Введение

В Восточной Европе и Центральной Азии Россия занимает лидирующее место по количеству случаев хронических инфекций, вызываемых вирусом гепатита C (ВГС) [1]. В России насчитывается от 3 до 5 млн хронических носителей этого вируса [2]. У таких пациентов повышены риски серьезных заболеваний печени, включая потенциально фатальный цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Варианты лечения ГЦК по-прежнему немногочисленны, а до 2012 г. они были полностью неэффективны [3].

В последние годы стали доступны высокоэффективные препараты прямого противовирусного действия (ПППД) (англ. DAA — directly-acting antivirals), которые позволяют реально излечивать подавляющее большинство пациентов с хроническим гепатитом C [4]. Однако у некоторых пациентов фиброз прогрессирует, и риск появления ГЦК остается высоким [5].

Несмотря на доступность ПППД, на глобальном уровне по-прежнему остаются серьезные препятствия для борьбы с эпидемией ВГС [4]. Во-первых, существенная доля случаев хронической инфекции ВГС клинически долгое время бессимптомна и обычными методами (повышение показателей АЛТ и АСТ) не диагностируется до тех пор, пока не разовьется тяжелое поражение печени. Во-вторых, цена на ПППД по российским меркам весьма высока, федеральные квоты на него крайне невелики, и поэтому препараты остаются недоступными широким слоям населения. В-третьих, клинически значимая резистентность к противовирусным препаратам, которая в настоящее время встречается достаточно редко, вероятно, будет увеличиваться в случае более широкого использования ПППД [6].

В настоящее время в России лечение проходит лишь небольшой процент больных хроническим гепатитом C (ХГС). В основном это связано с тем, что российское государственное страхование покрывает лечение ХГС только у людей с ограниченными возможностями или у ВИЧ-инфицированных пациентов, тогда как большинство больных вынуждены платить за лечение самостоятельно [6].

Современная терапия ВГС-инфекции

Задачами терапии ВГС-инфекции являются:

1) предотвращение осложнений заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, связанных с ВГС (фиброз, цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома и др.);

2) улучшение качества жизни пациентов и устранение их стигматизации в обществе;

3) предотвращение дальнейшей передачи ВГС [7].

Главным критерием эффективности терапии ВГС-инфекции является достижение устойчивого вирусологического ответа (англ. SVR — sustained virological response), который определяется как отсутствие обнаружения РНК ВГС у пациента на 12-й неделе (SVR12) или на 24-й неделе (SVR24) после завершения лечения [8]. SVR соответствует излечению ВГС-инфекции с крайне низкой вероятностью последующего рецидива. Для оценки достижения SVR необходимо использовать чувствительные молекулярные методы с нижним пределом обнаружения <15 МЕ/мл. В случае использования менее чувствительных методов с нижним пределом обнаружения <1000 МЕ/мл достижение SVR следует учитывать только на 24-й неделе после завершения терапии (следует полагаться только на SVR24) [7].

Длительное время лечение ХГС было основано на применении пэгилированного интерферона (peg-IFN) и рибавирина (RBV) [9]. SVR при применении данной схемы терапии в течение 48 нед развивался у 40—50% пациентов, инфицированных 1, 4, 5 и 6 генотипами. При лечении ВГС-инфекции, вызванной 2 и 3 генотипами, SVR развивался в 70—80% в течение 24 нед. Действие peg-IFN заключается в индукции противовирусного ответа в гепатоцитах через специфические рецепторы интерферона и другие сложные сигнальные пути [10]. RBV, как считается, имеет несколько потенциальных способов действия, хотя ни один из них окончательно не объясняет способность усиливать терапию интерфероном. Предлагаемые механизмы действия RBV включают прямое ингибирование РНК-зависимых РНК-полимераз, вирусный мутагенез, иммуномодулирующие эффекты через баланс Th1/Th2 лимфоцитов и ферментативное ингибирование клеточного запаса гуанозинтрифосфата [11]. Данная комбинированная схема имеет многочисленные побочные эффекты (тошнота, сыпь, кашель, развитие нейтропении, тромбоцитопении, анемии и др.) и плохо переносится большинством пациентов [12].

Детальное изучение строения генома ВГС и цикла его репликации привело к разработке целого ряда ПППД. Мишенями данного вида препаратов являются белки, закодированные в геноме ВГС и играющие ключевые роли в его жизненном цикле. ПППД демонстрируют высокую эффективность, хорошую переносимость пациентами, снижение взаимодействия с другими лекарственными препаратами, сокращение курса лечения, многие из них эффективны в отношении разных генотипов, то есть являются пангенотипными [13—15]. Все разработанные на сегодняшний день ПППД применяются в удобной пероральной форме.

Существует три основных класса ПППД:

1) ингибиторы NS3 (NS3/4A) сериновой протеазы (telaprevir, boceprevir, simeprevir, faldaprevir, asunaprevir, sovaprevir и др.);

2) ингибиторы компонента полимеразного комплекса белка NS5A (daclatasvir, ombitasvir, velpatasvir, ledipasvir, elbasvir, samatasvir и др.);

3) ингибиторы РНК-зависимой РНК-полимеразы NS5B (нуклеозидные: sofosbuvir и др., ненуклеозидные: deleobuvir и др.).

Рассмотрим их по очереди:

Ингибиторы NS3 сериновой протеазы

Сериновая протеаза NS3 располагается в N-концевой области NS3 региона. Домен NS3 сериновой протеазы взаимодействует с кофактором NS4A для проявления своей активности, заключающейся в расщеплении четырех специфических сайтов. Структура NS3 протеазы хорошо изучена, и ее активность является привлекательной мишенью для создания лекарств, эффективно блокирующих репликацию вируса [16]. Ингибиторы NS3 протеазы представляют собой соединения — пептидомиметики. Они связываются с каталитическим центром фермента и блокируют посттрансляционный процессинг вирусного полипротеина в сайтах расщепления NS3/4A, NS4A/NS4B, NS4B/NS5A и NS5A/NS5B, предотвращая высвобождение неструктурных белков [17].

Ингибиторы NS3 протеазы обладают высокой эффективностью, но при этом имеют ряд потенциальных ограничений. Поскольку аминокислотная последовательность протеазного домена NS3 значительно различается у разных генотипов ВГС, ингибиторы протеазы вследствие своей высокой специфичности проявляют разную активность в отношении разных генотипов. Кроме того, поскольку ВГС имеет достаточно высокую скорость накопления мутаций, большой проблемой является развитие резистентности к данным препаратам [13].

Барьер резистентности определяется как количество аминокислотных замещений, необходимых для развития полной устойчивости к препарату. ПППД с низким барьером резистентности неэффективны уже при возникновении одной или двух аминокислотных замен в белке-мишени, в то время как для препаратов с высоким барьером резистентности необходимо 3 и более аминокислотных замен в одной и той же области для потери своей активности. Ингибиторы NS3 протеазы первого поколения (telaprevir, boceprevir) обладают низким барьером резистентности и эффективны в отношении только 1 генотипа. У ингибиторов протеазы второго поколения (simeprevir, faldaprevir, asunaprevir, sovaprevir) барьер резистентности существенно выше, так же, как и эффективность в отношении различных генотипов ВГС, за исключением генотипа 3.

Ингибиторы белка NS5A

Белок NS5A ВГС представляет собой связанный с мембраной неструктурный фосфопротеин, существующий в базовой фосфорилированной форме (p56) или гиперфосфорилированной форме (p58). NS5A выполняет важные функции в репликации ВГС и сборке вирионов, а также, возможно, участвует в стимулировании канцерогенеза печени и развитии гепатоцеллюлярной карциномы. Известно, что NS5A взаимодействует с рядом клеточных белков и играет существенную роль в формировании устойчивости к интерферону in vivo. Ингибиторы NS5A связываются с доменом 1 белка NS5A и нарушают его гиперфосфорилирование, которое необходимо для успешной репликации ВГС. Кроме того, ингибиторы NS5A блокируют сборку и высвобождение вирусных частиц [18—20]. Этот двойной механизм обеспечивает быстрое прекращение воспроизводства вируса в течение первых дней после приема препаратов. Сайт связывания ингибиторов NS5A достаточно консервативен у разных генотипов ВГС, что обеспечивает пангенотипность данного класса ПППД [21].

Ингибиторы NS5B РНК-зависимой РНК-полимеразы

Ингибиторы полимеразы препятствуют репликации ВГС, связываясь с РНК-зависимой РНК-полимеразой NS5B. Данный класс ПППД можно разделить на 2 подкласса: нуклеозидные ингибиторы (НИ) и ненуклеозидные ингибиторы (ННИ) [22, 23]. НИ имитируют природные субстраты полимеразы и включаются во вновь синтезируемую цепь РНК, вызывая ее обрыв. Поскольку активный сайт NS5B РНК-полимеразы высоко консервативен, НИ проявляют, как правило, пангенотипность. Однако даже одиночные аминокислотные замещения в активном центре NS5B могут приводить к потере функции НИ. Стоит отметить, что резистентность к НИ развивается у людей крайне редко, поскольку вирусные изоляты, несущие такие мутации, часто имеют сниженную жизнеспособность.

ННИ связываются с отдельными сайтами, располагающимися за пределами активного центра, и приводят к конформационным изменениям РНК-полимеразы до образования ею элонгационного комплекса. NS5B имеет типичную структуру «правой руки», характерную для большинства РНК-полимераз, и предполагает существование как минимум четырех сайтов связывания ННИ. Резистентность к ННИ встречается чаще, чем к НИ, поскольку мутации в сайтах связывания ННИ не обязательно приводят к нарушению функции полимеразы.

Host-Targeting Antivirals (HTA)

Репликация ВГС может быть блокирована путем воздействия и на некоторые клеточные компоненты, участвующие в жизненном цикле вируса. Так как в этом случае мишенью являются белки клетки-хозяина, эти агенты проявляют пангенотипность и обладают высоким барьером резистентности [24]. Наиболее известным является препарат alisporivir, ингибирующий изомеразную активность циклофилина A, который связывает NS5A и имеет важное значение для репликации ВГС [25, 26]. На второй фазе клинических испытаний комбинация alisporivir с RBV показала развитие SVR24 >90% у пациентов, инфицированных 2 и 3 генотипами.

Мутационная устойчивость к ПППД

При монотерапии ПППД с низким барьером резистентности происходит быстрая селекция предсуществующих вариантов квазивида ВГС, содержащих аминокислотные замещения, придающие устойчивость к данному препарату. Рекомендованные на сегодняшний день схемы лечения ПППД без применения интерферона и рибавирина представляют собой комбинацию препаратов разных классов, обеспечивая повышение барьера резистентности [27]. В табл. 1 приведены комбинации ПППД, которые прошли клинические испытания для лечения ХГС.

Таблица 1. Комбинации ПППД, используемые для лечения ХГС

Примечание. ¹НОПТ — негативный ответ на предшествующую терапию.

* — согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации изучения печени (European Association for the Study of the Liver, EASL) представленные варианты комбинаций ПППД считаются эквивалентными, и их порядок представления в таблице не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение.

Жирным шрифтом выделены пангенотипные комбинации ПППД, шрифтом без выделения — генотип-специфические комбинации ПППД.

** — качество доказательств (Evidence quality): A — высокое, дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке эффекта; B — среднее, дальнейшие исследования могут оказать значительное влияние на нашу уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку. Рекомендация (Recommendation): 1 — сильная; 2 — слабая.

Как следует из табл. 1, далеко не все комбинации современных препаратов являются пангенотипными. Это означает, что часть ПППД имеет наивысшую степень эффективности только по отношению к одному-двум генотипам ВГС, в зависимости от комбинации входящих в состав действующих веществ. Так или иначе, в качестве минимального требования перед началом курса лечения каждому пациенту следует знать свой генотип, следовательно, очень важное значение имеет своевременная диагностика, обнаружение инфекции на ранних стадиях и способность выявить факторы устойчивости вируса, тогда лечение будет наиболее эффективно. Однако в настоящее время ВОЗ в большинстве случаев рекомендует начинать терапию посредством пангенотипной схемы лечения ПППД сразу после выявления РНК ВГС в крови пациента, минуя стадию генотипирования [61]. Эта рекомендация не распространяется на подростков 12—17 лет и на взрослых пациентов с генотипом 3 при определенных пангенотипных схемах, для которых необходимость определения генотипа ВГС сохраняется. Для всех пациентов, не ответивших на терапию, обязательным является определение последовательностей генов NS3, NS5a, NS5b, картирование мутаций и выбор новой схемы лечения с учетом полученной информации.

Мы провели анализ наиболее часто встречающихся аминокислотных замен, которые обусловливают устойчивость к ПППД для распространенных на нашей территории генотипов ВГС (табл. 2). В России выявляется 3 основных генотипа ВГС: 1 (54,9%), 2 (8,1%) и 3 (36,3%), среди которых наиболее распространены субтипы 1b и 3a. Субтипы 1a и 2a встречаются довольно редко, но повсеместно на территории страны. Остальные субтипы регистрируются в единичных случаях [2]. Геномные исследования показали, что для ВГС имеет место такое явление, как рекомбинация, в результате которого формируются и распространяются новые варианты генома вируса. Рекомбинантные изоляты встречаются и на территории России, примерно, в 1% случаев. Незначительная доля выявляемых рекомбинантов во многом связана с тем, что современные тест-системы не направлены на их поиск [62].

Таблица 2. Известные аминокислотные замены, приводящие к устойчивости ВГС к лечению ПППД (для субтипов 1a, 1b, 2a и 3a)

Примечание. * — до двоеточия указана аминокислота прототипной последовательности, для которой не отмечалась устойчивость, а после двоеточия перечисляются аминокислоты, которые в этой позиции приводят к устойчивости к лечению.

Частота встречаемости мутаций устойчивости к ПППД в разных регионах России и мира может существенно отличаться. Нами проанализированы 19 нуклеотидных последовательностей гена NS5a и 83 последовательности гена NS5b изолятов ВГС, полученных от ВГС-ВИЧ коинфицированных пациентов Новосибирска.

Среди 19 последовательностей гена NS5a в 4 были обнаружены замены, причем 2 образца содержали по одной мутации:

1) L28M (субтип 1b) — для этой мутации отмечается устойчивость к препаратам daclatasvir и ombitasvir [63];

2) Y93H (субтип 3a) — устойчивость к pibrentasvir, elbasvir, velpatasvir, daclatasvir, ledipasvir и к ombitasvir [27].

Еще один образец содержал сразу 2 мутации в соседних позициях: R30Q и L31M (субтип 1b) — эти мутации формируют устойчивость вируса против препаратов daclatasvir, ombitasvir, elbasvir и velpatasvir [63].

Анализ 83 последовательностей гена NS5b выявил наличие только одной мутации C316N и только в образцах субтипа 1b (n=42), но частота встречаемости этой мутации (n=25) была очень высока и составила 59,5%. C316N (субтип 1b) — мутация, приводящая к устойчивости против препаратов dasabuvir и sofosbuvir [63]. Полученные данные свидетельствуют о больших рисках использования монотерапии ПППД, в частности, в группе ВИЧ-ВГС коинфицированных в Новосибирске. Особенно большую опасность представляет широко распространенная монотерапия препаратом sofosbuvir, которая может способствовать быстрому распространению в популяции устойчивых вариантов ВГС.

Возможность искоренения гепатита C

В связи с появлением ПППД ряд стран — членов ВОЗ, с участием России, выдвинули Глобальную стратегию по искоренению вирусного гепатита C. Стратегия нацелена на сокращение числа новых случаев инфицирования ВГС на 80% и случаев смертности от ВГС на 65%, а также на увеличение числа диагнозов ВГС с <5% до 90% и числа лиц, имеющих право на лечение ВГС, от <1 до 80% в период между 2015 и 2030 г. [64].

В ряде стран Евросоюза была проведена оценка реализации стратегии ВОЗ с учетом затрат на информирование, скрининг и лечение ВГС-инфицированных граждан. В расчеты принималась только безинтерфероновая терапия на основе ПППД, но не учитывался риск реинфекции ВГС после терапии. Исходя из сделанных расчетов, стоимость национальных программ даже для развитых стран Евросоюза, таких как Швейцария, Франция, Италия, Германия, Греция, оказалась чрезвычайно высокой и составляет миллиарды евро [65—67].

Учитывая, что число ВГС-инфицированных в России в десятки раз выше, чем в развитых странах Евросоюза, достижение целей, декларированных ВОЗ, представляет большие финансовые трудности. Тем не менее федеральные средства, выделяемые на терапию ХГС, существенно увеличились за последние 3 года. По предварительным данным, с 2017 г. по февраль 2020 г. государство потратило на все ПППД (включая те, которые должны комбинироваться с интерфероном) более 16,8 млрд руб. [68].

Важно отметить особую значимость федеральных закупок препарата sofosbuvir — это закупки для лечения гепатита C у людей, живущих с ВИЧ, которых в России более 1 млн человек [69]. У этого препарата минимальное количество нежелательных взаимодействий с антиретровирусной терапией, которую принимают люди с ВИЧ, и для них схемы с использованием sofosbuvir входят в число предпочтительных [7]. К сожалению, несмотря на увеличение этих закупок, число пациентов, которые получили к настоящему времени лечение по схеме, включающей sofosbuvir, незначительно. Из более чем 33 тыс. пациентов, принимающих ПППД, только 20% получали лечение препаратом sofosbuvir [68]. Кроме того, sofosbuvir был включен в федеральную программу по лечению ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов только в 2020 г., до этого закупки осуществлялись на уровне отдельных регионов. Начиная с 2020 г. объемы закупок, а значит и число пролеченных пациентов, должны существенно возрасти, и это крайне целесообразно.

Все ПППД, зарегистрированные в России, являются оригинальными и не имеют дженериков, поэтому конкуренция на торгах, которые объявляются по международному непатентованному наименованию, невозможна. Тем не менее с регистрацией каждого нового ПППД цена на уже зарегистрированные препараты снижается. Чем больше противовирусных препаратов доступно в России, тем ниже цены на них. В табл. 3 представлены цены на зарегистрированные в настоящее время ПППД в России и их наиболее распространенные (пангенотипные) лекарственные комбинации.

Таблица 3. Стоимость зарегистрированных ПППД и их комбинаций в России, март 2020 г. (источник — [68]).

Примечание. *DAS/OMB/PAR + r (3D) — dasabuvir/ombitasvir/paritaprevir/ritonavir (Viekira pak™, Викейра Пак), генотипы 1 и 4.

GLE/PIB — glecaprevir/pibrentasvir (Maviret™, Мавирет), генотипы 1-6

GZR/EBR — grazoprevir/elbasvir, генотипы 1 и 4

DCV — daclatasvir

SOF — sofosbuvir

SOF/VEL — sofosbuvir/velpatasvir

SOF/LED — sofosbuvir/ledipasvir

NPV — narlaprevir

** — стоимость препаратов рассчитана при курсе 1USD = 64,6183 руб.

Как следует из табл. 3, текущий уровень цен на ПППД остается серьезным барьером для правительства и пациентов. Но возможность закупать дженерики, как показывает опыт других стран, в том числе в ЕАЭС (Беларусь, Казахстан, Кыргызстан), существенно влияет на доступность терапии и открывает дорогу для искоренения эпидемии, даже в условиях ограниченного бюджета. Например, наиболее дешевой на данный момент в России является комбинация sofosbuvir /daclatasvir, стоимость которой составляет около 378 тыс. рублей за курс 12 недель. В то же время в июне 2019 г. на коммерческом рынке Индии эту же комбинацию можно было приобрести за 135 долларов (даже по текущему курсу это примерно 10 500 рублей). Казахстан закупает дженерики sofosbuvir и daclatasvir для государственной программы лечения гепатита C менее чем за 100 долларов США за 12-недельную терапию [68]. Очевидно, что потенциал для снижения цены огромен, но реализация его невозможна без организации национального производства качественных дженериков [70, 71], выдачи принудительных лицензий (при условии невозможности договориться о лицензировании с патентодержателями) и/или переговоров о снижении цен в обмен на объемы (опыт Австралии и Португалии, например).

Важным является вопрос, на какие группы населения должны быть в первую очередь направлены ресурсы по терапии гепатита C. Этот вопрос имеет большое значение не только с точки зрения терапии, но и с точки зрения профилактики новых случаев заражения ВГС и остановки эпидемии в целом. В России частота встречаемости маркеров ВГС наиболее высока (70%) в группе потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) [72]. Однако анализ эпидемии ВГС у ПИН, проведенный N. Martin и соавт. в 2016 г., показал, что с учетом высоких рисков реинфицирования профилактическая польза терапии в этой группе будет тем ниже, чем выше процент инфицирования [73]. Для повышения эффективности предотвращения передачи ВГС среди ПИН и от ПИН в другие группы населения необходимо обеспечить максимально высокий охват лечения в группе ПИН. Необходимо также одновременно и параллельно применять другие меры профилактики ВГС для ПИН, успешно использованные в других странах: программы обмена игл и шприцев или опиоидная заместительная терапия [72]. Достижение контроля над эпидемией ВГС среди ПИН в России будет иметь решающее значение для достижения общей элиминации ВГС.

Так или иначе, перед Россией стоит исключительно важная задача обеспечить терапией несколько миллионов пациентов с гепатитом C уже в ближайшие годы, чтобы приблизиться к цели искоренения ВГС, поставленной мировым сообществом. Реализация данной цели гораздо больше значит для увеличения продолжительности и улучшения качества жизни, а также и биологической безопасности россиян по сравнению с многими другими, гораздо менее эффективными и более затратными мерами в других областях повышения биологической безопасности жителей России.

Финансирование работы

Работа выполнена в рамках государственного задания ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» ГЗ-5/16 (номер государственного учета НИР АААА-А16-116040810102-6), а также в рамках гранта FSUS-2020-0035 базового финансирования НИР в Новосибирском государственном университете и Программы повышения конкурентоспособности российских университетов ТОП-100.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.