Рак легкого — наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование.

В 2010 г. в России зарегистрировано 56 985 больных с впервые выявленной злокачественной опухолью трахеи, бронхов и легких. Среди мужчин со злокачественными опухолями различных локализаций данная патология составила 19,5%, а среди женщин — 3,8%. Средний возраст заболевших — 65 лет. Удельный вес пациентов с раком легкого I—II стадии составил 26,3%, III — 32,1%, и IV — 37,0%. Противоопухолевое лечение в отчетном году завершено у 12 940 больных, что составляет 22,7% от числа зарегистрированных. Из них хирургический метод в самостоятельном плане или как вариант комбинированного лечения применен у 84,3%, только лучевая терапия — у 7,4%, химиолучевое лечение — у 7,2% и лекарственная терапия — у 1,1%. Летальность в течение первого года с момента установления диагноза в целом остается высокой (54,3%) [7].

Общепризнанным методом лечения больных с резектабельными формами немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), дающим реальные перспективы излечения, является хирургический [1, 4, 13]. Использование консервативных методов противоопухолевого воздействия в комбинации с радикальной операцией улучшает отдаленные результаты при местно-распространенных стадиях заболевания [10, 19, 24, 29].

Общероссийских статистических показателей выживаемости больных раком легкого с учетом метода лечения или стадии заболевания нет. В целом продолжительность жизни больных более 5 лет составляет 37,8% от общего числа больных, стоящих на учете в конце года анализируемого периода [6].

Имеющиеся научные публикации отдельных центров по оказанию специализированной и высокотехнологичной онкологической помощи позволяют судить об эффективности применяемых методов лечения в отдельно взятых учреждениях или географических регионах. К прогностическим факторам принято относить размер первичной опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов, гематогенные метастазы и гистологический тип новообразования.

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина проведен анализ отдаленных результатов 2365 радикально оперированных больных НМРЛ. На результаты лечения достоверно влияли его характер, степень дифференцировки (у больных плоскоклеточным раком) опухоли, возраст больных. Наибольшее влияние оказали факторы распространенности опухолевого процесса, 5-летняя выживаемость при I стадии заболевания составила 48,8%, II — 32,4% и III — 21,0% [2].

После комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапий 2464 больных НМРЛ, проведенного в РНЦ рентгенорадиологии, лучшие 5-летние результаты при поражении внутригрудных лимфатических узлов получены при N1 (39,8%), чем при N2 (5,5%) [5].

По данным В.И. Старикова и Г.В. Трунова [3], 5-летняя выживаемость после хирургического лечения больных НМРЛ I стадии составляет 56,4%, II — 34,7% и III — 21,1%.

В англоязычных публикациях показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения больных НМРЛ IA (рT1N0M0), IВ (рT2N0M0) и IIB (рT3N0M0) стадий колеблются от 63 до 80% [11, 28], от 44 до 72% [11, 14] и от 35 до 43,9% [16, 23] соответственно.

У больных с первичной опухолью Т1-2 и при метастазах во внутрилегочных или корневых лимфатических узлах (N1) прогноз менее благоприятен, 5-летняя выживаемость составляет 32—52% [15, 26]. Группа исследователей [9, 25] отмечает зависимость отдаленных результатов лечения от уровня поражения этих групп лимфатических узлов. Так, при метастазах только в бронхопульмональных узлах 5-летняя выживаемость больных составляет 53—64%, а в бронхопульмональных и корневых лимфатических узлах — 21—49%.

Худшие отдаленные результаты хирургического (комбинированного) лечения отмечены у больных НМРЛ IIIA—IIIB стадии заболевания. Продолжительность жизни больных более 5 лет при поражении средостенных лимфатических узлов (N2) составляет 9—35% [12, 18, 20]. По данным F. Pearson и соавт. [22], у больных с выявленными при гистологическом послеоперационном исследовании метастазами в средостенных лимфатических узлах 5-летняя выживаемость составила 41%, что достоверно выше, чем у пациентов с клинически определяемыми до операции увеличенными метастатическими узлами (15%). Влияние на выживаемость характера и уровня поражения лимфатических узлов средостения было показано и в последующие годы [21, 27].

Проведение послеоперационной лучевой терапии при местно-распространенном НМРЛ позволяет снизить частоту локорегионарного рецидива. Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных после хирургического лечения составляет лишь 5,9%, а после комбинированного возрастает до 41% [19].

Неоадьювантная полихимиотерапия не снижает риск появления генерализации заболевания. По данным D. Betticher и соавт. [8], при достижении 5-летнего рубежа у 65% радикально оперированных пациентов диагностируют отдаленные метастазы.

В рандомизированном исследовании по оценке эффективности использования адъювантной химиотерапии у больных НМРЛ I—III стадии получено статистически достоверное увеличение общей 5-летней выживаемости по сравнению с пациентами, получившими только хирургическое лечение, на 4,1% (44,5% против 40,4%, р<0,03), а безрецидивной выживаемости — на 5,1% (39,4% против 34,3%, р<0,003) [17].

До настоящего времени продолжается изучение эффективности существующих и поиск новых рациональных вариантов комбинированного лечения больных НМРЛ.

В МНИОИ им. П.А. Герцена проведен анализ хирургического лечения у 1420 больных НМРЛ за период 1980—2008 гг. Соотношение мужчин и женщин — 8,6:1. Средний возраст мужчин составил 58,7 года, женщин — 57 лет (табл. 1).

Среди наших пациентов НМРЛ одинаково часто локализовался в правом и левом легком: у 720 (50,7%) и у 700 (49,3%) больных соответственно.

Чаще (55,6±1,3%) диагностировали периферическую клинико-анатомическую форму (табл. 2).

В соответствии с Международной гистологической классификацией (2004 г.) у 63,7% больных опухоль легкого была представлена плоскоклеточным, у 23,7% — аденогенным, у 7,3% — крупноклеточным, у 3,6% — диморфным (аденоплоскоклеточным), и у 1,7% — редкими формами рака бронхиальных желез (мукоэпидермоидный и аденокистозный).

Большинству (60,7%) пациентов выполнены органосохраняющие операции (табл. 3).

Помимо удаления (резекции) органа обязательно выполняли медиастинальную лимфаденэктомию. Следует отметить, что при неанатомической (атипичной) резекции, несмотря на выполненную ревизию зон средостенного метастазирования, состояние внутрилегочных (бронхопульмональных) узлов оставалось морфологически не изученным, и эти операции мы отнесли к рангу паллиативных.

Объем медиастинальной лимфаденэктомии в анализируемом периоде работы менялся. Так, при органосохраняющих операциях по поводу рака верхних долей, независимо от макроскопического состояния внутригрудных лимфатических узлов, в период с 1980 по 1999 гг. обязательно удаляли верхние средостенные, а при раке нижних долей — нижние средостенные лимфатические узлы, считая данный объем медиастинальной лимфаденэктомии стандартным. При интраоперационном морфологическом подтверждении метастаза в удаленных узлах (особенно сторожевых) лимфаденэктомию расширяли за счет средостенных узлов других регионарных зон. При пневмонэктомии операция всегда носила расширенный характер, так как при выделении главного бронха всегда удаляли клетчатку с лимфатическими узлами верхнего и нижнего средостения.

В последующие 8 лет, изучив закономерности внутригрудного метастазирования, независимо от расположения первичной опухоли в долях легкого, объема удаляемой легочной ткани (лобэктомия или пневмонэктомия), макро- и микроскопического состояния лимфатических узлов средостения, всем больным выполняли расширенную лимфаденэктомию, заключающуюся в удалении ипсилатеральных верхних и нижних групп средостенных узлов. При конгломератах метастатических узлов в трахеобронхиальной, паратрахеальной, парааортальной, субаортальной или бифуркационной зонах дополнительно удаляли клетчатку переднего средостения с одноименными узлами.

Операции с резекцией соседних структур и/или органов средостения мы относили к комбинированным (табл. 4).

В целом преобладал сосудисто-предсердный тип комбинированных операций. Полиорганная резекция потребовалась у 13,7% пациентов (в таблице они систематизированы по основной резекции).

Во время операции не всегда удается точно оценить характер взаимоотношения (врастание, подрастание, интимное прилежание) опухоли с окружающими структурами и органами. Так, при комбинированных операциях сосудисто-предсердного типа гистологическое подтверждение о вовлечении в опухолевый процесс перикарда, адвентиции аорты, верхней полой вены, предсердия и др. получено у 45,2% больных, что нашло свое отражение в стадии заболевания по системе pTNM. Онкологическая оправданность комбинированных операций париетально-диафрагмального типа (резекция грудной стенки, диафрагмы и т.д.) подтверждена гистологическим исследованием у 62,0%, а трахеопищеводного типа — у 79,2% пациентов. В целом у 37,8% пациентов комбинированная операция была лишь вынужденной мерой технического обеспечения вмешательства, а не обусловлена прорастанием опухоли. Так, например, при распространении опухоли до устья легочной вены возникала необходимость в резекции предсердия, а при поражении устья главного бронха — в резекции бифуркации трахеи.

Послеоперационные осложнения диагностированы у 21,6% больных, у части из них одновременно констатировано несколько осложнений. Бронхоплевральный свищ после анатомических (сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия) операций (исключая бронхопластические) диагностирован у 6,9% больных. Отмечена статистически меньшая частота данного осложнения после органосохраняющих операций (2,4±0,6%), чем после пневмонэктомиии (12,5±1,4%). В группах больных после расширенной и расширенно-комбинированной пневмонэктомии достоверного различия (t=1,2) в возникновении бронхиального свища не выявлено: 10,7±1,8 и 14,5±2,1% соответственно. Необходимо отметить, что после пневмонэктомии с резекцией трахеобронхиального угла бронхоплевральный свищ выявлен у 42,3±9,8% больных. Несостоятельность межбронхиального или трахеобронхиального анастомоза диагностирована у 4,4±1,6% пациентов после трахеобронхо- и бронхопластических операций. Эмпиема плевральной полости как самостоятельное осложнение наблюдалась у 2,7±1,4% больных. Внутриплевральное кровотечение и(или) свернувшийся гемоторакс диагностированы у 3,5±0,5% пациентов.

В группе больных после расширенно-комбинированных операций данное осложнение встречалось достоверно чаще (5,7±1,0%), чем у пациентов после расширенных вмешательств (2,3±0,3%). Такие осложнения, как мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии отмечены у 27,7±2,5% пациентов.

Послеоперационная летальность составила 3,0±0,4%: после пневмонэктомии — 4,6±0,9%, после органосохраняющих вмешательств — 1,9±0,5%. Статистически достоверного различия (t≤1,96) частоты смертельных исходов после комбинированных (4,2±0,9%) и расширенных (2,4±0,5%) операций нами не получено.

После радикальной операции у больных НМРЛ IA (рT1N0M0), IВ (рT2N0M0) и IIB (рT3N0M0) стадий дополнительного противоопухолевого лечения мы не проводили. При распространении опухоли T4N0M0 (исключая специфический плеврит, перикардит) вопрос о комбинированном лечении решали индивидуально с учетом заинтересованного соседнего органа или структуры средостения. Общая 5-летняя выживаемость больных при Т1—4N0М0 составила 58,6±2,4%, а с учетом размера первичной опухоли или уровня поражения бронха — 68,7±3,6, 54,1±3,3, 45,8±9,1 и 33,3,±18,4% соответственно (рис. 1).

У больных НМРЛ с поражением внутрилегочных (T1—4N1M0) и средостенных (T1—4N2М0) лимфатических узлов на втором этапе лечения проводили послеоперационную лучевую терапию. В группе больных с метастазами в узлах групп N1 общая 5-летняя выживаемость составила 45,6±3,1%. Данный показатель зависел от размера основного очага: при T1N1M0 — 49,9±5,2%, T2N1M0 — 48,6±4,4%, T3N1M0 — 30,9±8,5% и T4N1M0 — 14,4±9,2% (рис. 2).

Состояние регионарных внутригрудных лимфатических узлов является одним из основных прогностических факторов, влияющих на результаты лечения. Наличие их метастатического поражения снизило показатель 5-летней выживаемости в 2 раза. Достоверное различие показателей при N0 и N2 получено в группах больных с первичной опухолью размером Т1—3, при N0 и N1 — только с Т1, а при N1 и N2 — с Т2—3. Следует отметить, что при Т4 (переходе опухоли на трахею, предсердие, пищевод, верхнюю полую вену, адвентицию аорты) показатели 5-летней выживаемости больных не имели статистического различия в группах при N0 (33,3±18,4%), N1 (14,4±9,2%) или N2 (5,0±4,9%), что может быть обусловлено малым числом наблюдений, неоднородностью по пораженному органу или гистологическому подтипу.

Лучшие показатели лечения при N2 нами получены у больных с метастазами в одной зоне средостенных узлов (26,9±3,8%), чем при поражении нескольких зон (8,6±3,3%) как в целом, так и с учетом символа Т (рис. 4, 5).

Общая одногодичная, 3- и 5-летняя выживаемость 1265 радикально оперированных больных НМРЛ составила соответственно 86,6±1,0, 63,5±1,4 и 43,2±1,6%. 5-летняя выживаемость больных составила 67,5±3,6% при IA, 55,1±3,4% — при IB, 49,4±5,2% — при IIA, 39,9±4,0% — при IIB, 21,5±2,6% — при IIIA и 11,5±5,7% — при IIIB стадиях заболевания (рис. 6).

С учетом гистологического подтипа НМРЛ как в целом, так и в пределах каждой стадии достоверно низкие показатели отдаленных результатов получены при крупноклеточном раке IIB—IIIB стадии. Гистологическая структура НМРЛ IA—IIA стадии не влияла на 5-летнюю выживаемость.

Таким образом, операция, выполненная на первом этапе возможного комбинированного лечения, позволяет достоверно установить гистологический подтип НМРЛ, объективизировать характер вовлечения в опухолевый процесс соседних органов и структур, определить уровень поражения регионарных внутригрудных лимфатических узлов, выполнить у большинства пациентов радикальное хирургическое лечение. При ранних стадиях НМРЛ дополнительное послеоперационное лучевое лечение не показано, а у больных с местно-распространенным резектабельным процессом оправдано дополнительное противоопухолевое воздействие.