Атопический дерматит и пищевая аллергия

Атопический дерматит (АД) и пищевая аллергия (ПА) являются двумя независимыми, но ассоциированными заболеваниями, связанными с генетическими особенностями барьерных тканей [1]. Оба заболевания могут разрешаться с возрастом по мере уплотнения слизистой оболочки ЖКТ и эпидермиса кожи, а могут прогрессировать до более тяжелых форм (атопический марш) [2]. Состав микрофлоры ЖКТ принимает непосредственное участие в патогенезе обоих заболеваний [3, 4].

ПА страдают примерно 5—10% детей во всем мире, причем наибольшая распространенность наблюдается у младенцев и детей дошкольного возраста [5], когда слизистые оболочки ротовой полости и ЖКТ тоньше, чем у взрослых [1].

Попадание чужеродных белков из пищи (в первую очередь через слизистую оболочку полости рта) провоцирует распознавание и формирование антител E-класса (IgE). До 90% случаев аллергии у детей младшего возраста связано с распознаванием белков коровьего молока, яиц и арахиса, реже — пшеницы, сои, рыбы и рыбопродуктов. За некоторыми исключениями, распространенность аллергии на обычные пищевые продукты за последнее десятилетие существенно не изменилась [6], что показывает роль генетических факторов в патогенезе ПА.

Многие виды ПА, начавшиеся в раннем детстве, проходят в более позднем возрасте, хотя пищевая аллергия может сохраняться и у взрослых [7, 8].

При постановке диагноза ПА не возникает сложностей в том случае, если аллергические реакции появляются сразу после употребления продукта, вызвавшего данную реакцию. Но если аллергия возникает через определенное время (например, через несколько часов или дней) или на вещество, которое ранее не вызывало никакой нежелательной реакции, то диагноз вызывает затруднения [8, 9]. Аллергены, содержащиеся в некоторых фруктах и овощах, могут вызывать перекрестные реакции с похожими аллергенами. Для пищевой аллергии характерны следующие признаки: повышение содержания IgE в крови, положительные кожные пробы с пищевыми аллергенами. Другие признаки можно отнести к дисфункции эпидермиса [10]. С учетом патогенеза развития ПА выделяют следующие клинические варианты: неспецифические реакции, IgE-зависимые реакции, клеточные реакции, смешанные реакции.

Развитие АД чаще всего начинается до появления ПА [1] и свидетельствует о незрелости эпидермиса и генетических особенностях. Так, известно, что одним из факторов риска АД, но не ПА, являются мутации в гене филаггрина. Распространенность мутаций, приводящих к потере функции филаггрина, среди пациентов с АД варьирует в зависимости от этнической принадлежности и географического региона, но в целом составляет около 15—30% по сравнению с 5—10% в общей популяции [11].

Одним из факторов риска развития ПА является наличие АД, в том числе и в семейном анамнезе, как свидетельство снижения барьерных функций кожи и ЖКТ [12, 13].

Пищевая аллергия и диета

Основной мерой как профилактики, так и лечения заболеваний, обусловленных ПА, является использование диет. Для пациентов, страдающих ПА, предлагают применять следующие виды диеты: эмпирические и целевые (например, для детей, беременных или кормящих женщин). Элиминация пищевых продуктов, вызывающих у больного сенсибилизацию и аллергические реакции, обеспечивает профилактический и/или лечебный эффекты [14—16]. Оценивая аллергические реакции, возникшие на прием фруктов и овощей, необходимо учитывать сорт, время сбора урожая, климат и т.д. [8].

Ранее были опубликованы рекомендации по элиминационной диете и исключении из рациона продуктов, которые чаще вызывают ПА. Тщательно спланированная диета без аллергенов может обеспечить организм достаточным количеством питательных веществ для поддержания здоровой и активной жизни. Кроме того, нет никаких доказательств того, что строгое избегание определенных продуктов (по сравнению с менее строгим) влияет на скорость естественной ремиссии при аллергии на конкретный продукт [15]. Исключение продуктов с высоким потенциалом аллергических реакций не всегда дает терапевтический эффект [15]. Составляя диету для пациентов с ПА, желательно указывать высокоаллергенные и рекомендуемые продукты с учетом индивидуальной непереносимости [16].

Разработаны индивидуальные разрешительно-элиминационные диеты, которые приводят к улучшению примерно у 25% пациентов с АД даже без применения медикаментов как местного, так и системного действия [15—17]. Следует отметить, что у детей, которые придерживаются элиминационной диеты продолжительное время, наблюдаются особенности пищевого поведения (например, предпочтение продуктов с горьким вкусом). Формирование негативной реакции у ребенка при введении новых продуктов может приводить к нарушению качества жизни, физического развития и психического состояния [10, 18, 19].

Аллергический контактный дерматит

Диагностика аллергического контактного дерматита (АКД) включает сбор жалоб, анамнеза, использование верифицированных опросников и тестов. При несвоевременной постановке диагноза пациенты принимают неоправданно длительно седативные, антигистаминные и гормональные препараты, что может привести к ятрогенным осложнениям. В одном из исследований [20] отмечен частый контакт женщин с металлическими изделиями в быту, использование бижутерии, стиральных порошков и косметических средств. В ретроспективном исследовании (1726 пациентов с хроническими аллергическими заболеваниями кожи) оценена распространенность сенсибилизации к никелю, а также возможное влияние пищевого никеля на провоцирование и сохранение симптомов. После исключения IgE-опосредованного и других дифференциально значимых механизмов пациентам проводили патч-тест. Авторы сделали вывод, что чувствительность к никелю и его содержание в пище, по-видимому, являются основными факторами, провоцирующими и поддерживающими симптомы у значительной части (~11%) пациентов с хроническими аллергическими дерматозами [21].

Исключение продуктов из рациона может привести к незначительному улучшению состояния при экземе, уменьшению зуда и бессонницы у пациентов с АД легкой и средней степени тяжести. Это должно быть сопоставлено с потенциальными рисками, связанными с бессистемным исключением продуктов из рациона, включая развитие пищевой аллергии, опосредованной IgE, и отказом от более эффективных методов лечения АД. Назначение диеты ребенку показано только при наличии ПА и должно быть обосновано [22].

Атопический дерматит и микробиота

Микробиота позволяет организму человека приспосабливаться к внутренней и окружающей среде. Нормальный микробный состав выполняет разнообразные функции [23—25], в том числе участвует в формировании местного, системного иммунитета и пищевой толерантности.

Изменение (а иногда и обеднение) состава кишечной микробиоты может обострять бронхиальную астму и АД. Известно и о связи нарушения микробиоты и развития депрессии, хронических воспалительных заболеваний [26, 27]. Различные заболевания ЖКТ могут сопровождаться поражением кожи [28]. Нарушение как качественного, так и количественного состава микробиоты оказывает значительное влияние на состояние кожи [29]. У пациентов с АД изменяется состав микробиоты кишечника с уменьшением Lactobacillus, Bifidobacterium [30] и увеличением колонизации E. coli, Clostridium difficile и Staphylococcus aureus [31, 32]. В своем исследовании Л.А. Порошина и соавт. [32] показали, что у 84,0% пациентов с АД снижено количество бифидо- и лактобактерий и повышено содержание кишечной палочки. S. Watanabe и соавт. [33] показали значительное снижение содержания бифидобактерий у больных с АД по сравнению со здоровыми людьми, а также у пациентов с тяжелыми кожными симптомами.

Короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК), образующиеся в результате ферментации пищевых волокон компонентами микробиома кишечника, защищают от развития воспалительных заболеваний, аллергии, колита, а применение пробиотиков с лактобациллами и энтерококками у пациентов с АД может увеличивать продукцию КЖК [33].

Отдельное плацебо-контролируемое исследование показало, что прием бактерии Lactobacillus paracasei NCC2461 в течение 2 мес у добровольцев положительно влияет на барьерную функцию кожи: снизились чувствительность кожи и трансэпидермальная потеря воды, что объясняется повышением уровня циркулирующего трансформирующего фактора роста бета-цитокина (TGF-β) [34]. Влияние микрофлоры на клиническую картину АД разнообразно: патогенные микроорганизмы, которые продуцируют триптофан (предшественник серотонина) стимулируют кожный зуд, а бифидо- и лактобактерии за счет γ-аминомаслянной кислоты купируют кожный зуд [34—36].

Терапия атопического дерматита

Первой линией защиты кожи при АД являются увлажняющие средства без ароматизаторов, белковых добавок, экстрактов растений, что повышает уровень натурального увлажняющего фактора, снабжает дополнительными липидами и не провоцирует аллергическую реакцию на компоненты средства. Такие средства можно применять несколько раз в день. Согласно клиническим рекомендациям для лечения АД используются топические кортикостероиды (ТКС) или топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) [37]. Одним из ТКС на российском рынке является серия Комфодерм, в состав которой входят микронизированный метилпреднизолона ацепонат и липиды кожи — церамиды. Препарат разрешен для применения у детей с 4-месячного возраста.

Терапия нарушенной микрофлоры включает в себя 2 этапа:

— этап 1 — подавление избыточного роста патогенных микроорганизмов (применение неабсорбируемых антибиотиков),

— этап 2 — восстановление нормальной микрофлоры (использование пре- и пробиотиков) [38].

Коррекция нарушений микробиоты с помощью пробиотиков у детей уменьшает риск «ранних» атопических заболеваний — астмы и АД [39—42]. По данным Colquitt и соавт. [43], только смешанные штаммы пробиотиков и продолжительность лечения дольше 6 мес оказывают значительное влияние на снижение частоты развития АД. По некоторым данным, пробиотики могут давать терапевтический эффект при включении в диету беременных женщин. Данные Colquitt и соавт. довольно противоречивы, но они показывают, что у младенцев пробиотики могут снижать риск развития аллергии при их приеме во время беременности матери, особенно у детей с высоким риском развития аллергии [43].

Взаимодействие нарушенной микробиоты кишечника и развития атопических состояний имеет прямую корреляцию с повышенной кишечной проницаемостью, нарушением муцинового пристеночного слоя, изменением соотношений КЖК, что приводит к изменению иммунного ответа с участием Т-хелперных клеток 2-го типа, а синтезируемые ими интерлейкины 4, 5, 9 и 13 играют решающую роль в развитии аллергических реакций [44—47].

Формирование микробиоты кишечника — это динамический процесс, который завершается на этапе окончательного прекращения грудного вскармливания и перехода на твердую пищу в возрасте около 2—3 лет. В это время микробиота организма приобретает состав, который она будет сохранять в физиологических условиях до зрелого возраста.

Клинические наблюдения

Приведем примеры собственных клинических наблюдений совместного ведения пациента гастроэнтерологом и дерматологом.

Пациент Р., 22 года, обратился к гастроэнтерологу с жалобой на частый кашицеобразный стул, схваткообразные боли по всему животу, возникающие преимущественно сразу после приема пищи и на фоне стрессов. При осмотре обращали на себя внимание выраженная сухость кожных покровов, высыпания, следы расчесов на коже кистей, стоп. Высыпания на теле периодически устранялись применением эмолентов (рис. 1, а—г).

Рис. 1. Пациент Р., 22 года, диагноз: «Атопический дерматит». Последовательное применение крема Комфодерм К и крема такропик 0,1%: а–г – до приема эмолентов; д–з – после приема эмолентов.

При обследовании (эзофагогастродурденоскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости) органической патологии не выявлено. Фекальный кальпротектин (маркер воспаления в кишечнике) 30 мкг/г, соответствует нормальным значениям. Назначено лечение: антибиотик широкого спектра действия из группы рифампицина на 7 дней, затем пробиотик на 6 нед. Пациент консультирован дерматологом, выставлен диагноз: «Атопический дерматит». Назначено местное лечение: на фоне использования эмолентов: крем Комфодерм К ежедневно в течение 20 дней, затем крем (0,1%) такропик 2 раза в день в течение 1 мес. По окончании курса терапии пациент отметил значительное улучшение состояния в виде нормализации стула, снижения воспаления и устранения сухости и шелушения кожи. На коже кистей и стоп в прежних местах локализации высыпания и следы расчесов отсутствовали (см. рис. 1, д— з).

Пациент А., 7 мес, находился на грудном вскармливании. Диета матерью не соблюдалась (употребление кофе, суши, экзотических фруктов). В возрасте 3,5 мес появились высыпания на щеках, лбу, шее. С 4 мес переведен на искусственное вскармливание, на фоне которого появились высыпания в области коленей. По рекомендации педиатра рекомендовано применение эмолентов, увлажнение воздуха. В связи с отсутствием эффекта, нарастающим беспокойством ребенка и увеличением очагов, мать ребенка обратилась к гастроэнтерологу и дерматологу (рис. 2, а—г). В результате обследования выставлен диагноз: «Атопический дерматит». Проведена коррекция питания с назначением пробиотика нормобакт L в течение 1 мес, гипоаллергенной смеси, а также крема Комфодерм К ежедневно 7 дней, затем 2 раза в неделю в течение 1 мес. На фоне терапии констатировано значительное улучшение в виде уменьшения площади поражения, выраженности элементов, сухости кожи (см. рис. 2, д—з).

Рис. 2. Пациент А., 7 мес, диагноз: «Атопический дерматит». Применение крема Комфодерм К на фоне приема эмолентов, коррекции питания пробиотиком нормобакт L и гипоаллергенной смесью: а–г – до приема; д–з – после приема.

Таким образом, совместная курация пациентов гастроэнтерологом и дерматологом позволила достичь клинического улучшения путем купирования диспепсических расстройств и локальных кожных проявлений атопического дерматита.

Заключение

Кожные покровы, как и органы ЖКТ, выполняют барьерную функцию и регуляцию гомеостаза. У 50% пациентов с хроническими дерматозами при дообследовании выявляется патология желудка, у 30% — воспалительные изменения в тонкой кишке [47, 48].

Поддержание в группе риска целостности кожи и слизистой оболочки ЖКТ с раннего возраста; использование пре- и пробиотиков, проведение адекватной элиминационной диеты, тщательный и аккуратный уход за кожей могут предупредить/замедлить дебют заболевания и облегчить его течение.

В связи с этим пациенты с АД должны находиться под наблюдением как дерматолога, так и гастроэнтеролога, и получать комплексную терапию: антибиотики, пробиотики и ТКС.

Препарат Комфодерм К (АО «Акрихин») зарегистрирован на российском фармацевтическом рынке, производство данного препарата соответствует стандартам GMP. На основании опыта применения крема Комфодерм К больным с АД отмечены высокая терапевтическая активность и низкий риск развития побочных явлений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Матушевская Е.В., Комиссаренко И.А

Сбор и обработка клинического материала — Шперлинг Н.В., Владимирова Е.В., Левченко С.В.

Написание текста — все соавторы

Редактирование — все соавторы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study —Matushevskaya E.V., Komissarenko I.A.

Collecting and interpreting the data —Shperling N.V., Levchenko S.V., Vladimirova E.V.

Drafting the manuscript: all co-authors

Revising the manuscript: all co-authors