О значении сердечного тропонина в судебно-медицинской практике

Современным стандартом лабораторной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний является определение высокоспецифичных миокардиальных белков в крови - тропонина-I и тропонина-Т [1-6]. Доказана их специфичность и равнозначная диагностическая ценность [7, 8]. В настоящее время тест-системы для определения сердечных тропонинов подразделяют на обычные и высокочувствительные. С помощью высокочувствительных тропониновых тестов (hs-cTn) в настоящее время определяют малые концентрации тропонинов - от 0,001 нг/мл, что позволило вычленить норму содержания показателя в крови - 2-5 нг/л (0,002-0,005 нг/мл) [2].

Определение сердечного тропонина в крови предусмотрено приказом №346н Минздрава РФ и имеет значение при проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях скоропостижной (внезапной) смерти, при которой часто наблюдается неспецифичная скудная морфологическая картина [9-11]. К тому же, в связи с особенностями работы судебно-медицинской службы бывает необходимо выявление кардиомаркеров крови в условиях отсроченного судебно-биохимического исследования. Изложенное выше определило цель нашей работы: определить возможности и условия применения иммунохроматографического метода выявления сердечного тропонина-I в трупном биологическом материале, и на практическом экспертном материале изучить возможность выявления данного кардиомаркера в крови при ее хранении в условиях трех температурных режимов: 22-25 °С, 4 °С, –18 °С в течение 24, 72 ч, 7, 14 дней, 1 мес.

В работе были использованы тесты отечественного производства - набор ИХА-ТРОПОНИН-I-ФАКТОР (тест 1), в основе которого лежит метод иммунохроматографического качественного определения кардиального тропонина-I в цельной крови, сыворотке, плазме и тесты iSCRЕЕN-TroponinI, Китай (тест 2).

Правильность работы диагностикума определяли с помощью контрольных сывороток («Хема»).

Набор ИХА-ТРОПОНИН-I-ФАКТОР предназначен для in vitro одноэтапного быстрого качественного определения сердечного тропонина-I в цельной крови, сыворотке или плазме человека методом иммунохроматографического анализа с целью диагностики инфаркта миокарда.

Определение сердечного тропонина-I осуществляли в лабораторных условиях с обязательной предварительной пробоподготовкой биоматериала, разработанной нами для адаптации метода к исследованию трупного материала и с целью повышения точности результатов. Анализируемые образцы и используемый планшет перед проведением анализа были доведены до комнатной температуры 18-25 °С. Далее согласно разработанной нами пробоподготовке в пробирку типа «эппендорф» помещали 1 мл анализируемого образца, отобранного с помощью полуавтоматического одноканального дозатора. Проводили центрифугирование при 5000 об/мин в течение 5 мин на высокоскоростной центрифуге Minispin+. В случаях густой консистенции крови супернатанты были подвергнуты разведению физиологическим раствором в соотношении 75 мкл супернатанта + 40 мкл физиологического раствора.

Для оценки эффективности тестов 1 и 2 нами были проведены параллельные исследования 20 образцов трупной крови и 10 образцов перикардиальной жидкости. Оценка полученных данных показала, что оба теста дали идентичные результаты (табл. 1).

После адаптации иммунохроматографического метода к исследованию трупного биоматериала и оценке возможностей и условий применения метод был применен нами на практическом экспертном материале. Также нами была проведена оценка возможности выявления данного кардиомаркера в крови при ее хранении в условиях трех температурных режимов: 22-25 °С, 4 °С, –18 °С в течение 24, 72 ч, 7, 14 дней, 1 мес.

Мы отобрали 15 образцов крови от 15 умерших. Все образцы были подвергнуты пробоподготовке, разработанной нами. Супернатанты образцов были отобраны одноканальным полуавтоматическим дозатором и помещены в 3 пробирки «эппендорф». Таким образом, 1-я часть образцов хранилась при комнатной температуре 22-25 °С, 2-я часть - при 4 °С, 3-я часть супернатанта была разделена на 5 частей (согласно количеству обозначенных сроков исследования 24, 72 ч, 7, 14 дней и 1 мес) и была подвергнута замораживанию при температуре –18 °С.

Наши исследования биоматериала показали, что результаты по выявлению сердечного тропонина-I были различными при указанных условиях хранения крови (табл. 2-4).

По результатам проведенного исследования доказана возможность выявления маркера кардионекроза сердечного тропонина-I в крови в условиях хранения при температуре 4 °С до 14 дней, при температуре –18 °С до 1 мес, т.е. в условиях вынужденного отсроченного судебно-биохимического исследования.

Материалом для практического исследования послужили биожидкости и ткани от 187 трупов лиц, умерших внезапно. Из них трупы лиц мужского пола составили 142, женского - 45. Биоматериал изымался в сроки до 24 ч после смерти, согласно приказу №346н, и исследовался с учетом требований приказов Минздрава РФ о внутрилабораторном контроле качества. Исследуемый материал был разделен на группы, согласно окончательному судебно-медицинскому диагнозу: 53 случая смерти в результате острых форм ишемической болезни сердца на фоне гипертонии и без таковой; 52 случая смерти от вторичной кардиомиопатии; 38 случаев смерти от отравления опиатами и алкоголем, 28 трупов лиц со смертельными механическими повреждениями и 16 случаев смерти в результате иной причины.

Результаты определения сердечного тропонина-I в крови и перикардиальной жидкости умерших вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) + гипертонической болезни (ГБ) и умерших вследствие алкогольной кардиомиопатии (АКМП) представлены в табл. 5.

Анализ результатов по определению сердечного тропонина-I в крови из разных регионарных сосудов при смерти от различных причин показал, что во всех исследуемых группах был обнаружен маркер миокардиального некроза, что подтверждает ранее опубликованные данные о наличии показателя при различных патологиях. Этот факт, с одной стороны, указывает на специфичность сердечного тропонина-I как маркера повреждения миокарда, с другой - доказывает наличие нарушения структуры миокарда вне зависимости от причины смерти, что также согласовывается с данными в литературе.

Нами установлено, что в группе лиц, умерших вследствие ИБС+ГБ, в крови из полости правого желудочка сердца сердечный тропонин-I был выявлен в 100% случаях, в крови из полости левого желудочка сердца - в 95,2% случаев, в перикардиальной жидкости - в 93,3% случаев, в то время как в крови из бедренной вены - всего в 26,7% случаев; в группе лиц, умерших от АКМП, в крови из полости правого желудочка сердца сердечный тропонин-I был выявлен в 92,3% случаев, в крови из полости левого желудочка сердца в - 96,1% случаев, в перикардиальной жидкости - в 90,4% случаев, в крови из бедренной вены - всего в 63,2% случаев. Этот факт показывает, насколько важно исследовать сердечный тропонин-I не только в крови из бедренной вены, но и в крови из полостей сердца и перикардиальной жидкости для более точной диагностики смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время мы считаем, что для проведения дифференциальной диагностики причин внезапной смерти целесообразно исследовать 4 показателя: содержание глюкозы, миоглобина, сердечного тропонина-I в крови из бедренной вены, полостей правого и левого желудочков сердца, перикардиальной жидкости, а также активность лактатдегидрогеназы в 7 фрагментах миокарда левого желудочка [1].

1. Доказана эффективность применения набора ИХА-ТРОПОНИН-I-ФАКТОР для целей судебно-медицинской практики при условии соблюдения пробоподготовки образцов.

2. Для целей судебно-медицинской практики имеют значение «обычные» качественные тесты на тропонин-I, выявляющие концентрации показателя свыше 0,5 нг/мл.

3. Доказана возможность выявления маркера кардионекроза сердечного тропонина-I в крови при ее хранении при температуре 4 °С до 14 дней, при температуре –18 °С до 1 мес, т.е. в условиях вынужденного отсроченного судебно-биохимического исследования.

4. Определение кардиального тропонина в крови из бедренной вены, полостей правого и левого желудочков, перикардиальной жидкости имеет важное значение при внезапной смерти.

5. При диагностике причин внезапной сердечной смерти необходимо комплексное исследование содержания глюкозы, миоглобина, активности лактатдегидрогеназы.