Введение
Хроническая болезнь почек (ХБП) является распространенным заболеванием. Согласно систематическому обзору, опубликованному в журнале Lancet в 2020 г., ХБП диагностирована у 9,1% людей по всему миру [1]. По данным проекта Глобальное бремя болезней (Global Burden of Disease Study, GBD) 2017 г., в России средний стандартизованный показатель заболеваемости ХБП 1—5-й стадий на 100 тыс. человек составляет 12 832, это на 47% больше, чем общемировой показатель [1]. Крупных исследований по эпидемиологии ХБП в Российской Федерации не проводилось, однако выборочные сведения свидетельствуют о важности проблемы. Например, из отчета Общероссийской общественной организации нефрологов «Российское диализное общество», известно, что в 2015 г. количество пациентов на гемодиализе увеличилось на 11,6% по сравнению с 2014 г. [2].
Опубликован ряд зарубежных исследований, демонстрирующих значительное бремя ХБП для здравоохранения и рост прямых медицинских расходов с увеличением стадии заболевания [3—5]. Согласно модельному исследованию Р.И. Ягудиной и соавт., бремя ХБП в России составляет 451,5 млрд руб. в год, из которых 75% приходится на ранние стадии [6]. Однако не проводились отечественные исследования фактических затрат здравоохранения на ведение пациентов с ХБП в разных условиях оказания медицинской помощи, не оценивались затраты системы обязательного медицинского страхования (ОМС), которая сейчас является одним из основных плательщиков за медицинскую помощь в РФ.
Цель исследования — оценить затраты системы ОМС на ведение пациентов с диагнозом ХБП в разных условиях оказания медицинской помощи и выявить факторы, на них влияющие.
Материал и методы
Деперсонифицированные данные о затратах извлечены из реестров счетов, выставленных медицинскими организациями Московской области и оплаченных страховой компанией, в которой застрахованы 23,3% (1 816 577 человек) населения Московской области (по состоянию на начало 2020 г.). Критерием включения пациента в исследование было наличие диагноза ХБП (N18.1—N18.5 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) как основного, сопутствующего или осложнения. Данные запрашивались за период с 01.01.19 по 31.12.19 отдельно по амбулаторной помощи, дневному и круглосуточному стационарам. Идентификация уникальных пациентов осуществлялась по ID, персональные данные в присланных материалах отсутствовали. В анализ, результаты которого описаны в статье, включены те пациенты, у которых ХБП указана как основной диагноз в реестре счетов (это 100% пациентов дневного стационара, 91,3% пациентов амбулаторной помощи и 84% пациента круглосуточного стационара от всех, у кого диагноз ХБП указан в реестре).
Для каждого пациента извлечены из реестра и подвергнуты анализу следующие параметры:
— пол и возраст;
— число единиц объема оказанной медицинской помощи (посещений, обращений, случаев лечения в дневном стационаре; случаев госпитализации в круглосуточный стационар);
— для дневного стационара — число выполненных процедур диализа, код услуги (вид диализа);
— для круглосуточного стационара — длительность лечения;
— сумма оплаты за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, условиях дневного и круглосуточного стационаров.
Всего проанализировано и учтено в расчетах:
— 5696 посещений и обращений за оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях в 70 медицинских организациях; число пациентов 2401;
— 13 948 законченных случаев оказания медицинской помощи в дневном стационаре для получения услуг диализа в 17 медицинских организациях; число пациентов — 644 (в 1 случае число посещений и потраченных денег равнялось 0, он исключен из выборки); число процедур диализа 62 040;
— 1023 законченных случая оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре в 39 медицинских организациях; число пациентов — 548.
Полученные данные обрабатывали с помощью статистических пакетов IBM SPSS 26.0, Jamovi. При анализе медицинской помощи, оказанной в разных условиях (амбулаторная помощь, дневной и круглосуточный стационары), оценивалось влияние на стоимость лечения таких параметров, как пол, возраст и стадия ХБП. Использованы методы описательной статистики, линейная регрессия, многофакторный дисперсионный анализ, ANOVA, ANCOVA, критерий Крускела—Уоллиса, t-критерий Стьюдента. Для оценки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова—Смирнова.
Результаты
Характеристика проанализированной выборки пациентов с ХБП по полу и возрасту, а также сведения о затратах и объемах оказанной медицинской помощи представлены в табл. 1. Женщины преобладали среди пациентов, получавших медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях; в дневном стационаре (оказывавшем услуги диализа) была несколько выше доля мужчин. Средний возраст был максимальным у пациентов, получавших помощь в амбулаторных условиях; женщины, получавшие медицинскую помощь во всех условиях ее оказания, были в среднем несколько старше мужчин (разница статистически значима по t-критерию Стьюдента; p<0,05).
Таблица 1. Характеристика выборки пациентов с хронической болезнью почек, получавших медицинскую помощь в амбулаторных условиях, условиях дневного и круглосуточного стационаров
Table 1. Characteristics of patients with chronic kidney disease receiving outpatient, inpatient and day medical care
| Показатель | Амбулаторные условия | Дневной стационар | Круглосуточный стационар |
| Число уникальных пациентов, всего, из них: | 2 402 | 643 | 548 |
| мужчин, n (%) | 1051 (43,8) | 352 (54,7) | 255 (46,5) |
| женщин, n (%) | 1351 (56,2) | 291 (45,3) | 293 (53,5) |
| Средний возраст, ГОДЫ | |||
| Оба пола | 64,5 | 58,7 | 59,6 |
| Мужчин | 62,8 | 57,2 | 58,2 |
| Женщин | 65,8 | 60,4 | 60,8 |
| Число единиц объема оказания медицинской помощи | 5696 посещений | 13 948 случаев лечения | 1 023 случая госпитализации |
| Затрат всего, руб. (%) | 3 096 278 (0,8) | 344 614 184 (88,5) | 41 630 342 (10,7) |
| Затрат на 1 пациента, руб. | 1289,0 | 535 947,4 | 75 967,8 |
Всего системой ОМС затрачено 389 340 804 руб., из которых 88,5% пришлось на дневной стационар, 10,7% на круглосуточный стационар и 0,8% на амбулаторные условия. На 1 пациента затрачено 1289,0 руб., 535 947,4 руб. и 75 967,8 руб. на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях, условиях дневного и круглосуточного стационаров соответственно.
Амбулаторные условия оказания медицинской помощи
Средние и медианные затраты на ведение пациента с ХБП в амбулаторных условиях возрастали по мере утяжеления заболевания. Разница в затратах на ведение пациентов с разными стадиями ХБП статистически значима (p<0,001, критерий Крускела—Уоллиса). Затраты на 1 пациента статистически значимо меньше при 1-й, 2-й и 3-й стадиях ХБП, чем при 5-й, так же, как и при 4-й стадии по сравнению со 2-й (табл. 2; рис. 1).
Таблица 2. Затраты на ведение одного пациента с хронической болезнью почек в амбулаторных условиях в зависимости от стадии заболевания
Table 2. Outpatient treatment cost per a patient with chronic kidney disease depending on the stage of disease
| Стадия ХБП | Код МКБ-10 | Число пациентов | Затраты, руб. | |||||
| Средняя | Медиана | Мин | Макс | Q25% | Q75% | |||
| 1 | N18.1 | 163 | 1030 | 777 | 377 | 5648 | 400 | 1200 |
| 2 | N18.2 | 387 | 1043 | 777 | 377 | 9614 | 400 | 1089 |
| 3 | N18.3 | 1 186 | 1158 | 800 | 377 | 11 459 | 400 | 1317 |
| 4 | N18.4 | 292 | 1496 | 800 | 377 | 9968 | 400 | 1690 |
| 5 | N18.5 | 373 | 1911 | 1 150 | 360 | 12 462 | 485 | 2627 |
Примечание. ХБП — хроническая болезнь почек. Распределение пациентов по затратам при всех стадиях было отличным от нормального (критерий Колмогорова—Смирнова). При попарном сравнении выявлена статистически значимая разница в стоимости лечения пациентов с диагнозом ХБП 1-й и 5-й стадий (p<0,001), 2-й и 5-й стадий (p<0,001), 2-й и 4-й стадий (p=0,035), 3-й и 5-й стадий (p<0,001). Мин — минимальное значение; Макс — максимальное значение.
Рис. 1. Распределение пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) по затратам на оказание амбулаторной помощи в зависимости от стадии заболевания.
Каждая точка означает 1 пациента. Под обозначением стадии указано число пациентов (n).
Fig. 1. Distribution of patients with chronic kidney disease by outpatient treatment cost depending on the stage of disease.
Each point means 1 patient. The number of patients (n) is indicated under stage designation.
Имеется прямая зависимость затрат на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях от стадии ХБП (линейная регрессия, β-коэффициент 0,19, p<0,0001). Статистически значимое влияние стадии ХБП (p<0,0001) и пола (p=0,009) на затраты подтверждено методом многофакторного дисперсионного анализа; взаимосвязь пола и стадии не выявлена (p=0,394). Вклад стадии ХБП в дисперсию значений стоимости лечения составил 4,8%, пола — всего 0,3% (табл. 3). Полученная двухфакторная модель представлена на рис. 2.
Таблица 3. Влияние стадии хронической болезни почек (ХБП) и пола на затраты на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях
Table 3. Influence of chronic kidney disease stage and gender on outpatient treatment cost
| Факторы | Оценка влияния факторов на стоимость лечения | |
| Размер эффекта, % | p | |
| Стадия ХБП | 4,0 | <0,0001 |
| Пол | 0,3 | 0,009 |
| Взаимосвязь факторов | 0,2 | 0,394 |
Примечание. ХБП — хроническая болезнь почек.
Рис. 2. Модель зависимости затрат на ведение пациента с хронической болезнью почек (ХБП) в амбулаторных условиях от стадии заболевания и пола.
Fig. 2. Dependence of chronic kidney disease outpatient treatment cost from stage of disease and patient gender.
При добавлении ковариты возраста для оценки совместного влияния пола, стадии и возраста (анализ ANCOVA) установлено его небольшое, но статистически значимое влияние (размер эффекта 0,3%; p=0,005). Затраты, скорректированные на влияние возраста, составили по стадиям ХБП:
— 1-я — 1116,6 руб. (95% ДИ: 891,8—1341,5);
— 2-я — 1090,3 руб. (95% ДИ: 946,3—1234,3);
— 3-я — 1135,1 руб. (95% ДИ: 1051,5—1218,7);
— 4-я — 1487,8 руб. (95% ДИ: 1324,0—1651,5);
— 5-я — 1941,7 руб. (95% ДИ: 1795,1—2088,4).
Дневной стационар
В дневном стационаре все случаи лечения пациентов с ХБП обусловлены проведением диализа, то есть медицинская помощь оказывалась только пациентам с ХБП 5-й стадии, и анализ влияния стадии на затраты не имел смысла. В подавляющем большинстве случаев пациентам проводили гемодиализ; доля пациентов, получавших перитонеальный диализ, составила меньше 5%; число проведенных процедур перитонеального диализа меньше почти в 6 раз по сравнению с гемодиализом. Затраты на перитонеальный диализ составили 11,9% от всех затрат на дневной стационар (табл. 4), затраты на гемодиализ составили 78,0% от всех затрат (амбулаторные условия, дневной и круглосуточный стационары).
Таблица 4. Характеристика диализа в дневном стационаре
Table 4. Characteristics of the dialysis in the day hospital
| Тип диализа | Число пациентов | Число процедур | Затраты | |||
| абс. | % | абс. | % | руб. | % | |
| Перитонеальный диализ проточный | 8 | 1,2 | 1787 | 2,9 | 9 771 764 | 2,8 |
| Перитонеальный диализ автоматический | 12 | 1,9 | 3315 | 5,3 | 21 328 355 | 6,2 |
| Перитонеальный диализ при нарушении ультрафильтрации | 11 | 1,7 | 1733 | 2,8 | 9 845 173 | 2,9 |
| Всего по перитонеальному диализу | 31 | 4,8 | 6835 | 11,1 | 40 945 292 | 11,9 |
| Гемодиафильтрация | 110 | 17,1 | 8537 | 13,8 | 46 882 597 | 9,1 |
| Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный | 421 | 65,5 | 41 036 | 66,1 | 225 545 082 | 65,4 |
| Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный | 81 | 12,6 | 5632 | 9,0 | 31 241 213 | 13,6 |
| Всего по гемодиализу | 612 | 95,2 | 55 205 | 88,9 | 303 668 892 | 88,1 |
Пол и возраст не оказывали статистически значимого влияния на затраты на оказание медицинской помощи в дневном стационаре (анализ ANCOVA; p=0,67 и p=0,81 для пола и возраста соответственно).
Круглосуточный стационар
Основной объем медицинской помощи в круглосуточном стационаре пришелся на пациентов с 5-й стадией ХБП. Соотношение числа случаев госпитализации к числу пациентов возрастает к 5-й стадии, составляя для последней 2,4 госпитализации на одного пациента. Средняя длительность лечения одного пациента за год также увеличивалась от 1-й к 5-й стадии: пациенты с 5-й стадией находились в стационаре почти в 3 раза дольше, чем пациенты с 1-й стадией, и в 1,5—2 раза дольше, чем пациенты с 2—4-й стадиями (табл. 5).
Таблица 5. Характеристика случаев пациентов с разными стадиями хронической болезни почек
Table 5. Characteristics of inpatient care to patients with different stages of chronic kidney disease receiving
| Стадия ХБП | Число пациентов, число случаев госпитализации | Показатель | Среднее | Стандартное отклонение | Разброс (минимум—максимум) |
| 1-я | 36; 38 | Возраст, ГОДЫ | 11,9 | 4,4 | 4—58 |
| Длительность лечения, дни | 7,8 | 2,7 | 4—14 | ||
| Затраты на 1 пациента, руб. | 45 234,7 | 9 910,3 | 40 419,0—84 512,0 | ||
| 2-я | 19; 19 | Возраст, лет | 52,1 | 18,9 | 20—81 |
| Длительность лечения, дни | 12,6 | 11,5 | 2—56 | ||
| Затраты на 1 пациента, руб. | 48 226,6 | 30 011,2 | 20 210,0—169 746,0 | ||
| 3-я | 83; 84 | Возраст, ГОДЫ | 69,7 | 12,1 | 34—95 |
| Длительность лечения, дни | 12,6 | 4,9 | 5—36 | ||
| Затраты на 1 пациента, руб. | 43 643,2 | 8 782,0 | 18 602,0—83 874,0 | ||
| 4-я | 72; 86 | Возраст, лет | 69,9 | 11,1 | 41—91 |
| Длительность лечения, дни | 14,3 | 12,6 | 1—98 | ||
| Затраты на 1 пациента, руб. | 52 631,7 | 24 708,0 | 18 602,0—138 741,0 | ||
| 5-я | 338; 814 | Возраст | 60,5 | 14,7 | 18—92 |
| Длительность лечения, дни | 22,2 | 37,0 | 1—171 | ||
| Затраты на 1 пациента, руб. | 93 718,9 | 106 895,8 | 18 602,0—574 016,0 |
Примечание. ХБП — хроническая болезнь почек.
Возраст пациентов статистически значимо различался у пациентов разных стадий (ANOVA, p<0,001). Пациенты с 1-й стадией были статистически значимо младше всех остальных, что может быть связано с особенностями установления диагноза: 1-ю стадию ХБП устанавливают редко, так как это незначительное снижение функции почек. Пациенты с ХБП 3-й и 4-й стадий были статистически значимо старше, чем пациенты со 2-й и 5-й стадиями (см. табл. 5).
Длительность лечения также отличалась в зависимости от стадии (критерий Крускела—Уоллиса, p<0,001): при 1-й стадии она статистически значимо меньше, чем при 3—5-й стадиях, а при 3—4-й стадиях статистически значимо меньше, чем при 5-й (см. табл. 5).
Затраты на оказание медицинской помощи в круглосуточном стационаре, как и в амбулаторных условиях, тем выше, чем тяжелее стадия ХБП, зависимость статистически значима (линейная регрессия, бэта-коэффициент 0,22, p<0,001).
Статистически значимое влияние стадии ХБП на стоимость лечения подтверждено методом многофакторного дисперсионного анализа (p=0,001,); при этом отсутствовало статистически значимое влияние пола, также не выявлена взаимосвязь пола и стадии заболевания (p=0,46 и p=0,64 соответственно). Вклад стадии ХБП в дисперсию значений стоимости лечения составил 6,8% (табл. 6). Возраст не оказывал статистически значимого влияния на модель (анализ ANCOVA, p=0,38) и не коррелировал со стоимостью лечения (коэффициент корреляции Спирмена, p=0,19).
Таблица 6. Влияние стадии хронической болезни почек, пола и их взаимосвязи на стоимость лечения
Table 6. Influence of chronic kidney disease stage, gender and their relationship on the treatment cost
| Факторы | Оценка влияния факторов на стоимость лечения | |
| Размер эффекта, % | p | |
| Стадия ХБП | 6,8 | 0,001 |
| Пол | 0,1 | 0,46 |
| Взаимосвязь факторов | 0,5 | 0,64 |
Примечание. ХБП — хроническая болезнь почек.
При апостериорном сравнении стоимости лечения в зависимости от стадии ХБП установлено, что значимые различия в стоимости есть у пациентов с 5-й стадией по сравнению со всеми остальными (p<0,05). При этом между пациентами с остальными стадиями статистически значимых различий не отмечено. Полученная двухфакторная модель представлена на рис. 3.
Рис. 3. Модель зависимости затрат на ведение пациента с хронической болезнью почек (ХБП) в условиях круглосуточного стационара от стадии заболевания и пола.
Fig. 3. Dependence of chronic kidney disease inpatient treatment cost from stage of disease and patient gender.
Обсуждение
Как уже отмечено выше, подобные исследования в Российской Федерации ранее не проводились, поэтому мы не можем сравнить полученные нами данные с данными других авторов. Тем не менее в зарубежных работах получены схожие результаты. Так, A. Honeycutt и соавт. показали, что затраты на лечение ХБП в системе Medicare возрастают от 2-й к 4-й стадии [4]. R. McQueen и соавт. продемонстрировали, что стоимость лечения одного пациента с 3-й и 4-й стадией на 1732$—6949$ дороже, чем стоимость лечения пациента с 1—2-й стадией болезни [3]. M. Lage и соавт. доказали, что стоимость лечения увеличивается не только по мере утяжеления стадии, но даже со снижением единицы скорости клубочковой фильтрации (ХБП стадируют по скорости клубочковой фильтрации) [7]. В исследовании M. Oosten и соавт. старший возраст значительно повышал расходы на лечение ХБП, в нашем исследовании выявлено небольшое статистически значимое влияние возраста на стоимость лечения в амбулаторных условиях [8]. Во всех указанных исследованиях отмечалось, что максимальные затраты приходятся на лечение терминальной стадии заболевания методом заместительной почечной терапии.
В нашем исследовании доля перитонеального диализа в затратах на лечение пациентов с терминальной стадией ХБП составила около 10%, при этом им воспользовалось менее 5% пациентов. Это согласуется с данными отчета профильной комиссии Минздрава России, в котором отмечалась низкая доступность перитонеального диализа в Российской Федерации [9].
К ограничениям нашего исследования относятся учет затрат только системы ОМС, а не всей системы здравоохранения, и анализ выборки пациентов из одного субъекта РФ. Состояние нефрологической службы в разных субъектах РФ отличается, как показано в отчете профильной комиссии [9], соответственно доля расходов на оказание медицинской помощи в разных субъектах может отличаться. В то же время маловероятно, что зависимость затрат от таких факторов, как стадия заболевания, пол и возраст, могут иметь свои региональные особенности. Проведение анализа с позиции системы ОМС не позволило нам учесть затраты на трансплантацию почки, это может быть сделано в дальнейшем. Известно, что трансплантация как метод лечения ХБП является наиболее эффективным, однако и наиболее затратным методом [10, 11].
Выводы
1. Большая часть затрат системы обязательного медицинского страхования (303 668 892 руб., 78,0%) на оказание медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек приходится на гемодиализ в условиях дневного стационара, то есть лечение терминальной стадии болезни; поскольку в подавляющем большинстве случаев проводится гемодиализ, то доля затрат на перитонеальный диализ среди всех затрат на дневной стационар составляет всего 11,9%.
2. Затраты системы обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи пациенту с хронической болезнью почек в амбулаторных условиях и условиях круглосуточного стационара статистически значимо возрастают по мере утяжеления стадии заболевания: вклад стадии равен 4,0% (p<0,001) и 6,8% (p=0,001) соответственно.
3. Пол и возраст не оказывают статистически значимого влияния на затраты на оказание медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров. В амбулаторных условиях возраст оказывает небольшое, но статистически значимое влияние (вклад 0,3%; p=0,009), пол статистически значимого влияния не оказывает.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.