Стремительное развитие информационных, телекоммуникационных и медицинских технологий создает основу для широкого внедрения в медицинскую практику одного из достаточно популярных направлений организации и оказания медицинской помощи населению как в России, так и за рубежом — телемедицины [1]. Основные направления использования телемедицины в практическом здравоохранении: обеспечение возможности консультирования жителей удаленных районов специалистами ведущих медицинских центров, удовлетворение возрастающей потребности в организации наиболее эффективной системы непрерывного медицинского образования, а также своевременное медицинское реагирование в кризисных ситуациях. Появление новой коронавирусной инфекции в 2020 г. подтвердило пользу телекоммуникационных технологий. По мнению А.В. Владзимирского и соавт., в условиях ограничительных мероприятий на фоне пандемии новой коронавирусной инфекции (Coronavirus Disease 2019, COVID-19) наблюдается повышенный спрос на дистанционные консультации [2]. В условиях пандемии стали динамично развиваться и внедряться разнообразные направления телемедицины, что способствовало преобразованию системы здравоохранения в целом. При этом некоторыми авторами критически оценены возможности отечественной телемедицины в борьбе с COVID-19 [2, 3].

Сокращение контакта между пациентами и медицинскими работниками («медицинское дистанцирование») — важная рекомендация в период пандемии COVID-19. Как следствие, повысились значение и результативность электронного здравоохранения. Телемедицина получила новый импульс к развитию. Следует отметить, что роль телемедицины в лечении инфекционных заболеваний ранее была невелика, однако в ситуации с распространением новой коронавирусной инфекции она значительно возросла [4]. Благодаря телемедицине можно получить консультацию в домашних условиях. Это стало удобным для жителей отдаленных районов, а в сложившейся эпидемической обстановке — для большинства людей.

Наиболее перспективное направление развития российской телемедицинской системы — организация телеконсультационных центров в ведущих республиканских и региональных медицинских учреждениях с объединением их в последующем в единую телемедицинскую сеть [5]. Телемедицинские технологии используются при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также при решении вопросов о госпитализации или переводе пациентов в специализированные учреждения необходимого профиля более высокого уровня оснащенности [1].

С целью обоснования расширения телекоммуникационной сети в Астраханской области, учитывающего региональные особенности (территориальное расположение отдельных районов), а также в связи с отсутствием исследований по использованию телемедицинских технологий в кризисных ситуациях в регионе и для оценки их эффективности непосредственно в условиях пандемии COVID-19 проведено настоящее исследование.

Цель исследования — анализ деятельности регионального телемедицинского центра за период с 2018 по 2020 г., в том числе в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе телемедицинского центра, находящегося в крупнейшем многопрофильном учреждении здравоохранения Астраханской области — ГБУЗ АО «Александро-Мариинской областной клинической больнице» (ГБУЗ АО «АМОКБ»). Телемедицина здесь представлена 8 единицами профессионального оборудования видеоконференцсвязи фирм «Sony», «Polycom» и «Tandberg», работающего на специализированном программном обеспечении Cisco Webex, Cisco Jaber, NTEL. Консультирование осуществляется посредством единой телемедицинской системы Минздрава России на базе ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф» «Защита» ФМБА (далее ФГБУ «ВЦМК» «Защита» ФМБА) и в Единой государственной информационной системе здравоохранения (ЕГИСЗ).

Профессиональное оборудование видеоконференцсвязи дополнительно используется для демонстрации в режиме on-line хода оперативных вмешательств в операционных хирургического блока учреждения. Наряду с этим осуществляется телемедицинское обеспечение конференций и мастер-классов хирургического профиля с интерактивным общением оперирующих специалистов с аудиторией.

ГБУЗ АО «АМОКБ» имеет в своем составе 1000-коечный стационар по 25 профилям, консультативно-диагностический центр, в котором ведется амбулаторный прием, а также современную диагностическую базу, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию, радиоизотопные исследования и большой спектр рентгенодиагностических процедур.

Некоторое оборудование телемедицинского центра является передвижным, что дает возможность быть телемедицине более мобильной и проводить консультации непосредственно у постели больного.

Оборудование размещено таким образом, что есть возможность проведения как телемедицинских мероприятий с большими аудиториями (конференции, клинические разборы), так и индивидуального консультирования (врач—пациент, врач—врач). Использование специализированного программного обеспечения позволило дополнительно интегрировать в систему оказания телеконсультативной помощи передвижной поликлинический комплекс на базе автомобиля КАМАЗ, что позволяет оказывать медицинскую помощь сельскому населению региона.

В работе использованы данные медицинской документации о частоте оказания медицинской помощи населению Астраханской области посредством телемедицинских технологий. Период наблюдения включал 2018—2020 гг. Применялся сплошной метод исследования, в него включено 13 444 случая оказанных телемедицинских консультаций населению Астраханской области, из которых 2296 осуществлены в отношении высокотехнологичной медицинской помощи учреждениями федерального подчинения, 11 148 консультаций — учреждениями регионального уровня. Кроме того, за исследуемый период обеспечено 407 телеобразовательных мероприятий.

Исследование включало в себя системный поиск информации по изучаемой теме в научных публикациях, материалах конференций и конгрессов. Для поиска информации использованы библиографические ссылки в статьях. Ключевыми словами для поиска необходимой для исследования информации послужили «телемедицина», «телекоммуникационные технологии», «специализированная медицинская помощь», «высокотехнологичная медицинская помощь». Найденные в соответствии с заданными словами статьи изначально просматривались, и если в них имелась необходимая информация для анализа, то они изучались более прицельно. Полученная информация систематизировалась и обобщалась.

На первом этапе исследования осуществлялось статистическое наблюдение, основанное на сборе информации обо всех проведенных телемедицинских консультациях жителям Астраханского региона за 3 года. Затем данные группировались по времени, направленности, уровням их проведения и медицинским организациям, осуществляющим их. Полученные данные заносились в таблицы. На этапе обработки собранная информация обобщалась и систематизировалась. В качестве статистических сводов использовались электронные таблицы и диаграммы программы Microsoft Excel («Microsoft», США). Для углубленного изучения результатов медико-статистического исследования применялись математические методы, с использованием специализированного статистического продукта Statistica 6.1, который включает большое количество методов статистического анализа.

В работе применяли абсолютные величины и статистические коэффициенты, а именно экстенсивные показатели, модулирующие структуру предоставления телемедицинских консультаций. По мере необходимости применялись известные методы вычисления производных величин, методы построения динамических рядов: определяли абсолютный прирост (убыль) — разность между последующим и предыдущим уровнем; темп прироста (убыли) — процентное отношение абсолютного прироста (убыли) каждого последующего уровня к предыдущему уровню; темп роста (снижения) — процентное отношение каждого последующего уровня к уровню предыдущему; абсолютное значение 1% прироста (убыли) — отношение абсолютного прироста (убыли) к темпу прироста (убыли) за один и тот же период времени.

Результаты

Деятельность центра телемедицины осуществлялась в основном по трем главным направлениям: организация консультаций, учебно-просветительская работа, решение задач административного управления. В исследуемый период продолжена работа по развитию консультационной сети и организации телеконсультирования в региональном сегменте: дополнительно подключены учреждения области второго уровня оказания медицинской помощи, все городские поликлиники, обслуживающие детское и взрослое население Астрахани, участковые больницы и врачебные амбулатории отдаленных районов Астраханской области с регулярными консультациями как на региональном, так и на федеральном уровне. Кроме того, к системе подключен ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) (ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (Астрахань)) с организацией телеконсультирования с обменом документацией по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, а также экстренного и неотложного консультирования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. За 2019 г. в центре осуществлено 1183 консультации пациентов из всех медицинских организаций Астраханского региона, из них 203 экстренных, 74 неотложных и 906 плановых. В рамках межрегионального сотрудничества, а также в целях развития медицинского туризма по согласованию с ФГБУ «ВЦМК» «Защита» ФМБА установлено взаимодействие с БУ Республики Калмыкия «Республиканская больница им. П.П. Жемчуева».

Организовано телеконсультирование жителей Астраханской области специалистами ГБУЗ АО «АМОКБ» по профилям «Рентгенология», «Пульмонология», «Аллергология и иммунология», «Торакальная хирургия», «Нейрохирургия», «Урология» с прямым доступом консультантов к региональной телемедицинской информационной системе по результатам диагностических исследований.

За исследуемый период функционирования телемедицинского центра произведено обеспечение организационно-методических и образовательных мероприятий (вебинаров, конгрессов, конференций с участием специалистов ведущих медицинских центров РФ), а также мероприятий Минздрава Астраханской области (МЗ АО) и ГБУЗ АО «АМОКБ». Наблюдается постоянный абсолютный прирост их количества из года в год, за исключением 2020 г., когда произошло перепрофилирование больницы в инфекционный госпиталь и предпринято введение эпидограничений на период пандемии. Тем не менее во время распространения новой коронавирусной инфекции еженедельно проводились обучающие семинары главными внештатными специалистами МЗ АО по вопросам профилактики распространения данной инфекции в регионе, а также о методах и способах лечения этой патологии.

Оказание координационного и организационно-технического содействия медицинским организациям региона в проведении всех видов телеконсультаций с федеральными медицинскими центрами и региональными медицинскими организациями осуществляется посредством администрирования и постоянного мониторинга телемедицинской информационной системы. За последние 3 года наблюдается увеличение количества консультаций пациентов всех медицинских организаций Астраханской области. Так, на федеральном уровне как в подсистеме телемедицинских консультаций ЕГИСЗ, так и в ФГБУ «ВЦМК» «Защита» ФМБА в 2018 г. проведено 208 консультаций, в 2019 г. — уже 823 (темп роста составил 395%), а в 2020 г. — 1265 (темп роста составил 154%). Необходимо отметить, что все проведенные консультации связаны с оказанием специализированной медицинской помощи, которую не представляется возможным получить в пределах области.

На региональном уровне в 2018 г. проведена 1321 консультация, в 2019 г. — 5333, произошло увеличение более чем в 4 раза. В 2020 г. таких консультаций проведено 4494 (снижение на 84%). Аналогичная динамика прослеживается и при сравнении всех телемедицинских консультаций, проведенных как на федеральном, так и на региональном уровне (2018 г. — 1529, 2019 г. — 6156 и 2020 г. — 5759). Уменьшение количества телемедицинских консультаций в 2020 г. связано с перепрофилированием ведущего медицинского учреждения региона в специализированный инфекционный госпиталь с потерей большей части профилей консультантов и резким снижением количества консультаций во время ограничительных мероприятий (табл. 1).

Таблица 1. Количество телемедицинских консультаций, проведенных жителям Астраханской области с 2018 по 2020 г.

Table 1. Number of telemedical consultations for the period 2018—2020

Объем проведенных телеконсультаций пациентов ГБУЗ АО «АМОКБ» специалистами федеральных высокотехнологичных медицинских центров, в том числе с on-line трансляцией видеосигнала с диагностической аппаратуры, значительно вырос — в 27,4 раза (с 16 в 2015 г. до 439 в 2020 г.). В 2020 г. по сравнению с 2019 г. (353) такое увеличение составило лишь 20%. Наибольшее значение абсолютного прироста отмечено в 2019 г. и составило 263 консультации (2018 г. — 90). Темп роста в данном году равен 392%. В остальные годы наблюдается незначительный абсолютный прирост количества телеконсультаций, проведенных для пациентов ГБУЗ АО «АМОКБ» в федеральных клиниках. Темп прироста был максимальным в 2019 г. и составил 292,2% и в 2018 г. — 181,3%. Исходя из этого, следует отметить, что количество проводимых телеконсультаций с федеральными клиниками становится более доступным для населения Астраханского региона (табл. 2).

Таблица 2. Количество телемедицинских консультаций, проведенных жителям Астраханской области на федеральном уровне с 2018 по 2020 г.

Table 2. Number of telemedical consultations at the federal level for the period 2018—2020

Далее нами проанализирована динамика проведенных консультаций специалистами ГБУЗ АО «АМОКБ» с применением телемедицинских технологий для пациентов медицинских учреждений Астраханской области и Республики Калмыкия. Максимальный абсолютный прирост приходится на 2019 г. и составляет 2295 консультаций по сравнению с предыдущим годом. В 2020 г. отмечена абсолютная убыль (–1808), что напрямую связано с перепрофилированием ГБУЗ АО «АМОКБ» в специализированный госпиталь. Темп роста был наиболее высоким в 2018 г. и составил 1755,1%, а темп снижения в 2020 г. равен 42,7%. Что касается абсолютного значения 1% прироста, то максимальным оно было в 2019 г. и составило 8,6 консультации и минимальным в 2018 г. — 0,49. Абсолютное значение 1% убыли в 2020 г. равнялось 31,6 консультации (табл. 3).

Таблица 3. Динамический ряд проведенных консультаций специалистами ГБУЗ «АО АМОКБ»

Table 3. Time series of consultations performed by experts of the Aleksandro-Mariinskaya Regional Clinical Hospital

На региональном и федеральном уровнях в ГБУЗ АО «АМОКБ» в общей сложности в 2017 г. проведено 68 телеконсультаций; в 2018 г. — 1030 (рост в 15 раз, что связано с начальным подключением к телемедицинской информационной системе Минздрава России и созданием региональной системы); в 2019 г. — 3979 (общий рост в 3,8 раза), в том числе 1904 консультации по результатам диагностических исследований с ростом в 7,3 раза по сравнению с количеством диагностических телемедицинских консультаций в 2018 г.; в 2020 г. проведено 2318 консультаций — меньше на 42%, что связано с перепрофилированием ГБУЗ АО «АМОКБ» и потерей консультантов большей части профилей, с режимом простоя областного консультативно-диагностического центра и резким снижением количества запросов в региональную телемедицинскую систему Астраханской области во время ограничительных мероприятий.

В то же время в 2020 г. проведено 528 телемедицинских консультаций пациентов инфекционного госпиталя ГБУЗ АО «АМОКБ», из них с федеральным дистанционным консультативным центром — 286 (54,2%). Из консультаций с федеральными центрами превалирующая доля пришлась на ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) — 83% и на ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России — 14%. На региональном уровне 95% консультаций произведено с ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3 им. С.М. Кирова» по вопросам перевода пациентов на долечивание после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

Обсуждение

В Астраханской области за исследуемый период наблюдается увеличение количества телеконсультаций как на региональном уровне (в 3,8 раза), так и на федеральном (в 6 раз). Существенный рост показателей, особенно количества телеконсультаций пациентов районных больниц, связан с развитием региональной телемедицинской системы. Проведенные федеральными учреждениями консультации организованы по вопросам оказания специализированной медицинской помощи, которая не предоставляется на региональном уровне.

По мнению Д.В. Ванькова и соавт., высокоспециализированная медицинская помощь становится доступной населению крупных городов и ближайших к ним населенных пунктов, а жители отдаленных местностей испытывают трудности даже с получением специализированной медицинской помощи, причем эта проблема является общемировой. Вариант решения заключается в развитии санитарной авиации и телемедицины [6].

В Астраханской области осуществляется регулярное телемедицинское обеспечение офтальмологических «Школ пациента» по различным темам с трансляциями в районные больницы. По мнению ряда авторов, телеофтальмология (ТО) — важная область телемедицины, включающая ряд направлений, основным из которых является дистанционная диагностика, лечение и ведение пациентов с заболеваниями офтальмологического профиля. Развитие ТО обусловлено необходимостью оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи населению удаленных регионов [7].

Во время ограничительных мероприятий еженедельно проводились обучающие семинары о методах профилактики распространения новой коронавирусной инфекции, а также об особенностях лечения этой патологии. Они способствовали повышению уровня информированности медицинского персонала в Астраханском регионе. В свою очередь, по мнению М.А. Кораблевой, к перспективам развития телемедицины в целом относятся профессиональная подготовка кадров, юридическая и страховая защита врачей телемедицины, обеспечение защиты данных пациента с использованием новейших технологий, возможность проведения исследований бесконтактными способами [8].

В 2020 г. в Астраханской области снизилось количество консультаций, связанных с высокотехнологичной медицинской помощью, что объясняется перепрофилированием ведущего медицинского учреждения региона в специализированный госпиталь для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией и резким снижением общего количества консультаций во время ограничительных мероприятий.

По мнению В.А. Петлах и Е.А Окулова, одним из важнейших аспектов использования телекоммуникационных технологий является возможность непрерывного повышения квалификации врачей стационаров в субъектах РФ, что позволяет обеспечить доступ к освоению новых методов диагностики и лечения заболеваний, входящих в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, и совершенствовать организацию медицинской помощи в регионах [9]. Таким образом, использование современных средств телемедицины способствует повышению эффективности оказания высокотехнологичной медицинской помощи в регионах, повышает уровень квалификации специалистов на местах, приводит к экономии регионального бюджета [10].

Несмотря на то что исследование проводилось сплошным методом и использовались данные официальных отчетных форм, в которых учтены все случаи проведения телемедицинских консультаций, имеются некоторые ограничения. Медицинские организации различных субъектов РФ неравномерно обеспечены телекоммуникационными технологиями, и при этом возникает ограничение возможности проведения телемедицинских консультаций не только с ведущими центрами РФ, но и внутри региона. Это приводит к неравномерности использования данных технологий в различных регионах.

Заключение

Выявлены следующие региональные особенности предоставления телемедицинских консультаций:

— существенный рост показателей, особенно количества телеконсультаций пациентов районных больниц, связан с развитием региональной телемедицинской системы и расширением горизонтальных связей между филиалами, с координирующей ролью и организационно-технической поддержкой телеконсультационного процесса в регионе силами центра, а также с постоянным развитием инфокоммуникационных технологий и повышением уровня общей информатизации здравоохранения региона;

— основные результаты телемедицинских консультаций — уточнение или же изменение диагнозов заболеваний, а также коррекция тактики лечения;

— стремительное развитие телекоммуникаций, а также снижение стоимости услуг связи ведет к широкому распространению видеоконференций, направленных на проведение образовательных, научных и административных мероприятий;

— актуальными являются необходимость поддержания в рабочем состоянии и повсеместное развитие телекоммуникационных технологий, показавших свою эффективность в кризисных ситуациях, для расширения возможностей их использования, особенно для жителей отдаленных районов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Набережная И.Б., Захаров Д.А.

Сбор и обработка материала — Набережная И.Б., Захаров Д.А.

Статистический анализ данных — Набережная И.Б.

Написание текста — Набережная И.Б.

Редактирование — Захаров Д.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.