Меланома относится к разряду высокозлокачественных опухолей и составляет 1—4% всех онкологических заболеваний [11]. При этом в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи меланома занимает особое место [3]. За последние 40 лет заболеваемость меланомой кожи в мире возросла примерно в 3 раза. В России за последние 15 лет также отмечается неуклонный рост заболеваемости (на 70%) [3]. Так, структурно составляя не более 4% всех форм рака кожи, на ее долю приходится от 65 до 79% всех летальных исходов в группе злокачественных опухолей кожи [2, 6, 7, 15]. Это объясняется способностью данного вида опухоли не только к местному рецидивированию или проявлению регионарных лимфогенных метастазов, но и, в значительно большей степени, к развитию отдаленных метастазов [1, 2, 6, 7]. Так, по данным С. Balch и соавт. [15], к моменту выявления заболевания у каждого четвертого пациента уже регистрируют метастазы.

Меланома — третья по частоте причина метастазов в коже после рака молочной железы и рака легкого [16—18, 23]. Кожные и подкожные метастазы появляются примерно в 2—10% случаев [25], в некоторых исследованиях эта цифра выше и составляет 18% [24].

Метастазы могут быть первым клиническим признаком заболевания, на который обращает внимание врач [12, 18]. По сообщениям ряда авторов [5, 8, 9], у 2% больных с метастазами меланомы первичный очаг остается невыявленным. По мнению G. Milton и соавт. [21], этот процент более высок, достигая 5,7% у мужчин и 2,5% у женщин. Метастазы чаще всего встречаются у мужчин в возрасте 30—50 лет в первые два года от начала заболевания. Как правило, отдаленные метастазы появляются сравнительно быстро от момента начала заболевания, однако у ряда больных метастазы в коже могут возникнуть через длительные сроки. В подобных редких случаях не исключена и возможность длительного постепенного развития уже возникшего метастатического процесса [5].

Метастазы в коже могут быть единичными или множественными, располагаться вблизи первичного очага или отдаленно от него. Окраска, величина и консистенция их различны. При лечении больных с данной нозологией отмечается множественный характер поражения метастазами узловой формы роста, при этом метастазирование происходит, как правило, в различные анатомические области. Узловые метастазы реализуются как лимфогенным, так и гематогенным путем и представляют собой внутри- или подкожные узлы круглой или овальной формы величиной от 0,5 до 2—4 см в диаметре. Развивается кожный метастатический процесс, как правило, постепенно [4].

При лечении внутрикожных метастазов меланомы возможно применение хирургического лечения, лучевой терапии, лазерной хирургии, комбинированного лечения. Однако при появлении новых очагов болезни в коже их применение становится сомнительным. Применение традиционных методов, таких как лучевая терапия и химиотерапия, при лечении множественного метастатического поражения приводит к снижению эффективности при каждом последующем курсе лечения, при этом риск развития тяжелых осложнений оказывается значительным. Применение же хирургического лечения при внутрикожных метастазах меланомы зачастую оказывается невозможным. Рост метастазов на фоне неэффективности традиционных методов лечения ухудшает прогноз жизни больных, способствует появлению впоследствии болевого синдрома, отека, интоксикации, что отрицательно сказывается на общем и психоэмоциональном состоянии больных, и снижению качества их жизни. В последнее время в литературе все больше стало появляться работ о применении фотодинамической терапии (ФДТ) в лечении больных с данной нозологией [19, 20]. Так, S. Sheleg [24] описывает опыт применения фотодинамической терапии с помощью хлорина е6 у больных с внутрикожными метастазами меланомы, у всех 14 пациентов, вошедших в исследование, была отмечена полная регрессия опухолевых узлов, при этом у 8 получен полный эффект после одной процедуры лечения, а у 6 потребовалось проведение повторных курсов [24]. В.Л. Филинов [10] использовал внутритканевую фотодинамическую терапию с фотосенсом метастазов меланомы в коже. При применении внутритканевой фотодинамической терапии у 24 больных с внутрикожными метастазами меланомы получена полная регрессия 197 метастазов и частичная регрессия 100.

А.Ф. Цыб и соавт. [13] используют контактные методики фотодинамической терапии при лечении кожных метастазов меланомы. Лечение проведено у 62 больных с 59 внутрикожными очагами и 21 подкожным очагом. В результате лечения внутрикожных метастазов объективный ответ (ПР+ЧР) получен в 72,9%, клинический выигрыш (ПР+ЧР+Ст) — в 98,3%. При лечении подкожных метастазов объективный ответ (ПР+ЧР) получен в 28,5%, клинический выигрыш (ПР+ЧР+Ст) — в 95,2% [13].

В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика пролонгированной фотодинамической терапии. Данная методика применяется для лечения больных с внутрикожными метастазами меланомы.

Подведение световой энергии к опухолевому очагу осуществляется дистанционно или контактно с помощью волоконно-оптической системы доставки света с макролинзой. Выбор способа облучения зависит от топографии и характера роста метастатического узла. Поверхностное облучение осуществляется дистанционно с захватом окружающих здоровых тканей вокруг опухолевого очага. Контактное облучение проводится больным с подкожным расположением опухолевых очагов, у которых над поверхностью метастатического узла имеется неизмененная нормальная кожа. Облучение осуществляется с компрессией тканей над опухолевым узлом, тем самым уменьшается расстояние между опухолевым очагом и источником лазерного излучения со сдавлением кровеносных сосудов, что делает здоровые ткани над опухолевым очагом более «прозрачными» для лазерного излучения. Для лечения пациентов, вошедших в исследование, использовались методики как контактного, так и дистанционного способа подведения лазерного света.

В качестве источника лазерного излучения используется отечественная лазерная терапевтическая установка ЛФТ-675-БИОСПЕК (ООО «Биоспек», Россия) с длиной волны 675 нм. При проведении лечения используется отечественный фотосенсибилизатор фотосенс — сульфированный фталоцианин алюминия — производства ФГУ «ГНЦ НИОПИК».

На первом этапе лечения больным в условиях полузатемненного помещения осуществляется внутривенное капельное введение препарата фотосенса в дозе 0,4 мг/кг массы тела больного. Облучение опухолевых очагов проводится через 2 ч после введения фотосенсибилизатора с использованием дистанционного или контактного облучения. В последующем осуществляют повторные сеансы ФДТ с интервалом в 24 ч. Курс лечения в среднем включает 7 сеансов облучения.

Расчет параметров лазерного облучения происходит с помощью разработанных оригинальных таблиц, с учетом размера и топографии опухолевого узла. Плотность энергии лазерного облучения, подводимой к опухоли, за один сеанс ФДТ составляет 150—250 Дж/см².

Проведено лечение 21 больного с 114 внутрикожными метастазами. Женщин было 13 (61,9%), мужчин — 8 (38,1%). Возраст больных варьировал от 38 до 73 лет. Средний возраст больных составил 51,3 года. У всех пациентов зарегистрированы множественные внутрикожные метастазы меланомы: у 15 больных выявлено от 3 до 5 опухолевых очагов, у 4 — от 6 до 10, у 2 — от 11 до 15. Локализация опухолей на коже туловища и верхних конечностей была у 9, нижних конечностей — у 7, головы — у 5 пациентов. У всех больных диагностированы пигментные внутрикожные очаги размером от 2 до 10 мм. У 17 больных опухолевые очаги имели размер от 2 до 5 мм, у 4 больных — от 6 до 10 мм.

Всем больным до начала ФДТ выполнено хирургическое лечение с последующими курсами иммунотерапии (6 больных) и химиотерапии (18). У всех больных отмечено прогрессирование опухолевого процесса в виде появления внутрикожных и подкожных метастатических узлов в сроки от 1,5 до 2 лет после установления диагноза. После прогрессирования опухолевого процесса и появления внутрикожных метастазов проводились курсы химиотерапии — без эффекта. Во время курса ФДТ дополнительное противоопухолевое лечение не проводилось.

Результаты лечения оценивали через 1 и 2 мес после ФДТ (см. таблицу).

Полная регрессия (полное разрушение опухолевых узлов) всех метастатических узлов получена у 8 (38%) больных, частичная регрессия (разрушение более 50% опухолевых узлов) — у 11 (52,4%), стабилизация (резорбция менее 50% от первоначального размера опухоли) — у 2 (9,6%). У 21 больного удалось полностью разрушить 55 опухолевых узлов (48,2%), частично — 47 (41,2%) и стабилизировать 12. Все больные прослежены в сроки до 6 мес.

В этот период времени в группе полной регрессии не было отмечено прогрессирования процесса в виде появления новых очагов. В сроки до 3 лет прослежено 7 больных: у 4 с частичной регрессией проводились повторные курсы ФДТ и лекарственное противоопухолевое лечение, у 3 с полной регрессией при динамическом наблюдении не выявлено рецидива в зоне светового воздействия после проведенного лечения.

ФДТ по разработанной методике является эффективной как средство локального воздействия на внутрикожные и подкожные метастазы меланомы. Применение ФДТ позволило получить объективный клинический эффект (полная и частичная регрессия опухоли) у 89% больных с внутрикожными и подкожными метастазами меланомы, у которых на фоне ранее проводимой традиционной терапии отмечена резистентность опухолей к проводимому лечению.