (табл. 2).

Проводя сравнительный анализ хирургического метода лечения в различных клиниках, необходимо учитывать относительную объективность такого сравнения, так как выполнение оперативного вмешательства в значительной степени зависит от опыта и навыков хирурга, различий в используемых технических приемах и др. Все это имеет непосредственное отношение к РТ, как технически сложной операции.

Длительность операции в настоящем исследовании составила от 145 до 315 мин, медиана — 3 ч 25 мин (205 мин). С увеличением количества выполненных операций, вопреки ожиданиям, длительность операции не имела тенденции к сокращению.

При непосредственном сравнении длительности РАТ и РВТ, выполненных в одной клинике (Einstein и соавт., 2009), длительность абдоминальной операции была примерно на 1 ч меньше, чем вагинальной (табл. 3).

При выполнении трахелэктомии общая длительность операции не всегда отражает опыт хирурга или возникшие технические сложности, поскольку в ряде случаев значительная часть времени уходит на ожидание результатов срочного цитологического и гистологического исследований.

Объем кровопотери при выполнении трахелэктомии в настоящем исследовании составил от 200 до 2300 мл, в среднем — 663±455 мл, медиана — 500 мл. По мере накопления опыта объем интраоперационной кровопотери, в отличие от длительности операции, снижался, что, в основном, обусловлено совершенствованием техники выделения сосудов.

Значимых интраоперационных осложнений, описанных другими авторами при выполнении РВТ (ранения мочевого пузыря, мочеточника, сосудов и др.), не отмечено. Послеоперационный период в целом характеризовался низкой частотой осложнений. У 25% больных при УЗИ обнаруживали бессимптомные лимфокисты, другие осложнения включали образование гематом (3%), острый оофорит (1%), отек вульвы (1%), аменорею (1%). Число дней до выписки после РАТ составляло от 10 до 22 дней, медиана — 15 дней, среднее — 15±3 дня.

При выполнении РАТ ряд авторов также сообщают об отсутствии или низкой частоте интраоперационных осложнений. Характер послеоперационных осложнений при РАТ существенно не отличается от таковых при классической абдоминальной расширенной экстирпации матки.

Особого внимания заслуживают данные патоморфологических исследований. Результаты срочного гистологического и цитологического исследований являются определяющими при решении вопроса о выполнении трахелэктомии или отказе от органосохраняющего лечения.

Метастатическое поражение лимфатических узлов интраоперационно установлено у 6 (5,2%) из 115 пациенток, в связи с чем произведена конверсия трахелэктомии в расширенную экстирпацию матки с удалением или транспозицией придатков.

Метастатическое поражение лимфатических узлов интраоперационно установлено у пациенток с изначально неблагоприятными прогностическими факторами в виде большого размера опухоли, вовлечения лимфоваскулярного пространства, низкой и умеренной степенью дифференцировки. Возможности МРТ в предоперационном определении состояния лимфатических узлов у данной категории больных ограничены, поскольку нередко размеры метастатических очагов не превышают 2 мм.

У 5 (4,3%) из 115 пациенток положительные лимфатические узлы были выявлены только при плановом гистологическом исследовании, во всех случаях микрометастазы (рис. 1, на цв. вклейке).

В настоящем исследовании число удаленных лимфатических узлов варьировало от 6 до 44 и составило в среднем 19±7, медиана — 17.

Другим значимым компонентом органосохраняющего лечения является отсутствие опухоли в проксимальном крае резекции шейки матки, также определяемое при срочном гистологическом исследовании. Частота выполнения конверсий из-за невозможности достижения отрицательной границы резекции в различных исследованиях варьирует от 1 до 5%.

Положительная граница резекции интраоперационно установлена у 5 (4,3%) из 115 больных, в 1 случае дополнительное дисковидное иссечение шейки матки позволило обеспечить отрицательную границу резекции и выполнить РАТ. У 4 больных произведена конверсия трахелэктомии в расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников. Таким образом, общее число пациенток сократилось до 105 человек.

Общепринятого оптимального расстояния от опухоли до края резекции нет; близкой считается граница менее 5 мм, достаточной — 5—7 мм, а по мнению ряда авторов — 10 мм [23—25].

В настоящем исследовании, по данным планового гистологического исследования, у большинства (84%) больных расстояние от края резекции шейки матки до опухоли составляло более 10 мм, однако у 7% пациенток не превышало 5 мм. Ряд авторов рассматривают близкую границу резекции (<5 мм), особенно в сочетании с другими неблагоприятными прогностическими факторами, как показание к адъювантному лечению, однако единого мнения по этому вопросу пока нет.

Результаты исследования показали, что при проведении органосохраняющего лечения с использования РАТ у части пациенток возникают показания к адъювантной терапии.

При стандартном хирургическом лечении РШМ в зависимости от результатов гистологического исследования пациентки могут быть отнесены к группе низкого, среднего и высокого риска рецидива. При низком риске рецидива адъювантное лечение не показано, при среднем риске (отрицательные лимфатические узлы, но инвазия более ¹/₃ и/или вовлечение лимфоваскулярного пространства) и при высоком риске рецидива (положительные лимфатические узлы и/или положительная граница резекции, и/или инвазия в параметрий) показана адъювантная лучевая или химиолучевая терапия.

В настоящем исследовании показания к проведению дополнительного лечения были установлены у 10 (9,5%) из 105 пациенток. После выполнения РАТ 2 из 10 больных отказались от предложенного облучения в связи с настойчивым желанием сохранить репродуктивную функцию. При последнем обследовании через 6 и 54 мес после операции рецидива не установлено. Из оставшихся 8 пациенток у 4 выполнена экстирпация матки с последующей сочетанной лучевой терапией (СЛТ), у 2 проведена только СЛТ, у 1 — полихимиотерапия (ПХТ) и у 1 — фотодинамическая терапия (ФДТ). С учетом конверсий (10/115) и адъювантного лечения, приводящего к потере фертильности (6/115), численность больных, наблюдающихся после РАТ, сократилась до 99 человек. Рецидивов после окончания специализированной терапии не выявлено.

Marchiole и соавт. рекомендовали адъювантную лучевую терапию 5 пациенткам после РВТ в связи с обнаружением микрометастазов в лимфатических узлах. Из них 3 от дополнительного лечения отказались, тем не менее рецидива выявлено не было.

В исследовании Hertel и соавт. у 4 больных при плановом гистологическом исследовании после РВТ установлены метастазы в лимфатических узлах, несмотря на отрицательные результаты срочного гистологического исследования. Все 4 пациентки также отказались от адъювантной лучевой терапии, но согласились на проведение химиотерапии, включающей карбоплатин для сохранения фертильности. Все пациентки живы без признаков рецидива, однако длительность наблюдения после окончания лечения, как и в предыдущем исследовании, не сообщается.

Таким образом, несмотря на тщательный отбор пациенток для РТ, в среднем в 10% случаев возникают показания к применению адъювантного лечения. Общепринятый подход для этой категории больных заключается в использовании лучевого или химиолучевого метода, что ведет к необратимой утрате фертильности. Имеются отдельные наблюдения, когда в качестве альтернативной адъювантной терапии после РТ использовали химиотерапию или пациентки оставались под наблюдением без лечения, однако данных об эффективности такого подхода пока недостаточно [8, 9, 19, 20, 26, 27]. Проблема адъювантного лечения после РТ остается дискуссионной и требует проведения дальнейших исследований.

Частота рецидивов и показатели общей и безрецидивной выживаемости являются главными критериями эффективности любого нового варианта лечения в онкологии. Онкологические результаты настоящего исследования можно расценивать как более чем удовлетворительные. Среди 99 пациенток с инвазивным РШМ, прослеженных после операции РАТ от 1 до 84 мес (медиана 27 мес), установлено всего 4 (4%) рецидива. Все пациентки, включенные в исследование, живы.

Nishio и соавт. (2009) выявили 6 (9,8%) рецидивов у 61 больной, развившиеся в сроки от 4 до 45 мес после операции, L. Ungar обнаружил только 1 рецидив в группе, включающей 101 больную, при сроках наблюдения до 11 лет (неопубликованные данные). Аналогичные данные приводят Cibula и соавт. (2009) — 1 рецидив у 24 больных (табл. 4).

Частота рецидивов в настоящем исследовании после РАТ не превысила соответствующих показателей других клиник, что, с одной стороны, закономерно, поскольку критерии отбора пациенток для органосохраняющего лечения принципиально не отличались. С другой стороны, исследование показало, что изменение техники операции РАТ в виде сохранения маточных артерий не оказало неблагоприятного влияния на безрецидивную выживаемость.

В настоящее время пока не получено достаточно данных для объективной оценки репродуктивных результатов РАТ и сравнения показателей фертильности с РВТ. Необходимы дальнейшие исследования с целью выбора тактики лечения женщин молодого возраста, особенно не реализовавших ранее репродуктивную функцию.

Восстановление репродуктивного здоровья пациенток после органосохраняющего лечения по поводу инвазивных форм РШМ является достаточно сложной и важной медико-социальной проблемой, занимающей особое место в современной медицине.

В настоящее время среди онкогинекологов нет единого мнения в отношении оптимальных сроков наступления беременности после РТ. Одни авторы считают, что этот период должен составлять не менее 6 мес (для полного завершения репаративных процессов в зоне операции), другие указывают на необходимость получения не менее 2 отрицательных результатов цитологического исследования мазков из неоцервикса и канала шейки матки с интервалом в 3—4 мес для решения вопроса о беременности [2, 14, 23, 28—30].

Существует две основные проблемы, связанные с реализацией детородной функции после РТ — бесплодие и невынашивание беременности.

Необходимо отметить, что далеко не все пациентки, перенесшие РТ, сохраняют намерение иметь детей. По данным Boss и соавт. (2005) только 152 (43%) из 355 больных после РВТ желали забеременеть. Ungar (2008) и Nishio (2009) приводят аналогичные наблюдения после выполнения РАТ: 22 (22%) из 100 и 29 (47%) из 61 женщины соответственно. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, из 70 больных, которым по онкологическим показаниям была разрешена беременность, репродуктивную функцию решили реализовать лишь 24 (34,2%) пациентки. В этом заключается определенный парадокс, причины которого окончательно не ясны. Возможно, подобные ситуации являются следствием различных послеоперационных психологических и сексуальных расстройств. С другой стороны, необходимость сохранения фертильности у ряда пациенток может переоцениваться, особенно в случаях, когда детородная функция уже была реализована до оперативного вмешательства. Это еще раз подтверждает целесообразность проведения совместных консультаций больных психологом и онкогинекологом перед РТ [20, 28, 31, 32].

В МНИОИ им. П.А. Герцена среди пациенток после РАТ исследовались особенности репродуктивного поведения, направленные на выявление и анализ причин, приведших к отказу от ранее желанной беременности. Были получены следующие результаты: 35% больных передумали иметь детей, 34% пациенток хотели бы иметь ребенка, но не ранее чем через 1—2 года, 20% женщин хотели бы иметь ребенка как можно скорее, но ограничены в средствах и 14% пациенток хотели бы иметь ребенка как можно скорее независимо от материальных затрат. Основными причинами отказа от ранее желанной беременности были: отсутствие супруга или постоянного полового партнера — 38%, решение отложить рождение ребенка на несколько лет в связи с бытовыми проблемами — 33%, у 17% женщин уже есть дети и 12% испытывают непреодолимый страх рецидива заболевания.

Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют о том, что беременности наступают у 55—75% женщин при ее планировании в течение 1 года после РВТ. Частота бесплодия составляет 25—30% и не более чем в 2 раза превышает значения этого показателя в популяции [19, 32—34].

Исследователи отмечают, что у 70—79% женщин беременности наступают спонтанно. В остальных случаях требуется проведение различных мероприятий, направленных на коррекцию последствий РТ, препятствующих возникновению беременности (стеноз канала шейки матки, нарушения секреции цервикальных желез, субклинический эндометрит и сальпингит, спаечный процесс) [14, 17, 27, 28, 35, 36].

При неэффективности консервативных мер больные могут быть включены в программы по применению вспомогательных репродуктивных технологий (внутриматочная инсеминация и фертилизация in vitro с последующим переносом эмбрионов в матку), при отсутствии других этиологических факторов бесплодия, не связанных с перенесенной РТ [18, 19, 37, 38].

В многочисленных работах приводятся сведения о более низкой частоте наступления беременностей после РАТ, чем после РВТ. Следует отметить, что сравнительный анализ по этому показателю должен проводиться с осторожностью, поскольку число больных, подвергшихся РАТ, в настоящее время несоизмеримо меньше, чем при РВТ, а опубликованные данные о беременностях достаточно противоречивы.

Так, в исследовании Nishio и соавт. (2009), беременности были зафиксированы только у 4 (13,8%) из 29 больных, а по данным Pareja и соавт. (2008) — у 3 (20%) из 15. Некоторые авторы предполагают, что причинами низких показателей фертильности после РАТ являются повреждение тазовых нервных сплетений, отвечающих за иннервацию маточных труб, и более частое развитие спаечного процесса.

Так, Ungar (2008) сообщил о беременностях у 12 (54,5%) из 22 пациенток, Cibula и соавт. (2009) отметили наступление беременностей у 5 (28%) из 18 женщин, Olawaiye и соавт. (2009) — у 3 (30%) из 10. Среди больных, оперированных в МНИОИ им. П.А. Герцена, у 1 (4,2%) беременность наступила естественным путем и у 4 (16,7%) женщин получена с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО/ИКСИ). Из них у 2 пациенток выполнено кесарево сечение в сроки 36 и 27 нед беременности, рожденные дети в настоящее время здоровы. У третьей пациентки выполнено прерывание беременности в связи с диагностированным у плода синдромом Дауна. Четвертой женщине после ЭКО в естественном цикле произведено малое кесарево сечение ввиду самопроизвольного прерывания беременности в сроке 20 нед. В настоящее время эта пациентка воспользовалась возможностью суррогатного материнства и с использованием ее яйцеклеток и сперматозоидов мужа получена продолжающаяся сейчас беременность. Единственной больной, имевшей естественное зачатие, в сроке 21 нед выполнено малое кесарево сечение ввиду самопроизвольного прерывания беременности.

Высокий процент невынашивания беременности у больных, перенесших РТ, является одной из главных нерешенных проблем. По данным разных авторов, после РВТ этот показатель варьирует от 20 до 42%, составляя в среднем 28%. Прерывание беременности на сроках менее 32 нед наблюдается в 12% случаев, и именно на эту группу женщин приходится наибольший удельный вес неонатальных осложнений. В целом от 40 до 65% беременностей заканчиваются рождением здоровых детей в срок. Частота невынашивания в I триместре составляет 16—20%, соответствуя аналогичному показателю в популяции, во II триместре — 8,6—10%, что в 2 раза выше, чем в популяции (4%). Доля преждевременных родов в III триместре значительно варьирует в различных исследованиях, и, вероятно, зависит от объема оставленной ткани шейки матки. Частота невынашивания беременности после РАТ, согласно немногочисленным публикациям, не отличается от таковой после РВТ [2, 19, 33, 36, 39, 40].

Одной из причин невынашивания является отсутствие механической поддержки в результате удаления ²/₃ шейки матки. Постепенно нарастающая нагрузка на неоцервикс в течение гестации приводит к преждевременной дилатации цервикального канала и, как следствие, к прерыванию беременности. Другой значимой причиной невынашивания может являться субклинически протекающий хориоамнионит. Этиология его возникновения связана с наличием укороченного канала шейки матки на фоне нарушения образования слизистого секрета вследствие разрушения эндоцервикальных желез во время операции, что способствует развитию восходящей инфекции [2, 3, 5, 23, 30, 32].

Для профилактики преждевременного раскрытия шейки матки во время беременности многие хирурги применяют методику наложения циркулярного шва (prophylactic cervical cerclage) на неоцервикс с использованием нерассасывающегося шовного материала. Эту манипуляцию чаще производят во время РТ (как влагалищной, так и абдоминальной) (рис. 2).

Однако некоторые авторы считают более оправданным ее выполнение в ранние сроки беременности, поскольку сам шов может явиться причиной стенозов цервикального канала, эрозий и инфекций. Несмотря на то что «cerclage» рутинно применяется в большинстве клиник, достоверных данных относительно его эффективности в литературе не представлено. Вопрос о необходимости этой процедуры продолжает оставаться дискуссионным [3, 7, 26, 41—43].

Единые рекомендации по ведению беременности после РТ в настоящее время не сформулированы. Совершенно очевидно, все эти пациентки относятся к группе высокого риска в плане невынашивания и врач акушер-гинеколог, наблюдающий беременность, должен быть полностью осведомлен о возможных осложнениях во время гестации у данной категории женщин.

У больных с признаками хориоамнионита, как правило, выбирается выжидательная тактика с проведением соответствующей медикаментозной терапии [16, 33]. При прерывании беременности в I—II триместре в большинстве наблюдений происходят спонтанные выкидыши. В ряде случаев возникает необходимость в применении средств, усиливающих сократительную активность миометрия, выполнении выскабливания матки, а также в снятии циркулярного шва с культи шейки матки. Гистерэктомия может быть единственно возможным способом при наличии тяжелых инфекционных осложнений [11, 12, 21, 33, 36, 39, 40].

Таким образом, показатели фертильности после РТ большинством специалистов расцениваются как удовлетворительные, несмотря на ряд существенных проблем, связанных с бесплодием и невынашиванием беременности в результате этой операции. Дискуссии относительно возможностей реализации репродуктивной функции после РАТ в настоящее время продолжаются, что диктует необходимость дальнейшего накопления клинического материала.

Онкогинекологическое сообщество в абсолютном своем большинстве признает, что РТ является эффективной и безопасной операцией при начальных формах РШМ у женщин репродуктивного возраста, при условии тщательного предоперационного отбора больных в соответствии с приведенными выше критериями. Необходимо подчеркнуть, что РАТ не требует специального длительного обучения хирургов, в отличие от лапароскопически-ассистированной влагалищной модификации. Это обстоятельство существенно облегчает внедрение РАТ в клиническую практику.

Несмотря на сравнительно небольшой мировой опыт применения РТ в лечении больных инвазивным РШМ, результаты этого хирургического вмешательства представляются многообещающими. Сегодня РТ рассматривается как реальная альтернатива классическим расширенным операциям при начальных формах РШМ. Однако остается большое количество нерешенных и дискуссионных вопросов, требующих проведения дальнейших многоцентровых исследований в этой области.