Лучевая терапия и перкутанная вертебропластика в лечении больных с гемангиомами и метастатическим поражением позвоночника

Проблема лечения вертебральных метастазов и гемангиом остается одной из актуальных в повседневной клинической практике онкологов, радиотерапевтов, ортопедов и вертебрологов [1, 2, 4].

Следует отметить, что клинически значимые вертебральные метастазы и гемангиомы встречаются довольно часто. При этом скелет является третьей локализацией по частоте метастатического поражения после легких и печени [6]. В этом случае кроме обезболивания критическим фактором улучшения качества жизни является сохранение опорной функции аксиального скелета и функции других систем (кишечника, тазовых органов и др.) [8, 12—14].

Одним из перспективных направлений в лечении данных патологических состояний наряду с классической лучевой терапией (ЛТ) [7, 11, 10] является малоинвазивная перкутанная вертебропластика (ПВП) [3, 5, 9]. Однако сведений по данной проблеме, в частности сравнение результатов перкутанной вертебропластики и лучевой терапии, а также комбинированного применения ЛТ с ПВП при метастатическом поражении позвоночника, в доступной литературе нет.

Все больные были разделены на две группы: с метастатическим поражением и с гемангиомами позвоночника. В каждой из них выделили основную и контрольную группы.

Распределение в исследуемых группах по полу и среднему возрасту больных, а также нозологии и локализации приведено в табл. 1,

Для оценки болевого синдрома применяли алгометрическую шкалу вербальных оценок (ШВО), где 1 балл соответствует слабой боли, 2 — умеренной, 3 — сильной, 4 — нестерпимой (Н.А. Осипова и соавт., 1993). Эффективность проведенного лечения оценивали по изменению интенсивности болевого синдрома.

Распределение больных с вертебральными метастазами по выраженности болевого синдрома в основной и контрольной группах приведено в табл. 2.

Распределение больных с вертебральными гемангиомами по выраженности болевого синдрома в основной и контрольной группах приведено в табл. 3.

Перкутанную вертебропластику проводили под нейролептаналгезией и местной анестезией 1% раствором лидокаина. Доступ при поражении поясничного, грудного и нижнешейного отделов позвоночника был транспедикулярный, при поражении шейного отдела — передний боковой или задний (при поражении СI). Введение иглы проводили под контролем рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в костном «окне» в режиме спирального сканирования на аппарате MX8000 Dual фирмы «Philips», с толщиной среза 3,2 мм, pitch 1, фильтр Detail, матрица 512*512. Использовали специальные иглы размером 10—12G с обычным и скошенным наконечниками. Цемент вводили при помощи шприца высокого давления. При введении цемента хирург находился непосредственно рядом с больным. Контроль за введением цемента осуществляли с помощью РКТ в костном «окне» в режиме послойного сканирования. Завершали процедуру при полном (или субтотальном) заполнении образования или при появлении угрозы экстравертебрального истечения цемента. Объем введенного цемента составил до 2 мл на шейном уровне, 2—4 мл при поражении грудного отдела, 3—6 мл при поражении поясничного отдела позвоночника. Общее время операции при гемангиомах составило 31±9 мин, при метастазах — 39±10 мин. Доза облучения врача-хирурга составила в среднем при гемангиомах 302,5±44 мкЗв/ч, при метастазах — 372±65 мкЗв/ч. После операции проводили контрольное сканирование для визуализации протяженности имплантата, оценки объема заполнения пораженного позвонка, исключения осложнений.

Всем больным контрольной группы с метастатическим поражением и гемангиомами позвоночника, а также основной группы с метастатическим поражением позвоночника проводили ЛТ. Планирование облучения выполняли с учетом данных РКТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с помощью специальных компьютерных программ: RX-Plan, Gamma-Plan, ROCS. Планы облучения осуществляли на гамма-терапевтических аппаратах РОКУС-АМ, АГАТ-РIV и линейном ускорителе электронов SL-75 («Philips»).

Лучевую терапию гемангиом проводили больным контрольной группы с двух паравертебральных полей под углом 45°, РОД 2 Гр при ритме фракционирования 3—5 раз в неделю до СОД 30—35 Гр. Расстояние источник—поверхность составило 75 см, в объем облучаемой ткани включали только пораженный позвонок (по 90% изодозе).

Лучевую терапию вертебральных метастазов проводили больным основной (после проведения ПВП) и контрольной групп в зависимости от распространенности процесса с одного или нескольких полей (вертебральные под углом 0° или паравертебральные под углом в 45°). Фракционирование дозы в зависимости от конкретной клинической ситуации было классическим (РОД 2 Гр) или укрупненным (РОД 3—4 Гр). В зависимости от режима фракционирования СОД составляла от 20 до 40 Гр.

Перкутанная вертебропластика была выполнена у 92 больных основной группы: с метастатическим поражением позвоночника у 46 (100%) и с гемангиомой — у 46 (100%). При метастатическом поражении позвоночника после ПВП всем больным проводили ЛТ в качестве метода, позволяющего закрепить полученный эффект и напрямую воздействовать на ткань опухоли.

В группе контроля всем 92 больным выполняли только ЛТ.

Серьезных осложнений после ПВП не наблюдали.

У 10% больных было небольшое истечение цемента в паравертебральную область (в том числе у 3 пациентов эпидурально, без клинических проявлений. У 25% больных в течение 1—2 сут отмечали боль в мышцах спины, обусловленную манипуляциями во время проведения процедуры. Ни у одного пациента, прошедшего контрольное обследование (через 3 и 12 мес), не было выявлено продолжения (или появления) снижения высоты тела позвонка после ПВП. При проведении ЛТ у 66% больных отмечены кожные реакции в виде шелушения и покраснения, не требовавшие коррекции лечения. При выполнении РКТ у 6 пациентов на фоне ЛТ было выявлено продолжение снижения высоты тела пораженного позвонка, у 2 — появление патологического перелома, в отдаленном периоде (через 3 и 12 мес) рентгеновская картина была стабильна у всех пациентов.

Обезболивающий эффект при проведении ЛТ был достигнут при СОД 16—20 Гр (через 2 нед), а при проведении ПВП — в течение 1—3 дней после проведения процедуры.

После ПВП у 70% больных с вертебральными метастазами было отмечено снижение болевого синдрома и дозы анальгетиков, у 30% пациентов болевой синдром сохранился на прежнем уровне. После последующей ЛТ выраженный эффект от лечения был получен у 95,7% больных. При сравнении результатов после проведения только ЛТ (в этом случае соотношение больных с положительным эффектом и без него составило 80,4 и 19,6% соответственно), отмечены сопоставимые показатели с результатами применения ПВП (р>0,05) и значительное преимущество комбинации ПВП с ЛТ (р<0,05) (см. табл. 2). Клинический пример представлен на рис. 1.

Сравнительно с традиционной ЛТ у больных с гемангиомами позвоночника при проведении ПВП были получены сопоставимые результаты. Так, при применении ПВП у всех больных были получены положительные результаты (100%), в том числе у 78,3% больных отмечено значительное уменьшение или полное купирование болевого синдрома, у 21,7% — умеренное уменьшение болевого синдрома и значительное снижение дозы обезболивающих препаратов. При ЛТ эти показатели составили 100, 83,8 и 16,2% соответственно (см. табл. 3). Клинический пример представлен на рис. 2.

Таким образом, эффективность ПВП при лечении гемангиом позвоночника оказалась сопоставима с результатами проведения ЛТ, а эффективность комбинации ПВП и ЛТ при лечении метастатического поражения оказалась достоверно выше, чем ЛТ как единственного метода лечения.

1. Результаты ПВП и ЛТ в лечении гемангиом позвоночника оказались практически идентичными (р>0,05). Учитывая меньшую лучевую нагрузку на пациента, ПВП является методом выбора в лечении гемангиом позвоночника.

2. Результаты ПВП, ЛТ и их комбинации в лечении метастатического поражения позвоночника показали достоверное улучшение противоболевого эффекта при применении комбинации ПВП и ЛТ в сравнении с ЛТ на 15%, в связи с чем при вертебральных метастазах ПВП рекомендуется как первичный этап перед последующей ЛТ.

3. С учетом однократного проведения процедуры и получения достаточного противоболевого эффекта у пациентов с вертебральными метастазами при короткой прогнозируемой продолжительности жизни для улучшения ее качества рекомендуется использовать только ПВП без последующей ЛТ.